严格量控的慢性血液透析患者心血管疾病的比较

摘要

背景．本研究的目的是确定严格的容量控制和非斗位情况对慢性血液透析患者心血管疾病的影响。方法．本研究是一项观察性横断面研究，包括62例血压正常的慢性血液透析患者，未使用抗高血压药物。对所有受试者进行一系列测量，包括动态血压监测、超声心动图左心室质量指数、超声颈总动脉内膜-中膜厚度、生物阻抗分析体液。结果．根据患者的动态血压监测结果，将患者分为舀血组和不舀血组。两组间平均48小时收缩压、舒张压和平均动脉压以及夜间收缩压、舒张压和平均动脉压有显著差异(p<0.05)。透析前后，非饮用组的细胞外液/细胞内液和细胞外液/干体重比显著升高。非斗位组左室质量指数和室间隔厚度显著升高(p<0.05)。非斗位组左室射血分数显著降低，颈总动脉内膜-中膜厚度显著升高，差异均有统计学意义(p<0.05)。采用双预测logistic模型对数据进行拟合，预测舀水者和不舀水者的可比性。结论．根据logistic回归分析，白天舒张压的比值比表明，不舀血者患高血压的可能性是白天舀血者的0.45倍。但在夜间，不喝水的人患高血压的几率是喝水的人的2.55倍。本研究的一个重要发现是，在无高血压的透析患者中，非倾斜模式与心肌肥厚和左室下射血分数有关。研究结果还表明，如果患者夜间血压不达标，仅通过严格的量控来达到正常血压并不足以降低心血管疾病发病率和死亡率。

1.介绍

大多数因终末期肾病(ESRD)而接受血液透析(HD)治疗的患者通常会发展为高血压(HT)，主要表现为收缩期[1]．当HD不能完全清除在透析期间摄取的多余液体时，通常会导致持续性HT [2- - - - - -4]．

动态血压监测(ABPM)是一种自动化技术，可以在24小时至48小时内定期测量血压，不干扰患者的正常日常活动。ABPM在没有“报警反应”的情况下获得的多个值产生了极好的测量结果[5]．HD患者在每次治疗期间的血压值变化很大，透析间血压水平波动，这表明应更频繁地测量透析间血压，以获得可靠的血压剖面。透析间ABPM是评估这些患者血压的最佳方法[6]．血压与左室质量指数(LVMI)的相关性最好的是ABPM。收缩压负荷是LVMI和室间隔肥厚最特异、最独立的决定因素，而左室后壁厚度的最佳标志是夜间活动的收缩压[7]．大多数人夜间血压下降10%或更多(低血压者)，而那些没有下降的人(不低血压者)与心血管疾病相关的死亡和发病率风险增加[8]．

通过生物阻抗分析(BIA)评估机体成分，可提供有关HD患者体液过载的简单、无创、安全、快速、廉价和详细的信息。该技术基于电流在人体内的传输，由两部分组成:由水和离子诱导的电阻和由细胞膜的电容特性诱导的电抗。BIA是确定HD患者干体重的一项有用技术[9，10]．

今天我们知道动脉粥样硬化是一种炎症性疾病，在慢性HD患者心血管疾病相关发病率和死亡率中起着重要作用[11，12]．美国心脏协会和美国疾病控制与预防中心已经公布了将高敏感c反应蛋白(hsCRP)作为心血管疾病危险因素的评估标准[13，14]．高水平的同型半胱氨酸通常会导致体外内皮功能障碍、氧化损伤和血栓事件[15]．一般来说，在ESRD患者中可以观察到大动脉结构和功能的改变。这些改变包括动脉扩张、内膜-中膜厚度(IMT)增加和血管硬度增加，这些都是心血管疾病风险增加的标志，而心血管疾病是ESRD患者发病和死亡的最常见原因[16]．本研究旨在探讨慢性HD患者高血容量与HT不下降之间的关系，以及HT不下降现象与心血管疾病标志物之间的关系，以确定严格的容量控制和HT不下降现象对慢性HD患者心血管疾病的影响。

2.材料和方法

这项研究在2005年5月至2008年5月间进行。该研究包括62名在Fırat大学医学院附属医院HD单元接受至少3个月慢性HD治疗的患者。他们的血压水平通过严格的量控来调节，他们已经采用并维持了严格控制盐的生活方式(<4-5克/天)，成功地实现了严格的量控，他们没有接受任何降压治疗。本研究是一项针对HD患者的观察性横断面研究，所有HD患者均为随机选取。所有患者均无残余肾功能和尿量。所有患者接受α红细胞生成素治疗，剂量为75-150 U/kg/周。

排除标准:有明显心脏病、心律失常、心脏起搏、存在假体、颈动脉狭窄临床表现、近期住院、高血压。此外，不受控制的糖尿病、肥胖、睡眠呼吸暂停、慢性肺病和肺动脉高压患者被排除在研究之外。如果患者坐位时，每隔5分钟至少两次测量血压，测量血压≥140/90 mmHg，即被认定为高血压。所有纳入研究的患者均在透析前后用相同的量表称重，以计算透析后体重增加情况。研究方案和程序经Fırat大学地方伦理委员会批准，完全符合《赫尔辛基宣言》，所有受试者在获得他们的知情同意后进行招募。

在许多研究中，交感神经活动是通过无创技术进行评估的。心率变异性、血压变异性和压力感受器敏感性是评估自主神经系统功能和心血管变异性最常用的方法，心血管变异性是一种循环综合控制机制的测量方法[17]．在这项研究中，我们使用无创技术如心电图、心率和ABPM来评估交感神经系统。根据这些参数，没有发现任何病人有异常的交感神经系统发现。

患者每周接受三次透析，使用合成聚砜膜(Fresenius公司，Bad Homburg, Germany)和碳酸氢盐为基础的透析液输送系统的容量透析设备。在标准的每周3次4小时的HD治疗中，我们应用了250-350 mL/min的血流量和500 mL/min的透析液流量。透析液钠、钾、钙浓度分别为133 mmol/L、0 ~ 3.0 mmol/L、1.25 mmol/L。所有患者的血管通路均为动静脉瘘。它与生物相容的透析器一起使用。所有的病人都有相同的温度处方。根据患者的干重测定超滤。在透析过程结束时，患者减少到他们指定的干体重。通过提交患者资料、透析技术和检测结果，在线计算透析充分性(Kt/ v尿素)和体表面积(BSA)http://www.HDCN.com．

48小时ABPM测量采用振荡ABPM设备(Suntech Medical, Morrisville, NC, USA)进行。当患者处于干重状态时，在透析后立即将监护仪应用于患者的非瘘管臂，记录患者的身高和体重。监视器从08:00到22:00每30分钟记录一次读数，从次日早上22.00到08.00每60分钟记录一次读数。为了获得有效和可接受的结果，我们必须进行至少36小时的监测，每小时至少记录一次读数。根据从患者身上获得的信息评估睡眠-觉醒周期。透析内低血压的定义是收缩压小于100mmhg或收缩压下降大于10mmhg或平均动脉压下降大于30mmhg，并伴有或无症状。记录透析内低血压的患者。我们一致认为，发现夜间血压下降超过白天值的10%(夜间-今日血压比<0.9)可以被接受为一个任意的临界值，以定义患者为“低血压者”[18]．

生物阻抗分析是确定HD患者干体重的一项有用技术。同样的操作人员使用BIA 101-S容积描记仪(注射800)进行测量μA和50khz交流正弦电流，rjr /Akern系统，佛罗伦萨，意大利)，而在标准条件下，BIA电极被放置在不用于透析管的身体一侧。BIA每周进行两次，分别在本周最后一次HD会议前和会议后30分钟进行。手术是在安静环境下进行的，温度在22°C到24°C之间，以仰卧位休息至少30分钟。每次测量时，从透析前到透析后，电极一直与设备和患者相连。基于使用这些阻力的流体模型，计算细胞外液(ECF)、细胞内液(ICF)和全身液(TBF)。然后用这些体积来确定流体状态的量。所有计算均由人体成分监测器的软件自动执行[19]．

同一名心脏病专家在每个透析期开始的中午对患者进行颈动脉多普勒和超声心动图检查。在检查当天进行透析前拍摄远距x线照片。动脉顺应性计算公式(AC) = Π[D (s)]²- d (d)²) /4 [P (s) - P (d)]} / 7日6(毫米²/ kPa)。[D (s):颈动脉收缩期内径(mm)， D (D):颈动脉舒张期内径(mm)， P(s):收缩压(mmHg)， P(D):舒张压(DBP) (mmHg)]。

在短的透析间期后采集透析前和透析后血液样本。本院中心实验室当天对样品进行了及时分析。在研究过程中，我们进行了常规血液学、生化、凝血、免疫学检测，以及甲状旁腺激素和hs-CRP检测。

使用SPSS 21.0 for Windows (SPSS Inc.， Chicago, IL, USA)对从各组获得的研究数据进行分析。数据采用Shapiro-Wilk检验，未观察到正态分布，认为p>0.05为非正态分布，p<0.05为正态分布。研究期间获得的数据以均数±标准差表示。简单的t组间数据比较采用-检验。采用Pearson相关检验分析患者中部分参数的相关性。为了解释哪个自变量(在给定的变量中)正确地预测了舀水者和非舀水者的因变量，使用了逻辑回归。根据一组预测变量的值，使用逻辑回归来预测结果。它类似于线性回归模型，但适用于因变量是二分类的模型。Logistic回归系数可以用来估计模型中每个自变量的优势比(SPSS Inc.， Chicago, IL, USA)。对于所有的测试，ap值≤0.05认为有统计学意义。

3.结果

本研究共纳入62例患者。62例患者中继发慢性肾盂肾炎/泌尿系统感染19例，肾小球病变18例，继发肾结石15例，其他疾病10例。所有患者均未出现睡眠呼吸暂停和肺动脉高压。在我们的研究完成两年后，我们的患者中没有人死于心血管事件，只有1 / 62的患者死于感染。根据ABPM结果将患者分为两组，一组为舀水组，另一组为不舀水组。患者基本人口学特征及实验室数据见表1．北斗七星组的血红蛋白、钙和白蛋白值高于非北斗七星组，具有统计学意义。然而，hsCRP和磷水平在非饮用组明显高于饮用组。未蘸勺者与蘸勺者在其他参数上无统计学差异。所有患者的临床、心电图和ABPM结果均无交感神经系统活动障碍的证据。

勺和非勺患者的动态血压监测结果见表2．初始手收缩压、舒张压、平均48小时收缩压、平均48小时舒张压、48小时平均动脉压(MAP)、夜间收缩压、夜间舒张压和夜间动脉压在铲斗组和非铲斗组之间有统计学差异。但北斗七星组和非北斗七星组在其他参数上没有统计学差异。我们的患者中没有人出现溶栓性低血压。收缩压下降(%)为2.75±5.70(非勺形组)和13.56±5.99(勺形组)，差异有统计学意义(p < 0.05)。舒张期下降4.29±2.74，非勺状组为4.29±2.74，勺状组为14.69±5.11，差异有统计学意义。收缩压和舒张压的差异清楚地强调了这两组间血压的重要性。

BIA结果如表所示3.．透析前和透析后ECF/ICF比值以及透析后ECF/干体重比值在非舀水组显著较高，提示ECF和非舀水现象之间存在关联。其他参数间差异无统计学意义。

超声心动图及颈动脉多普勒检查结果见表4．不蘸液者的LVMI为115.04±30.10，蘸液者为98.12±22.25。LVMI在非倾点组显著升高(p=0.026)。左室射血分数(LVEF)分别为57.11%±8.00和64.29%±7.30。非杓组的LVEF显著降低(p=0.001)。室间隔(IVS)厚度:无灌注组为1.25±0.27，灌注组为1.03±0.16。IVS在非杓子组显著升高(p=0.001)。颈总动脉IMT分别为(0.18±0.01)和(0.11±0.01)。这些值在非北斗七星组更高，具有统计学意义。非勺组和勺组的动脉顺应性值差异无统计学意义。

一些重要参数之间的相关性如表所示5和图1．采用Pearson相关检验确定所有患者收缩期下降相关参数，结果显示收缩期下降率与颈动脉IMT、LVMI、ECF/BSA(透析后)、ECF/TBF(透析前后)、hsCRP呈负相关。采用双预测logistic模型对数据进行拟合，以预测舀水者和非舀水者在其他变量中的可比性。预测变量为日间和夜间舒张压。该模型的检验在统计上具有显著性(= 55.15;p < 0.05)。表格6显示逻辑回归系数，沃尔德检验，和优势比为每个预测。白天舒张压的比值比表明,如果保持其他变量不变,nondipper是0.45倍更有可能有高血压比较铲斗在白天,在晚上时间,nondipper大约是2.55倍,显示高血压比七星。两项结果均具有统计学意义。

4.讨论

本研究最重要的发现是，非倾斜模式与无HT患者透析后心肌肥厚和低LVEF有关。研究结果还表明，限制盐的饮食和严格的量控对控制慢性HD患者的血压是非常有效的。根据我们的研究结果，患者的正常血压不足以降低心血管疾病的风险，但夜间血压谱也需要。本研究建立了一种确定慢性HD患者体内成分、水合作用和血压状况的方法。患者人口学资料及部分实验室检查结果见表1．北斗七星组的血红蛋白、钙和白蛋白值明显高于非北斗七星组。然而，hsCRP和磷水平在非饮用组较高。众所周知，在慢性肾脏疾病(CKD)中，低钙水平与肾功能不良相关[20.]，而高水平的磷与CKD的死亡率有关[21]．根据BIA结果，非杓子患者的容量控制较差(表)3.)，表明严格的量控可以调节疾病，因此预后可能很好地影响方向。在普通人群中，在动脉粥样硬化发生和主要心血管并发症发病机制中发挥作用的另一个主要潜在因素是慢性炎症[22]．高hsCRP提示炎症，提示炎症过程在非低剂量患者中继续。因此，非勺患者可能更有可能有心血管疾病的风险。

据报道，在治疗慢性肾衰竭期间使用HT降压药物的中心，尽管使用三倍或四倍药物组合，75%的患者失败，实施严格的盐量控制方法的中心报告，超过90%的患者达到并维持正常血压[3.，4]．众所周知，慢性肾衰竭患者的血压昼夜节律和HT发生变化[23]．夜间收缩压或舒张压下降10%或以上的患者被归类为舀水者，而夜间收缩压下降小于10%的患者被归类为非舀水者[24]．ABPM测量显示HD患者的血压水平在夜间不会下降，而且在他们中间有更高的“不下降”患病率[25]．如表所示2，当48小时ABPM结果分析时，舀血组的起始手收缩压、舒张压、平均48小时收缩压、舒张压、MAP、夜间收缩压、舒张压、MAP值均明显低于非舀血组。在临床，实验室和ABPM结果中没有交感神经系统活动障碍的证据。虽然在两组中没有显著的HT值，但在勺组中较低的血压参数表明严格的容量控制对血压值有积极的影响。

许多关于慢性肾脏患者的研究已经通过BIA方法检查了HT和液盐负荷之间的关系[26]．在目前的研究中，对HD患者进行了BIA治疗。在我们的研究中，用BIA测量患者的体积水平。表格3.显示两组的BIA结果。非舀血组较高的透析前和透析后ECF/ICF比率和透析后ECF/干重比率表明非舀血组存在细胞外体积过剩。这一过剩的体积也可能被认为是导致非勺事件的原因。

m型超声心动图是预测左室肥厚、扩张、收缩和舒张功能不全的精确诊断工具[27]．可计算透析患者的LVMI、左心室体积指数和左心室体积波动[28]．有文献报道ABPM是预测血压和LVMI相关性的最佳方法[7]．文献中有相关研究报道，必要HT患者不沾液状态与左室肥厚、卒中、心血管发病率和死亡率相关[24]．为此，我们通过超声心动图测量患者的LVMI、IVS和LVEF，发现未蘸液者的LVMI和IVS值高于蘸液者。另一方面，勺患者的LVEF值高于非勺患者。因此，提示HD患者的LVMI和IVS升高，LVEF降低，尤其是非倾度患者。值得注意的是，虽然纳入研究的所有患者血压正常，未使用抗高血压药物，但LVMI、IVS值升高，LVEF值降低，主要发生在非降血压组。

颈总动脉(CCA) IMT超声测量被认为是一种可靠的方法，可用于旨在识别心血管危险因素的研究[29]．London等人首次证明CCA IMT与后壁厚度和LVMI相关[27]．在我们的研究中，我们还使用多普勒超声测量了CCA IMT和动脉顺应性，以确定HD患者的心血管危险状态，并检测CCA IMT与高血容量和炎症的关系。与文献报道的结果一致，我们发现患者的CCA IMT值显著增加。勺组ECF/ICF比值较低，提示该组颈动脉IMT体积控制越好效果越好。

我们还检查了所有患者(包括两组患者)中一些参数之间的相关性(见表)5)．收缩期下降与颈动脉IMT厚度、LVMI、ECF/BSA、ECF/TBF、hs-CRP呈负相关。这意味着北斗患者IMT和LVMI较薄，ECF和hs-CRP较低。双预测logistic模型表明，在其他变量中，舀水者和不舀水者具有可比性，并证实不舀水者在白天(比舀水者患高血压的可能性高0.45倍)和夜间(比舀水者患高血压的可能性高2.55倍)的显著差异(表)6)．

总之，我们在本研究中强调致密体积控制是有效的。本研究结果提示，即使患者没有HT，非倾斜模式也可能导致透析患者心肌肥厚和低LVEF。本研究的结果与早期文献的观察结果一致，认为限制盐的饮食而不限制水的摄入和严格的量控对于控制慢性HD患者的血压至关重要。然而，我们也观察到，通过严格的容量控制来保持正常血压不足以降低这些患者的心血管死亡率和发病率;除了血压正常外，他们夜间的血压也应该是北斗七星。因此，我们的研究结果明确表明，HD患者应严格检查这种隐性血压，以避免心血管死亡和发病率风险。

虽然我们有一些限制，包括药物、遗传背景和患者的营养相互作用，但目前的研究结果也产生了其他重要的问题，至今仍未得到解答:非低剂量HD患者hsCRP水平的升高是由于ECF过量所致吗?hsCRP检测到的微炎症是否是非低浓度状态的潜在原因?严格的容量控制是否可以预防慢性微炎症，ESRD患者是否可以通过这种方法避免心血管事件的发生?需要进一步的研究来解决这些问题。

数据可用性

用于支持本研究发现的数据可由通讯作者要求提供。

伦理批准

研究方案和程序经Fırat大学地方道德委员会批准，完全符合赫尔辛基宣言。

同意

所有受试者在获得知情同意后被招募。

的利益冲突

作者声明没有利益冲突。

作者的贡献

所有对项目做出足够贡献的人都可以被列为作者，所有有资格成为作者的人都被列在作者署名中。

致谢

这项研究得到了Fırat大学研究基金会的支持。本研究在Fırat大学医学院肾内科和透析科进行。

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