评估之间的联系血清铁蛋白、转铁蛋白饱和度、和c反应蛋白在澳大利亚北部土著澳大利亚高血清铁蛋白在维持血液透析患者

文摘

客观的。来确定意义的高血清铁蛋白澳大利亚土著在维持血液透析患者中观察到在北方领土,我们评估了铁蛋白和转铁蛋白饱和度之间的关系(TSAT)铁状态和铁蛋白和c反应蛋白(CRP)作为炎症的标志物。方法。我们进行了回顾性队列分析的数据从成人患者(≥18年)维护血液透析(> 3个月)从2004年到2011年。结果。有1568名患者。平均年龄为53.9(11.9)年。1244(79.3%)被土著。44.2% ()是男性。本土年轻患者(平均年龄(52.3(11.1)和57.4 (15.2),])和c反应蛋白较高(14.7 mg / l(编)和5.9毫克/升(1.9 - -17.5),),更高的平均血清铁蛋白[1069µg / l(668 - 1522)和794.9µg / l (558.5 - -1252.0),),但类似的转铁蛋白饱和度[26%(19-37)和28% (20-38),]。我们观察到一个小铁蛋白之间的正相关和TSAT (,),没有铁蛋白之间的相关性和c反应蛋白(= 0.001,),并积极联系高血清铁蛋白和TSAT (),土著民族()、尿素减速比()、性别(调整后)混合回归分析。结论。血清铁蛋白和TSAT可能不足反映铁状态在这个人口。高铁蛋白被炎症不解释。

1。介绍

贫血症的有效治疗的病人在维护血液透析(磁流体动力)包括识别和纠正缺铁性1),使用刺激红细胞生成代理(ESA)是必要的,和实现透析充分性。铁状态的解释从大多数人贫血管理指南对磁流体动力主要基于转铁蛋白饱和度(血清铁比总铁结合能力(TIBC)的比例,TSAT)和血清铁蛋白。铁状态的其他措施也被检查,包括百分比低红细胞(PHRC),网织红细胞血红蛋白含量,可溶性转铁蛋白受体(2- - - - - -4]。准确测定铁状态依赖维持血液透析患者是至关重要的,以避免过度治疗导致铁过载和最小化继续贫血缺铁的处理不足。

血清铁蛋白水平和TSAT常用在全球肾贫血管理指南(2,5]。低TSAT和低铁蛋白表明缺铁。然而,最近发表的证据表明TSAT是更好的比铁蛋白铁状态的标志,更预测磁流体动力响应治疗贫血的患者(6]。磁流体动力病人提供治疗补充铁,直到实现预定目标的措施。在国际上,目标水平不同(表1)。在我们的分析中,我们使用的铁蛋白和TSAT目标水平肾病:改善全球的结果(KDIGO)和照顾澳洲人与肾功能不全(卡里)指导方针和他们的修改来适应当地的需要使用的结果开发驱动的研究,因为这些指导方针包括国际共识和适用于本地区,分别。


的指导方针	大陆	铁蛋白(µg / l)	TSAT (%)

加拿大肾指南	加拿大	100 - 500	> 20
KDIGO	在世界范围内	100 - 500	> 20
ERA-EDTA	欧洲	200 - 300	30 - 50
查里	澳大利亚和新西兰	200 - 500	30 - 40
KDOQI	美国	200 - 500	30 - 50
英国肾协会/不错	联合王国	250 - 500	> 20

查里:照顾与肾功能不全澳洲人,KDOQI:肾脏疾病结果质量倡议,英国肾协会:英国肾协会好:国家健康研究所和护理卓越、ERA-EDTA:欧洲肾Association-European透析和移植协会和KDIGO:肾脏疾病:改善全球的结果(1,7]。

我们最近报道过多的澳大利亚土著患者血清铁蛋白浓度在磁流体动力7]。然而,贫血管理指南目前全世界不指导补铁设置高铁蛋白,包括高铁蛋白时,发生急性期反应物,设置的炎症。使用单独的测量具有重要的问题缺乏准确性和不被鼓励在最近的一份特别报告来自英国国家健康和保健研究所(NICE) (8]。有越来越多的证据表明,高血清铁蛋白浓度与住院率高,心血管疾病和死亡率。鉴于高剂量补铁的担忧在ESKD在高背景人群血清铁蛋白水平和高并发心血管疾病,在这项研究中,我们检测血清铁蛋白水平的关系,TSAT铁状态指标和血清铁蛋白水平和c反应蛋白(CRP)作为炎症标记的澳大利亚土著患者依赖于磁流体动力(7]。分析测试的假设(1)高血清铁蛋白水平和TSAT可能不够铁状态和(2)高血清铁蛋白水平没有与CRP作为炎症标记在北领地的土著澳大利亚病人磁流体动力。

2。材料和方法

2.1。研究设计和参与者的选择

我们进行了回顾性队列分析的前瞻性收集的数据从2004年到2011年的8年时间内从肾单位服务大多数澳大利亚北部土著澳大利亚人。18岁以上成人病人在维护血液透析了至少3个月被包括在分析中。

2.2。数据源和选择

鉴定数据从肾贫血管理(RAM)数据库中提取含有前瞻性收集的数据从所有肾单位每个月。内存数据库系统由©Syreon公司:温哥华BC,加拿大,由Janssen-Cilag©企业有限的肾单位。

内存数据库的数据导入到占据探测错误和一致性。执行数据质量检查数据的完整性,没有明显的信息转移期间的损失。只有变量相关分析的目的是包含在最终的数据集。

2.3。统计分析

每个变量进行了探索性的分析总结数据作为手段及其标准差(SD)连续的正态分布变量和中位数和四分位范围(IR)与倾斜分布变量。总结分析也是由种族。皮尔逊积差相关的运行评估之间的关系(1)铁蛋白和TSAT铁状态和(2)铁蛋白和CRP作为炎症的标志物。

作为建筑的一部分,一个统计模型来评估铁蛋白和TSAT和c反应蛋白之间的关系,一个双变量分析铁蛋白之间的关系和每个变量最初表现。作为数据为每个变量与多个纵向观察,其中一些不平等的平衡,分析使用混合模型方法进行了包括一个随机拦截和随机效应考虑到测量之间的组间关联接管时间相同的病人。铁蛋白的关联变量因此评估(1)混合回归分析与铁蛋白持续因变量和TSAT作为主要的预测变量和其他变量不和(2)混合多项式logistic回归分析分类数据与铁蛋白分类变量如下面。

对拟合回归模型来评估之间的关系铁蛋白和铁蛋白TSAT连续依赖的变量,一个平方根变换铁蛋白水平需要的铁蛋白的分布呈正倾斜。方差分量模型进行评估是否有足够的方差代表在更高的级别上的数据来证明混合模型方法的使用。目前公认的规则是,至少10%的总方差需要表示在给定的水平(9]。我们使用的水平RAMID(要求等级2),观测的水平(一级)来确定总方差。只使用铁蛋白没有预测,创建一个空模型给出方差分量模型估计在2级(即。在1级(即,RAMID)和。,观察)。估计的方差分量模型被用来计算的组内相关系数(ICC)被确定为二级(RAMID)方差除以2级(RAMID)方差+ 1级(观测)方差。国际刑事法院是444.3577²/ (444.3577²+ 521.7812²)= 0.42037432。这意味着大约42%的总方差在铁蛋白水平代表RAMID的水平远高于10%的预期来证明使用混合模型。TSAT随后添加到模型作为主要预测随后共建立最终的多变量模型。变量之间的相互作用也被评估,特别是种族之间的交互和其他变量,使用产品条款来确定任何潜在的预测变量之间的相互作用。

第二部分的评估铁蛋白分为4类低(小于100µg / l),治疗范围内(100 - 800年µg / l),高(800 - 1200年µg / l),高(> 1200µg / l)根据当地指南(7)之间是否有相关性的评估不同类别的铁蛋白和TSAT, c反应蛋白和其他变量。TSAT也归类为低(< 20%),“治疗范围内”(≥20%≤30%),高(> 30% < 50%),和非常高(≥50%)和c反应蛋白低(< 10 mg / l)和高(≥10 mg / l)。

我们也进行互补的敏感性分析样本的种族分裂成土著人口患者与非土著人口患者为了检查之间的关系铁蛋白c反应蛋白和铁蛋白注入铁剂量在参与者注入剂量的铁。

所有分析使用占据(R)版本13.1 (SE版权1985 - 2013)。

3所示。结果

研究中有1568成人患者中平均年龄为53.9(11.9)年;79.3% (澳大利亚土著病人);和44.2%是男性()。土著年轻患者非土著[52.3(11.1)和57.4(15.2)年,]。土著患者最常见的并发症是高血压(61.9%)、糖尿病(66.6%)和冠状动脉疾病(61.6%)。

澳大利亚土著患者与非土著的病人相比,低血红蛋白()、血清铁蛋白水平较高()、c反应蛋白(),URR (),每周ESA剂量()。磷酸(没有差异),钙和磷酸盐产品()、体重指数(),TSAT ()和KT / V ()(表2)。


变量	整个样本	土著	非土著	由种族值()

铁蛋白(µg / l)	1022年(590 - 1491)	1069.5 (668 - 1522)	558.5 (199 - 1252)	< 0.001
转铁蛋白饱和度(%)	26日(19-37)	26日(19-37)	28 (20-38)	0.516
血红蛋白(g / l)	107.6 (18.2)	106.6 (18.8)	113.2 (19.0)	< 0.001
钾(更易/ l)	4.66 (0.86)	4.7 (0.9)	4.6 (0.8)	0.398
BMI(公斤/米²)	26.8 (5.9)	26.3 (6.0)	26.4 (5.2)	0.259
CRP(毫克/升)	13.9 (6.0 - -33.1)	14.7(编)	5.9 (1.9 - -17.5)	< 0.001
纠正钙(更易/ l)	2.27 (0.22)	2.26 (0.22)	2.32 (0.19)	< 0.001
白蛋白(g / l)	37.8 (5.5)	37.7 (5.5)	38.6 (5.4)	< 0.001
镁(更易/ l)	0.80 (0.14)	0.79 (0.13)	0.83 (0.16)	< 0.001
重碳酸盐(更易/ l)	23.7 (4.6)	23.6 (4.7)	24.0 (4.1)	< 0.001
磷酸氢钙产品	3.67 (1.40)	3.66 (1.41)	3.75 (1.43)	0.163
磷酸(更易/ l)	1.63 (0.65)	1.63 (0.65)	1.63 (0.63)	0.163
KT / V	1.61 (0.25)	1.61 (0.26)	1.61 (0.23)	0.171
URR (%)	74.6 (9.3)	74.8 (9.1)	73.2 (11.1)	0.010
ESA剂量(IU /周)	11517 (8350)	11691 (8286)	9945 (8757)	< 0.001

数据值(IR)或(SD)表示。

3.1。铁蛋白与TSAT之间的相关性、c反应蛋白和其他协变量

铁蛋白呈正相关,TSAT (= 0.11,)和与URR重大协会()和KT / V ()。铁蛋白与非土著种族相比,本土负相关()、年龄()和较高的体重指数()。之间没有相关性观察铁蛋白和c反应蛋白(,)(表3和数字1和2)。


变量	系数	价值	95%置信区间

男性	0.05	0.590	−0.36 - -1.12
非土著	−50.70	< 0.001	−65.60−37.95
血红蛋白	0.00	0.069	0.00 - -0.00
钾	0.10	0.115	−0.03 - -0.23
白蛋白	0.00	0.981	−0.02 - -0.02
纠正钙	−0.09	0.768	−0.69 - -0.51
磷酸	0.17	0.085	−0.02 - -0.37
磷酸氢钙产品	0.09	0.068	−0.01 - -0.18
甲状旁腺激素	0.001	0.800	−0.01 - -0.01
c反应蛋白	0.001	0.546	−0.001 - -0.003
尿素减速比	0.06	< 0.001	0.03 - -0.09
KTV	2.38	0.024	0.31 - -4.46
年龄在最后审核日期	−0.06	< 0.001	−0.09−0.03
身体质量指数	−0.08	0.009	−0.14−0.02
每周darbepoetin剂量	0.00	0.989	−0.01 - -0.01
每周重组剂量	0.00	0.891	0.00 - -0.00

基线。基线。

3.2。混合回归模型的血清铁蛋白与TSAT预测变量

最后一个模型开发的逐步顺序选择和添加变量的显著性水平从双变量分析中并没有交互方面没有显著的协变量之间的相互作用不同。协变量调整后的,仍然是一个统计上显著的铁蛋白和TSAT之间的联系()、种族()和URR ()(表4)。与c反应蛋白没有明显联系。


变量	√铁蛋白水平的变化	价值	95%置信区间

TSAT (%)	0.04	< 0.001	0.04 - -0.05
土著	(1.00)	- - - - - -	- - - - - -
非土著	−13.47	< 0.001	−29.16 - -3.80
URR	0.04	0.001	0.02 - -0.07

铁蛋白的平方根单位独立变量的变化。

混合多项式逻辑回归,类别的铁蛋白积极与“治疗范围内”和更高的TSAT类别(),土著民族(),性别(男)。铁蛋白之间没有关联的类别和CRP类别(表5)。


预测	铁蛋白(µg / l)类别
预测	类别2≥100 < 800	3级≥800 < 1200	4级≥1200

TSAT≥20%,≤30%	1.58	2.31	2.35
	< 0.001	< 0.001	< 0.001
	1.39 - -1.77	2.12 - -2.51	2.15 - -2.54
TSAT > 30%,≥50%	2.28	3.33	3.67
	< 0.001	< 0.001	< 0.001
	1.98 - -2.57	3.03 - -3.63	3.37 - -3.96
TSAT > 50%	2.67	4.15	4.99
	< 0.001	< 0.001	< 0.001
	2.02 - -3.32	3.50 - -4.80	4.34 - -5.64
非土著民族	−2.46	−3.43	−3.53
	< 0.001	< 0.001	< 0.001
	−2.88−2.04	−3.85−3.00	−3.96−3.11
男性的性别	1.49	1.33	1.19
	< 0.001	< 0.001	< 0.001
	1.13 - -1.86	0.96 - -1.70	0.82 - -1.56
c反应蛋白≥10 mg / l	−0.04	−0.07	−0.09
	0.693	0.513	0.375
	−0.24 - -0.16	−0.28 - -0.14	−0.30 - -0.11

数据是系数,值,95%置信区间。参照群体对分类变量是TSAT < 20%,女性性别,土著民族,和CRP < 10毫克。基础的结果相比,铁蛋白类别1(血清铁蛋白< 100µg / l)。

我们发现,虽然铁蛋白水平和CRP在澳大利亚土著患者高,检查的敏感性分析之间的关系铁蛋白c反应蛋白和铁蛋白注入铁剂量在参与者注入剂量的铁是可用的并没有改变结果中观察到的队列相结合。

4所示。讨论

土著磁流体动力病人在这项研究中血红蛋白较低,高铁蛋白、CRP和ESA每周剂量,尽管类似TSAT和相似程度的浓度透析充分性指标非土著的病人。两个关键的发现在这个分析如下:(1)高铁蛋白水平在我们的病人只能部分解释为铁水平(TSAT)和(2)高铁蛋白水平在我们的病人可能会解释为炎症给予穷人铁蛋白和c反应蛋白之间的联系。

最近的证据表明,TSAT(与血清铁蛋白)是一个更好的预测铁状态和ESA透析患者对治疗的反应(6]。我们的数据显示,只有11%的铁蛋白水平的变化可以解释89%的TSAT轴承没有关系。尽管铁蛋白之间有显著关联,TSAT混合回归分析,单位TSAT上升与一个非常小的铁蛋白增加支持的相关结果。这表明高铁蛋白水平在我们的病人只能部分解释为铁的水平。我们当地的铁管理协议集中在TSAT和血清铁蛋白,因此按照其他国际贫血管理指南(表1)。但我们已经表明,TSAT和铁蛋白实际上可能不够直接优化铁置换,考虑到低血红蛋白在本土客户在这个队列来实现。因此,有一个明确的需要探索其他措施的铁状态除了铁蛋白和TSAT。

我们最近报道,病人,血清铁蛋白浓度高,比平时也接触到更高水平的铁剂治疗7),这是一个结果的坚持证据差距来指导管理缺铁的透析患者高铁蛋白。在我们的病人,高血清铁蛋白浓度,结合低TSAT,观察血液透析前启动。相比之下,来自美国的数据显示,减少了ESA的使用和增加补铁,血清铁蛋白浓度上升磁流体动力患者观察到(10]。在混合回归分析,我们也没有显示出铁蛋白和ESA每周剂量之间的联系,尽管本土病人需要更高剂量的ESA。

我们调查了炎症的影响,使用c反应蛋白,作为替代微分的高血清铁蛋白。透析病人已知高易受细菌感染(11),在我们地区,类鼻疽菌血症(12),和葡萄球菌菌血症13]。尽管如此,我们的数据表明,c反应蛋白与血清铁蛋白水平无关维护血液透析病人。这表明高血清铁蛋白还无法解释的原因,除了在这个人口感染。这个数据从数据库回顾性临床透析被报道。因此,我们没有其他更具体的炎症或小说措施。我们承认其他标记的感染性和非感染性炎症可能是更好的代理人铁蛋白和炎症之间的关系。这些可能包括更具体的炎症标记物,如白细胞介素- 6 (il - 6)和肿瘤坏死因子a (TNF-a) [14]。

虽然铁过载的可能性,作为一个潜在的解释缺乏高铁蛋白和c反应蛋白之间的联系是考虑,可用的数据分析支持我们在我们其他的最近的研究中发现,服用铁没有解释缺乏高铁蛋白之间的联系和c反应蛋白(7]。

尽管我们做了敏感性分析显示没有区别之间的关系铁蛋白c反应蛋白和铁蛋白注入铁剂量在参与者注入剂量的铁可用中观测到的结果结合群体相比,缺乏铁蛋白之间的联系和注入剂量和铁铁蛋白和CRP可能解释为低注入铁剂量中可用数据集的数据。

有重大潜在风险的医源性铁过载产生的政府在我们透析患者高铁蛋白的铁准则是缺乏在适当的剂量在那些与其他缺铁的证据。虽然我们调整我们的本地指南7)与葡萄糖酸铁的结果是高度有效的血液透析患者乏力高血清铁蛋白和转铁蛋白饱和度低:透析病人的反应结果与高架IV铁铁蛋白(驱动)研究[15,16),相当数量的患者中使用的高铁蛋白水平高于这些研究。因此,这就需要进一步评估。横断面研究评估的最佳标记铁商店在这个人口将信息帮助确定最佳措施铁商店。然而,适当剂量的铁需要评估临床试验剂量之间的比较结果铁在不同级别的高铁蛋白。

透析充分性的URR高度和高铁蛋白显著相关。这可以反映出更好的利用铁透析的病人相比,那些可怜的透析或表明那些参加足够的透析接受铁治疗。这将需要进一步的评估,包括一个前瞻性研究的问题是超出了本研究的范围。

缺乏相关的铁蛋白和TSAT表明需要检查监管的作用和功能标记的铁如hepcidin [17- - - - - -21铁商店)和其他措施,尤其是可溶性转铁蛋白受体已被证明是一个土著儿童比铁蛋白铁状态的标志(22]。等其他措施的铁商店低MCV和低,红细胞表面小红细胞的血涂片,比例低红细胞(PHRC)和网织红细胞血红蛋白内容需要进一步探索在该人群的前瞻性研究。虽然PHRC产生类似或更好的结果比网织红细胞血红蛋白含量、血液样本需要现场分析,这使得其广泛采用困难在我们的设置(23]。

原因非常高的血清铁蛋白浓度(> 10000µg / l)包括遗传原因,transfusional铁过载,幼年特发性关节炎、红斑狼疮、haemophagocytic lymphohistiocytosis。铁过载可能成为另一个微分高血清铁蛋白的这一群人,尽管我们的数据不支持在我们的病人,由于TSAT没有升高。直接评估等铁状态的测量肝脏铁含量可能被认为是24]。传统的侵入性方法来确定身体铁水平如骨髓活组织检查(25)和肝脏活检与死亡率和发病率增加相关(26]。然而,最近增加的使用非侵入性但准确的方法如基于的磁共振成像(MRI)技术自旋密度projection-assisted (SDPA) R2-MRI (FerriScan®)之间的关系提供了一个机会来确定高铁蛋白和肝铁状态排除铁过载(27- - - - - -29日]。

近20年前,Moirand等人发现不明原因的高血清铁蛋白之间的关系(中间值> 500µg / l)和正常转铁蛋白饱和度(30.]。他们报告说,大多数参与者解释高血清铁蛋白有很多代谢综合症的临床指标(30.]。这也是支持最近[31日),铁蛋白有强大的协会与胰岛素和c -肽,不幸的是没有经常在我们所有的病人。据报道,胰岛素增加外在化的转铁蛋白受体,从而刺激细胞铁吸收。2型糖尿病的一个主要原因结束阶段肾病在土著澳大利亚人32),反映在我们66.6%的参与者。高胰岛素血症和代谢综合征中也非常普遍土著澳大利亚人在我们地区一般人群33,34];hyperferritinaemia没有急性感染可能反映出持续高在我们的病人。因此我们计划调查之间的关系高血清铁蛋白和磁流体动力的代谢综合征患者的标志。

这项研究有一些局限性包括回顾设计与潜在的偏见是由于对数据的依赖不同的研究目的。然而,有足够的信息数据集自信地评估铁蛋白和其他变量之间的关系来回答这个问题。一些重要的信息基本变量分析是不完整的;例如,每年总剂量的铁太少观察前几年的数据收集是包括在分析中。这可能影响铁蛋白的水平。然而,这并不会影响铁蛋白之间的关系和TSAT既是预计将上升与铁疗法。这项研究的局限性之一的回顾性分析,数据收集铁注入是不完整的。在早些年的研究中,数据录入仅限于没有指定是否给出了铁注入剂量。只有在过去12个月的剂量中包含的条目。大部分的分析对整个样本,然后由种族。 However, detail could not be provided on iron infusion and ferritin by ethnicity due to the limited available data.

一个前瞻性研究也需要进一步全面探索高铁蛋白的潜在原因和临床结果可能与病人的高铁蛋白有关。未来的研究来澄清这些悬而未决的问题包括一个前瞻性研究,结合了铁蛋白协会的评估和监管措施和功能标记的铁状态如hepcidin、炎症的标志上面所提到的,和其他代理的评估铁状态的方法,如可溶性转铁蛋白受体将提供一个清晰的方法评估铁状态的病人。Hepcidin尤其日益被视为一个关键球员在铁代谢和需要探索在这个人口尤其是功能性缺铁(17,35]。评估之间的关系铁蛋白和其他临床相关如乙型肝炎感染,住院治疗上,心血管疾病、糖尿病等其他感染,和条件将还需要进一步的研究。

本研究的含义是它的真实性问题使用铁蛋白和转铁蛋白饱和度为主要测定铁在本土需求和治疗在血液透析病人。这项研究清楚地提出了需要进一步探索使用铁商店的其他措施。它也提高了需要进行临床试验评估患者的安全性和有效性管理铁铁蛋白水平高于在驱动器的研究(15,16]。

5。结论

我们报告一个人口高ESA磁流体动力客户使用,hyperferritinaemia,低正常TSAT。我们的数据显示使用的有限的效用只有铁蛋白和TSAT指导肾贫血在我们地区的管理协议。我们建议探索铁状态的附加标记的效用来指导我们的临床实践。我们已经进一步证明缺乏相关的铁蛋白与血清c反应蛋白,作为一个标记炎症。有明确的原因需要进一步评估这个高铁蛋白和有害的这些患者的临床结果相关联的可能。不同人群没有严重的肾脏疾病,我们怀疑可能有一个hyperferritinaemia与代谢综合征之间的关系可以解释一些高方差的血清铁蛋白浓度在我们的病人。这在将来的研究中被证实在我们的病人,然后针对代谢综合症的干预措施也可能被纳入当地贫血管理指南。

缩写

TSAT:	转铁蛋白饱和度
NT:	北部地区
磁流体动力:	维护血液透析
c反应蛋白:	c反应蛋白
TIBC:	总铁结合能力
ESA:	刺激红细胞生成代理
PHRC:	红细胞比例低
查里:	照顾与肾功能不全澳洲人
KDOQI:	肾脏疾病的结果质量倡议
好:	国家健康和临床研究所
ERA-EDTA:	欧洲肾Association-European透析和移植协会
KDIGO:	肾脏疾病:改善全球的结果
ESKD:	结束阶段肾病
HREC:	人类研究伦理委员会
内存:	肾贫血管理
体重指数:	身体质量指数
URR:	尿素减速比
肿瘤坏死因子:	肿瘤坏死因子。

伦理批准

这项研究是人类研究伦理委员会批准的北部地区卫生和孟席斯健康研究学院(HREC 11 - 1567)和中央澳大利亚人类研究伦理委员会。

相互竞争的利益

作者宣称没有利益冲突。

确认

作者要感谢肾团队的成员在澳大利亚中部和澳大利亚北部的高端。作者要感谢病理部门在北部地区的病理结果,肾单位的员工,Janssen-Cilag维护内存数据库。作者也承认贫血协调员各单位在北部地区的数据输入到内存数据库中。

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