甲状腺功能减退症患病率透析患者在巴勒斯坦之间：一个横断面研究

抽象

介绍。肾脏会影响甲状腺在其功能引起各种紊乱每当肾脏受损，甚至在其作业的小瑕疵，这使得透析患者更容易出现甲状腺疾病与死亡率和发病率随后增加。这项研究旨在评估透析患者及其相关因素甲状腺疾病（低血糖和甲亢）的患病率。方法。本横断面研究是在安纳贾赫国立大学医院的透析单元进行。20.9dialysis patients (60% were male, 57.6 ± 14.5 years, mean age) meeting our inclusion criteria were tested for thyrotropin (TSH) and free thyroxine (FT4) in addition to routine laboratory tests.发现。The prevalence of hypothyroidism was assessed as 16.3% (95% CI = 11.29% to 21.3%), overt hypothyroidism was 9.1%, and subclinical hypothyroidism was 7.2%. Subclinical hyperthyroidism prevalence was 1%, and no overt hyperthyroidism cases were reported. We observed no significant association between thyroid state and age, gender, duration of dialysis, or weight.讨论。甲状腺功能减退症(亚临床型和显性型)在透析患者中较为常见，即使在甲状腺功能正常的透析患者中，其症状也是普通的主诉，因此有必要对甲状腺激素补充剂的疗效进行筛选和更多的研究。

1.简介

甲状腺疾病和肾脏疾病之间的重叠已经成为近几十年来的主要问题。甲状腺激素所必需的肾胚胎发育和成长。在另一边，肾脏有甲状腺激素的代谢，降解和清除[实质性的作用1，2]。

它已经注意到，甲状腺疾病的高患病率存在​​肾脏疾病的患者中，尤其是那些在透析治疗。这种关联的确切原因还不是很清楚，和一些假说提出，甲状腺紊乱的疾病非甲状腺的结果，其中甲状腺激素障碍存在无主腺功能障碍。此外，高碘存储的存在由于在肾碘消耗及随后的碘保留的减少，反过来，原因低血糖和甲状腺功能亢进症由预激Chaikoff效果和时Jod-巴塞多的现象，分别[2，3]。此外，肾脏疾病引起的甲状腺激素水平下降，由于其代谢和分解代谢[变更4，五，值得注意的是，由于营养不良、代谢性酸中毒或某些药物可损害周围甲状腺素(T4)向T3的转化，因此肾脏功能障碍患者的T3水平较低[2，6]。采用了较少的解释是透析，甲状腺结合蛋白和矿物质的损失，如硒[3，7]，和下丘脑 - 垂体 - 甲状腺轴改变。在一些研究中所发现TSH水平透析患者具有低T4不明显增加，观察到后者，从而这表明受损的轴[3，8]。然而，大多数的研究中观察到的对比度，确认TSH是用于检测甲状腺功能减退的可靠方法[五-7，9，10]。

无论病因如何，人们一致认为终末期肾病(ESRD)患者比健康人有更高的风险面对甲状腺疾病，其中甲状腺功能减退是最显著的，但确切的患病率在不同的地理区域有所不同。根据美国和亚洲的研究，甲状腺功能减退的患病率在13-25%之间[2]。然而，甲状腺功能减退症的大多数情况下被错过由于其症状的ESRD，营养不良，和尿毒症症状，如皮肤干燥，便秘，不耐低温，和疲劳[重叠五，11，12]。

所有这些评估甲状腺疾病患病率的努力是因为甲状腺疾病，包括甲状腺机能减退和甲状腺机能亢进，可以导致ESRD患者更高的死亡率和发病率。大约45%的透析死亡是由于心血管疾病，而甲状腺功能减退被认为是这一人群中可能的心血管危险因素。甲状腺功能减退引起内皮功能障碍、血脂异常、收缩压和舒张压损害，加速动脉粥样硬化，是心血管事件的主要机制[1，13]。此外，甲状腺功能减退会增加透析患者的所有死亡原因[14]。在540名血液透析患者的前瞻性研究随访2年，高TSH水平与死亡的各种原因导致的风险高两倍相比，甲状腺功能正常透析患者相关[10]。链接到甲状腺疾病等并发症包括甲状腺外的癌症的风险较高[3，15]和肾移植更少资格[10，15]。另外，在透析甲状腺功能减退症与生活质量下降相关联，特别是在健康相关的结构域相比，正常甲状腺功能透析患者[按他们抱怨更疲劳，身体机能的较低的水平，更疼痛的16]。因此，我们可以告诉大家，甲状腺疾病是可以面对透析患者病情严重，但问题仍然存在甲状腺替代疗法是否能改善死亡率和发病率，以及什么是铜关治疗，因为一些作者提出5之间的TSH和20. IU/ml is considered normal and therapy may be harmful [4]。

我们的研究旨在探讨甲减患者在巴勒斯坦，那里没有这样的患病率不断探索盛行下透析，以及发现可能与在这一人群中甲状腺紊乱相关的参数。这项研究的结果有望帮助从业下估算透析患者甲状腺功能减退症的负担，并采取早期的预防措施，以及它是否是巨大的，足以植入定期筛查项目的早期诊断和治疗这种疾病的。

2.材料和方法

2.1。研究设计和参与者

这项横断面研究是在安纳迦国立大学医院(NNUH)的透析病房进行的;巴勒斯坦的主要转诊和教学医院。透析病房是西岸最大的病房之一，每月可接待332名透析病人。这项研究历时两个月，从2019年9月19日至11月19日。在研究期间，有332名患者在NNUH接受维持性透析。排除标准包括已知的甲状腺疾病患者、甲状腺激素、甲状腺切开术,和甲状腺疾病家族史,病人服用药物会影响甲状腺(胺碘酮,糖皮质激素> 50毫克、苯妥英或锂),年龄18岁以下,病人最近进行了对比成像。考虑到巴勒斯坦血液透析患者总数为2071人，95%置信区间，预期患病率为20%，样本量计算为220人。我们采访并邀请了239名患者。在排除30名患者后，本研究共纳入209名接受维持性透析的患者(199名接受血液透析，10名接受动态腹膜透析)(图)1）。血液透析患者在透析古典（未血液滤过或血液透析）中透析，采用高通量筛选。与会的多数获得3.5小时的平均值，血液透析，每周三次。

收集所有参与者的人口统计学数据(年龄、性别和体重)、临床病史(糖尿病和心血管疾病等共病、吸烟史和药物治疗)和透析相关数据(透析时间、频率和透析类型)。

这项研究事先获得了安-纳迦国立大学(ANU)机构审查委员会(IRB)的批准。在解释了研究的性质和目的后，自愿邀请患者参与研究。所有的参与者都提供了书面的知情同意，并且确保了他们的隐私和机密性。

2.2。测量

所有患者在禁食状态、周中治疗前和早上给肝素治疗前通过动静脉瘘(或有动静脉瘘的患者的静脉导管)采集血样。甲状腺激素检测在NNUH实验室用免疫分析分析仪;Cobas®e601分析仪(美国生产)。TSH和FT4的参考区间为0.27-4.2μIU/mL and 12–22 pmol/L, respectively. TSH testing was done for all patients, and FT4 was done to those who had high or low TSH to categorize whether subclinical or overt type.

根据美国甲状腺协会指南2012和欧洲甲状腺协会的指导方针显性和亚临床甲减的定义是通过ATA / AACE存档于17，18]。甲状腺功能减退症被定义为TSH水平> 4.2 μ如果FT4低(<12 pmol/L)和TSH高，则为明显甲状腺功能减退;如果TSH高和FT4正常，则为亚临床甲状腺功能减退。明显甲状腺功能亢进定义为TSH低于0.22μIU / mL和FT4高于22 μIU /毫升，和亚临床甲状腺功能亢进症是低的TSH和正常FT4。

在巴勒斯坦，每个透析患者每月都要进行常规生化检查，包括尿素氮;血清白蛋白、钠、钾、碳酸氢盐、肌酐、甲状旁腺激素、钙、磷酸盐、铁蛋白和血红蛋白的水平。因此，在做甲状腺功能检查的当月，上述变量的数据是可得的。

2.3。统计分析

从研究产生的数据进行编码并进入Microsoft Excel和分析使用IBM SPSS统计软件（版本21.00）。Data were expressed as mean ± standard deviation (SD), median and interquartile range (IQR), and percentiles. The significance between variables was tested for the numerical variables using the independentŤ- 测试或曼 - 惠特尼ü试验和使用卡方根据常态试验分类变量，根据。如果小于0.05，则值为被认为是显著的。

3.结果

表1总结了参与者的人口统计学和临床特征。透析患者的平均年龄为57.6±14.5岁，其中男性占64%。开始透析后的中位(IQR)时间为36(54)个月。在研究样本中，糖尿病肾病和高血压肾病是肾衰竭最常见的原因，分别为34.5%和17.2%，两者均有7.7%。其他原因为肾小球肾炎10%，止痛性肾病5%，多囊肾病2%，梗阻性尿病3%，另有13.9%不明原因。大多数患者都在服用钙和维生素D药物。

在209例纳入本研究的患者中，我们发现有34例(16.3% (95% CI = 11.29%-21.3%))甲状腺功能减退。TSH水平的中位(IQR)为2.13(2.25)。其中，55.9% (ñ = 19) were found to have overt hypothyroidism; which constitutes 9.1% of the total sample, and 7.2% were subclinical hypothyroidism (Figure2）。仅2例有亚临床甲亢（1％），并且什么都没有明显的甲亢。

我们与甲状腺功能减退症患者甲状腺功能正常之间进行比较基线特征（表1）中，用公开和SCH的病人甲状腺功能正常（表2）。相较于甲状腺功能正常时，在年龄，性别，透析，重量或合并症（高血压，糖尿病）的持续时间没有显著差异。至于实验室变量，肌酐显著甲减和甲状腺功能减退明显降低患者相比，甲状腺功能正常的患者（ ）和（ ）分别的，我们也检测SCH之间的差异显著和碳酸氢盐水平甲状腺功能正常（ ）。

甲状腺功能减退症状不仅在甲状腺功能减退患者中常见，在甲状腺功能正常患者中也很常见，其分布几乎相似。例如，33.9%的甲状腺正常患者和38.2%的甲状腺功能减退患者感到疲劳(表)3）。

4。讨论

肾脏有甲状腺激素的代谢中起重要作用，而且对病人维持透析比健康人具有甲状腺异常风险较高，但确切的流行病学研究和不同国家之间。In this study, the prevalence of hypothyroidism was 16.3% (95% CI = 11.29%–21.3%), in which 9.6% were overt hypothyroidism and 6.7% were subclinical hypothyroidism. The prevalence of hypothyroidism reported in this study is higher compared to the prevalence of hypothyroidism (as high TSH) among general population in Palestine, which was reported by Amro et al. as 5.3% [19]。我们的结果与那些在全球其他地区。例如，Kutlay等。在他们的研究报告，在土耳其，甲状腺功能减退症（高TSH）和SCH的患病率分别为23.1％和19.7％，[五]。他们有甲状腺功能减退的发病率相似率，但亚临床甲减的速度比我们的研究要高得多。在巴西，达科斯塔等。既甲状腺机能减退和SCH，其中它们的甲状腺功能减退的频率为27.12％和SCH为21.82％[的显示出更高的患病率3]。在另一方面，我们不得不相比，无论上述研究甲状腺功能减退的发病率较高，考虑到甲减是甲状腺功能减退症和SCH患病率之间的差额。同样，在桑塔等人的研究[20.]，在137名TSH和FT4测试的血液透析患者，SCH患病率为24.8％，也高于我们的研究结果更高。虽然前面提到的研究是横断面研究，就像我们的研究，从前瞻性研究的结果喜欢Jusufovic等人的研究都不是很不同的，在他们的甲状腺功能减退的发病率为5％，SCH率为17.5％[7]。

相比于上述那些我们研究的实力，我们的样本量较大。不过，都一致认为，透析患者有甲状腺功能减退的发病率很高，甚至在基于基线TSH 8840名血液透析患者更大规模的研究证实，他们发现，他们中的22％有甲状腺功能减退症，但他们没有测试FT4，所以他们还没有收到有关公开和亚临床甲减的结果[13]。因此，人们可以得出结论，甲状腺功能减退症的定义为高TSH的患病率是在不同的人群相似，但在其类别（SCH和甲状腺功能减退）的方面变化，并且这是在我们的人口中，我们具有最低数目的亚临床甲状腺功能减退症的观察相比很多研究表明甲状腺功能减退的最高数量。这种差异有一个非常重要的推论，如用于治疗甲状腺功能减退症的最新建议是针对治疗SCH [21]，而在其他人口这导致临床医生不要对透析患者大多数是SCH任何干预，但这不是我们的群体，其中大部分确实是甲状腺功能减退，这凸显筛查的重要性和介入程序的情况下这部分人群。

An important point to consider in this regard is that studies had different definitions for hypothyroidism, and this arises from the arguments about the accepted TSH level in dialysis, as some authors propose that levels between 5 and 20 IU/ml are considered normal in dialysis patients and so no treatment is required, though in studies that assessed mortality found that TSH even in high normal range (3–5 μIU / ml）与死亡率的风险较高相关联13]。因此，本研究中我们认为TSH高于4.2μIU /毫升为异常。然而，Kutlay等。考虑TSH> 5.5的电平 μIU / ml，在他们的甲状腺功能减退的定义，和Jusufovic等人的”定义涉及TSH水平高于10 μ国际单位/毫升。因此，这可能是在甲状腺机能减退的文献除了地理差异患病率注意到的变化的原因。

甲亢是在这个人口较少有关，因为大多数的研究相比健康对照组，显示没有显著差异6，7，22]。在我们的研究中，甲状腺功能亢进症的患病率为1％，类似的结果通过Kutlay等。[五]，而Jusufovic等。[7在他们的研究中，报告甲亢的患病率更高(2.5%)，但与对照组相比仍不显著。

比较腹膜透析和血液透析患者的甲状腺疾病患病率没有差异。但是，由于腹膜透析患者的样本较少，我们无法对其进行比较。既往研究证实血液透析与腹膜透析中TSH水平无显著差异，血液透析患者与腹膜透析患者的特征无显著差异[11，22]。换句话说，我们的结果被认为是对透析患者一般不管透析的类型。

可能与甲状腺疾病有关在病人的特点的争议仍然存在。一些研究表明，甲状腺异常是女性[高12]，而另一些，如在本研究中，都无关紧要[3，11，20.]。虽然我们有更多的男性（我们的样本的60％），他们只占明显的甲减患者的47％。甲状腺功能减退症的发病率较高与透析持续时间较长的注意[12]，并没有显著差异，在我们的许多其他研究发现[3，五，7]。我们还根据年龄，合并症和重量比较甲状腺功能状态时，没有表现出任何显著差异。至于实验室测试中，我们发现血清肌酐水平显著关系，其中甲减与更低层级的关联。其他研究发现，低肌酐水平与死亡的透析患者的风险较高有关[23]，这可能是为什么甲减会增加死亡率和发病率的原因之一，但更多的研究需要进行调查这一理论。桑塔等。报道，白蛋白显著在SCH降低[20.]，但在我们的研究中，我们没有发现任何显著的关联。

比较SCH对甲状腺功能正常的患者，这是降低（酸中毒状态）SCH虽然可以归因于甲状腺派代谢性酸中毒的效果，只有当碳酸氢盐显著不同，如果差异显着性与甲状腺功能减退，这将是一个可以接受的解释，或许进一步研究可以说明这个链接。

甲状腺功能减退的症状观察到两个甲减和甲状腺功能正常的患者中常见，因为我们观察到，常见的症状如疲劳，不耐寒冷，和抑郁症通常由透析患者即使在甲状腺功能正常的人的报道。这使得依靠症状很难表明甲状腺功能减退症的存在，而这又是必要许多作者提出了一个筛选程序。

本研究的限制是，它是一个横断面研究;因此，因果关系不能评估。此外，我们没有估计低FT4和FT3的流行，因为它是，FT3特别低，死亡率和预后不良有关[14]。因为我们的重点是甲状腺功能减退症和甲状腺功能亢进，FT3不包括在定义，TSH是甲状腺功能的最可靠的指标[9]。此外，在我们的研究中未检测抗甲状腺抗体，这可能有助于发现病因是原发性甲状腺异常还是肾损害。此外，我们不能保证患者在透析前的甲状腺状态，因为我们只依赖患者对自身状态的了解。最后，我们没有对健康对照组进行比较来研究他们之间的差异，但我们将其与我们的人群和不同人群的其他研究进行了比较。

五，结论

透析患者有甲状腺功能减退的发病率较高，既SCH和甲减。甲状腺功能减退的症状，即使在甲状腺功能正常是透析患者常见。这使得甲状腺功能减退症的诊断困难，可以很容易地错过了在ESRD人群，因为终末期肾病的症状和甲状腺功能减退症之间的重叠。

早期诊断和病人的条件，延长生存期甲减防止恶化的妥善管理。考虑到高患病率，医生要注意这种情况，并定期筛查在透析人群甲状腺功能障碍等。进一步的研究，以评估建议甲状腺激素补充其在降低死亡率和发病率的长期影响的效果。

数据可用性

用来支持这项研究的结果的数据是可用的，请相应的作者。

利益冲突

作者宣称，他们没有感兴趣的金融或非金融的冲突。

致谢

作者非常感谢所有的工作人员NNUH透析单位：护士，住院医师，和专业，以及医院的实验室工作人员。作者还感谢在研究中的所有参与者。

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