集中实时超声肾脏科医师

文摘

我们建议肾咨询被合并nephrology-focused超声波协议包括增强超声评估心脏收缩性,心包积液的存在与否,下腔静脉大小、沉降指导卷管理,膀胱容量评估阻塞或保留和肾脏大小和结构可能判断慢性肾脏疾病或其他识别结构异常。直接的好处和正在进行的评估心脏功能和血管内容量状态(肾前的),可能的尿路梗阻或保留(postrenal)和潜在病因的急性肾损伤或慢性肾病远远大于床边超声由肾脏科医师的局限性。另一种选择是依赖正式的超声,创建一个脱节的那些订单,执行,和解释研究,创建延迟当临床问题问和回答,并可能会增加费用。Ultrasound-enhanced体检提供即时信息关于我们的病人,经常改变我们的评估和管理计划。

1。背景

实时超声已成为宝贵的体检的延伸。学习超声合并到床边的关键评价动手实践,技术的监督,以确保准确性,关注病人的基本检查相关的评估。

高峰(快速超声波冲击)和快速(集中与超声评估创伤)协议通常用于不稳定患者的直接评估和管理(1- - - - - -3]。相关的肾脏学,匆忙考试侧重于心脏收缩性评估,心包积液,或填塞,下腔静脉(IVC)最大直径、沉降评估血管内容量和指导卷管理(4]。超声波视图中使用的高峰和快考试免费评估流体腹部集合可以用来评估膀胱和肾脏。

拉什协议已被证明有助于更加快速和可靠的诊断休克病因(表1)[3- - - - - -5]。在未来的研究中,考试的整体灵敏度冲诊断休克为88%,特异性为96%,而最终诊断(5]。超声发现影响管理(4,6- - - - - -8),并用于指导卷管理或限制和加压治疗,导致28天改善病人生存,减少第三阶段急性肾损伤,和天活着和肾的支持9]。

肾脏科医师经常使用床边超声定位肾经皮肾活检和指导透析导管位置(10]。终末期肾病患者接受长期血液透析治疗,超声波来确定印度河流域文明直径、沉降可能是一个有用的工具为血管内容量估计状态或“干重”11- - - - - -16]。

我们开发了我们的方法通过合并前所述医疗点超声波评估和个人经验。

2。有限的心脏和下腔静脉超声检查

2.1。程序和技术措施

我们首先使用肋下方法可视化心脏在大多数患者中,曲线(腹部)或相控阵(心脏)探针(数字1和2)。肋下的心脏是好的视觉估计的心室收缩性,显示了一个圆周心包积液的存在与否或填塞的舒张期右心室崩溃。心脏探头,胸骨旁的烈度衰减视图可以用来区分从胸腔积液、心包积液、心输出量可以通过心室收缩性视觉估计和二尖瓣游览17]。可能需要正式的超声心动图证实发现任何可疑或进一步评估心脏功能。

心在肋下评估窗口后,探测器垂直旋转和移动1到2厘米到病人的权利,同时保持右心房的可视化,查看印度河流域文明的烈度衰减(数字1和3)。我们建议有意观察主动脉左边的印度河流域文明在每一个病人,以确保它不是错误的印度河流域文明和可视化与右心房的印度河流域文明的结18)(图3)。印度河流域文明的很少有实例可以看到但不是主动脉。

印度河流域文明的直径被记录在几个呼吸周期与自发呼吸或机械通气(3]。许多危重病人不能执行自愿演习如嗅或并发,可突出印度河流域文明崩溃(18,19),因为我们不经常使用这些策略的一致性。因为大多数我们的住院病人与床头semirecumbent提升到30度,印度河流域文明最大直径、沉降指数并没有被证明是统计不同仰卧位和45度semiupright职位(20.],我们避免耗时的重新定位和执行在仰卧位或超声波检查semirecumbent位置时病人评估。

在极端的血容量减少的实例,印度河流域文明可能完全倒塌在整个呼吸周期的全部或大部分,很难确定可视化。印度河流域文明直径增加和改善可视化,病人的膝盖可能下床,或提出的腿可能整个床后45度倾斜,床头的水平(被动腿提高)21]。完全倒塌的印度河流域文明应该发生在与一个完全倒塌的肝静脉。

应注意保持足够的可视化的印度河流域文明在整个呼吸周期,因为探测器的印度河流域文明的关系可能流离失所在深呼吸或腹式呼吸(18,22)(表2)。这种位移可能被误解为印度河流域文明崩溃(18]。在这样的患者,我们建议滑动的超声波探头之间的病人的权利和寻找低前肋骨,朝着腋中线(23,24)(图1)。印度河流域文明的最大直径可能被低估的烈度衰减由于偏心位置的超声探头(圆柱切效果)18)(表2)。

印度河流域文明的最大和最小直径确定视觉和通常测量2厘米从右心房或远端肝静脉(18,28)(图3)。大多数作者都规范化瞬最大和最小直径之差除以呼气末的直径。呼气末直径是自发呼吸患者的最大直径和最小直径在通风病人29日]。印度河流域文明最大直径(IVCmax)减去最小直径(IVCmin)除以最大直径被称为崩散性指数(CI),可以表示为一个百分比(30.- - - - - -34]。CI = (IVCmax−IVCmin) / IVCmax100%。印度河流域文明最大-最小直径除以直径最小直径被称为扩张性指数(DI)和可以表示为一个百分比29日]。DI = (IVCmax−IVCmin) / IVCmin100%。膨胀性指数、沉降指数可以互换使用以下两个方程:。。

为了一致性和方便,我们计算沉降指数对我们所有的病人,通风和nonventilated。CI的临床效用和DI自发呼吸或通风病人没有直接相比,据我们所知。然而变量DI的分母可以在一些病人接近零,可麻烦。有很好的重现性在有经验的医生运用适当的技术,与4 - 9%折叠或膨胀性指标的变化41,51]。

2.2。心脏和印度河流域文明超声的临床效用

使用的协议,一个可以评估心脏收缩性,心包积液或填塞的迹象,印度河流域文明直径与呼吸/通风区分类型的休克(表1)[3- - - - - -5)或低血压在血液透析或超滤的评估潜在的原因。心脏可能扩张与收缩性差,肥厚性和收缩性好,高动力性的或相对正常。心脏肿大的病因体检或胸部x光可以立即使用床边超声分化。

印度河流域文明的主要临床价值超声发现是他们经常排除一个可能性,明显的血管内hypervolemia或血容量减少,在给定的病人。在许多住院病人印度河流域文明是“脂肪”(IVCmax > 2.1厘米,最小的折叠)血管内容量损耗可能或“平”(IVCmax≤2.1厘米,崩散性> 50%)进行血管内容量超负荷可能(28]。这些印度河流域文明超声发现可能影响的预测患者是否会受益于政府的体积,利尿剂或超滤,或没有。

重复评价的印度河流域文明的最大直径、沉降体积管理或删除可以指导持续的卷管理优化治疗(3),进而可以提高发病率和死亡率(52]。与我们的约定,我们通常以印度河流域文明崩散性指数在20%到50%的范围,承认有许多潜在的偏见解释和压倒一切的临床因素,包括急性呼吸窘迫综合征或渴望extubate,这可能需要去除体积,体积和预加载依赖条件,可能需要加载(表2)。

2.3。比较的技术评估血管内卷和应对卷管理或删除

临床测定血管内容量和响应预测卷干预可能更困难或危重病人住院,因为他们经常不稳定状态,并有可能进一步血容量和血压之间的不匹配或血管内和血管外的体积(表3)。

2.3.1。临床症状和体征

病史、体检和实验室检测敏感性和特异性评估血管内有限体积或体积响应(41,53- - - - - -55]。

2.3.2。每日权重,“净流体输入和输出”

计算总量的“液体”管理和失去的身体随着时间的推移,不占麻木不仁的损失,第三空间变化,对血液的不同影响,晶体,胶体,或在血管内卷,水行政或体液的不同盐浓度损失(56,57]。急性失代偿性心力衰竭患者,净“流体”平衡,减肥已经证明是相关性和不可靠58),可能不反映血容量状态。

2.3.3。胸片和肺超声波

体格检查和x射线胸透有限的效用评价心包积液,心脏功能障碍、血管内容量。胸部x线摄影为容量超负荷低灵敏度高达20%的心力衰竭患者有负面结果在他们的初步评估59)和低特异性鉴于有宽微分肺浸润在胸部x光片。肺超声可能提供额外的有用的信息来区分急性呼吸衰竭的原因和指导卷疗法(60- - - - - -62年]。集成心肺超声可能导致更快和更好的了解临床决策、肺水肿而缩短诊断时间,减少过度的风险容量复苏(63年]。

2.3.4。比较“动态”的“静态”参数来预测响应卷管理或删除

平均值中心静脉压(CVP),右心房压力(RAP),肺动脉压力阻塞(PAOP),最大直径印度河流域文明,中风,或心输出量是“静态”参数,通常低敏感性和特异性评估体积响应(21,42,64年)(表4)。绝大多数不稳定的病人不再有CVP或Swan-Ganz导管因为他们没有显示改善死亡率(9,21,42,64年,65年]。红细胞容积评估相对血容量的在线监测是一个“静态”参数没有如果任何价值在避免intradialytic低血压在超滤在住院或危重患者急性肾损伤(66年- - - - - -69年]。

“动态”参数,考虑到呼吸/通气的说唱,印度河流域文明直径、行程容积、收缩压、脉压、更好地预测体积响应(21,42,64年)(表4)。都是技术精制版本的颈静脉波形(CVP最大值/最小值、说唱最大值/最小值,和印度河流域文明折叠)或“逆脉”(中风体积变化,脉压变化)。呼吸/通气的这些参数的变化比体积更大的体积响应停止响应的病人。

2.4。比较动态参数的“黄金标准”:心输出量的增加

卷挑战的唯一目的是增加中风或心脏体积指数至少10 - 15%,这被认为是“黄金标准”来评估应对卷管理(41,53]。只有50%的血液流动不稳定的危重患者应对体积膨胀体积显著增加中风或心脏输出(41,53,64年,70年]。需要技术来区分患者将受益于体积膨胀,从那些nonresponders可能受益于变力或血管加压的支持而不是体积疗法(42)或那些可能受益于体积切除使用利尿剂或超滤(56]。

“动态”脉压等参数变化(PPV)和中风体积变化(SVV)高度预测体积响应性,评估的心脏指数增加至少10%,在非常有限的情况下包括与潮气量机械通气> 8毫升/公斤,包括自主呼吸或心律失常48,49)(表4)。PPV和SVV已经不可靠时实现自动化系统,如FloTrac™/ Vigileo™(爱德华生命科学公司,欧文、钙、美国)(47),在hypervolemia尚未验证。Bioreactance SVV的无创性评估,心输出量,和其他变量的相对相位变化分析的基础上振荡电流当前遍历胸腔时,预测体积响应在异构组患者(47,50)(表4)。

说唱的变化随着呼吸周期预测体积响应能力评估增加心输出量(44)(表4)。印度河流域文明直径变化以类似方式说唱在整个呼吸周期,只要不妨碍或限制的腔静脉。印度河流域文明折叠体积响应的预测(29日,42,71年,72年)或血管内容量超负荷(73年,74年]。

印度河流域文明崩散性执行相对其他“动态”等体积响应预测PPV和SVV评估心脏指数增加通风至少10%的病人(表4)。虽然印度河流域文明的能力参数来预测卷删除并不完善,初步未发表的观测数据表明,印度河流域文明的程度崩散性与超滤(成功的可能性负相关45]。超滤去除量被证明能增加心输出量在难治性充血性心力衰竭患者75年体积),提高射血分数重载终末期肾病患者(16]。

心脏超声和印度河流域文明很容易在床边的时候病人评估。技术是无损和可再生的促进初步评估和持续评估休克和心脏肥大和血管内体积的估计,这可能有助于指导决定卷复苏或删除通过超滤或利尿剂。其他“动态”日常技术常常会找不到当时的卷管理病人的评估。

2.5。心脏和印度河流域文明的超声波的局限性

由定义和床边心脏超声是有限的,可能需要正式的超声心动图检查结果。超声波可分为局限性印度河流域文明因素影响了印度河流域文明直径/折叠或其临床解释(42,76年和那些限制最佳可视化77年]。前者可以通过系统了解的方向来解决潜在的偏见和解释的结果在临床上下文特定的病人(表2)。

2.6。因素影响印度河流域文明直径或折叠

过高的血容量可能发生在条件阻碍流向心脏,包括瓣膜异常、肺动脉高血压,心力衰竭18),或可怜的通气远足22,40)(表2)。在这种情况下,如果印度河流域文明是“平”,血管内血容量减少可能是现在和体积复苏可能表示。低估的可能发生血管内容量腹内的高血压(36];因此一个大型的印度河流域文明在这种情况下可能表明血管内hypervolemia。

腔静脉生理的解释可能阻碍印度河流域文明的条件限制了生理变化如静脉血栓形成、群众造成外部压缩,或大型体外膜肺氧合(ECMO)导管18,76年]。肝脏移植手术后病人的中央静脉解剖结构明显改变,和有几个可能的手术方法。这个尚未系统地调查。印度河流域文明的生理特征的解释应该在病人的临床场景的上下文和辅助数据(18]。

2.6.1。因素限制可视化

足够的可视化可能被病态的肥胖,腹部疼痛或扩张,肠气、术后外科敷料,开放的胸部或腹部,皮下气肿或滑石粉在皮肤上。限制最佳肋下的可视化可以解决通过扩大的曲目选择超声波窗口。在这样困难的情况下,印度河流域文明可以可视化的midaxillary或前腋窝线(24),点中间已经使用(23)(图1)。一项研究表明,锁骨下静脉易坍塌性指数使用线性探针关联与印度河流域文明崩散性(,),提供一个额外的可能的选择在病人不易获得或印度河流域文明测量技术有限公司(25)(图1)。

3所示。膀胱超声波

3.1。过程和技术步骤

评估膀胱体积,腹部或心脏探头放置耻骨联合上方(血管翳下肥胖)和导演尾对前列腺或子宫颈可视化和测量的最大横向和纵向膀胱直径(图4)。最大前后膀胱直径测量的纵向垂直的轴测量。卷(mL) =长度(厘米)宽度(cm)身高(厘米)(0.52 - 0.57)椭球(10,78年,79年]。许多超声波机器做膀胱后自动计算三个维度定义。我们建议定位过高的福利灯泡在所有乳胶过敏患者(图5)。如果一个留置导管膀胱和专利,Foley灯泡应该以最少的可见的尿液在膀胱(79年]。

3.2。临床实用程序

尿潴留/阻塞通常是无症状的急性或慢性肾功能不全患者终末期肾病(ESRD)和残余肾功能可能引起尿路感染或导致肾功能受损79年]。我们建议床边超声评价膀胱体积是体检的一部分在所有住院患者急性肾损伤(AKI),慢性肾脏疾病(CKD), ESRD)或尿路感染,而在那些尿潴留的风险/阻塞尿道狭窄,前列腺肥大,膀胱神经源性/清音或子宫脱垂。膀胱超声可能检测尿潴留/阻塞不怀疑时临床疑似或确诊。

体检发现耻骨弓上的质量或迟钝的冲击可能只被发现与膀胱容量大于1升,可能有其他病因。即使患者主观“正常”的排尿量可能有重大postvoid残余体积由于部分膀胱出口梗阻或神经性膀胱功能障碍。

评估膀胱体积无尿的或oliguric病人尤为重要。显著的残余膀胱体积与少尿或无尿症可能表明堵塞导管(由于血液凝块,碎片,或弯折的油管)如果Foley灯泡在膀胱或如果其他福利球膨胀(位置不正确79年)(图5)。oliguric或无尿的病人,一个小膀胱体积表明留置导管可以删除和超声膀胱卷定期测量。删除不必要的导尿管应该减少尿路感染的住院患者(79年]。

虽然估计postvoid残余膀胱体积是理想的,估计膀胱体积< 100毫升可以不再需要进一步的测试,无论最后的时间空白。体积大于100到150毫升排尿后应重新核对,如果持续升高,经导管插入术78年,79年]。可以避免不必要的尿道完善患者膀胱容量小,这将降低导管相关性尿路感染的风险和尿道创伤79年]。正式的超声评估膀胱排尿后体积可能不是经常要求如果没有临床怀疑尿潴留/阻塞,因此可能未被发现和治疗。

3.3。相比“黄金标准”:尿道导管插入

床边膀胱超声是一种容易执行的、非侵入性的方法来测量膀胱体积没有尿道外伤或尿路感染的风险(79年]。超声波计算和空心卷之间的平均偏差< 10%78年,79年]。正式的超声膀胱排尿后,可以验证或残余体积使用留置导尿管,表示。大量膀胱可能检测到超声波很难导尿的病人。

3.4。限制

膀胱可视化超声可能很难由于腹部肥胖,组织水肿,皮下空气,大量腹水,手术之前,耻骨弓上的疤痕和腹部创伤前/后骨盆的耻骨联合(79年]。盆腔液如腹水可以被误认为是尿液在膀胱超声,可以分化膀胱插管(图5)。

4所示。有限的肾超声

4.1。过程和技术步骤

肾脏可以使用腹部或可视化心脏探头通过外侧肋骨。调查举行“指关节床”的腋中线(数字4和6)。每个肾脏应该从纵向和横向飞机,范宁整个肾脏的皮质,髓质,尿骨盆。最大肾长度应以纵向视图。正常肾长度大约是10 - 12厘米,左肾超过0.3厘米的正确(80年]。较短的人,女性和老年人可能更小的肾脏。应评估大脑皮层厚度和恐吓。肾皮质宽度通常是1厘米,整个实质是1.5厘米80年]。尿骨盆应该评估的证据作为分支出现肾盂积水,互联领域减少回声显示超声流体的证据。如果肾脏难以定位,如肥胖、查看从costophrenic角度可能富有成效。

4.2。临床实用程序

床边肾超声可能有用当阿基的病因尚不清楚,当阿基并不如预期的临床过程或在CKD[阿基与阿基10,80年]。相关的研究结果可能包括估计肾脏大小和皮质厚度、中度到大型肾盂积水,囊肿,质量,或石头。

小肾脏(短长度)表明CKD,正常或增加肾长度可能发生在安琪由于ATN或肾炎或慢性肾病由于糖尿病或其他渗透性的原因(10]。肾实质或皮质的稀疏表示CKD正常皮质厚度可能发生与慢性肾病或阿基。大囊性肾囊肿在肝脏符合常染色体显性遗传多囊肾疾病。小的囊性肾脏表明慢性肾病。肾回声通常小于肝或脾,但增加回声不是有用的阿基在区分不同的原因,阿基与CKD [80年),或在间质纤维化、肾小管萎缩,炎症,和肾小球肾炎10]。

慢性尿路梗阻部分通常伴有肾盂积水。阻塞不可能出现肾盂积水和腹膜后纤维化或肿瘤、输尿管水肿或瘢痕与肺结核或早期梗阻扩张不足时间发生。肾盂积水没有阻塞可以发生在怀孕,膀胱输尿管的回流,缓解梗阻和megacystis-megaureter综合症或之后;分化障碍需要进一步测试。

4.3。相比“黄金标准”:正式肾超声

床边超声是快速和容易执行,发现立即可用,而正式的超声波必须要求,执行,和解释,从而导致一些延误。发现在床边超声可以通过随调正式肾超声在稍后的时间,并可以要求额外的测试。肾盂积水由于阻塞需要立即干预可能被推迟在等待正式的超声检查结果。

4.4。限制

肾脏可能很难想象,大小可能低估了如果最长尺寸没有测量准确(10]。假阳性的可能出现肾盂积水和著名的金字塔或呈多发性肾囊肿。

5。总结

在过去的四年中,我们已经使用超声在重症监护病房,急诊、病房、诊所内部结构可视化实时无创和评估生理功能。

我们定性评估心脏收缩性,可能会发现偶然心包积液不被听诊或体检。我们使用下腔静脉的超声评估血管内容量状态和指导卷管理。这是在住院病人尤其重要,不是经常在稳态和不匹配:血管内容量和血压之间或血管内和血管外的体积,否则可能不明显的身体检查。

屏幕与膀胱超声波时,我们经常发现偶然尿潴留或梗阻患者急性肾损伤,慢性肾脏疾病,或终末期肾病。肾脏超声可能提供一个估计的肾脏大小和慢性疾病或显示中度到大型肾盂积水或多个囊肿。

还需要进一步的研究来评估肾脏科医师的利益实现聚焦超声改善肾咨询的质量协议。

信息披露

它提出了海报在国家肾脏基金会2016年临床会议春天,波士顿,MA。

相互竞争的利益

作者没有经济利益的主题。

确认

作者要感谢迪Sreeramoju,医学博士,存在圣约瑟夫Hospital-University伊利诺斯州的芝加哥,芝加哥,对她体贴的输入和评论的手稿和苏珊咖喱,前高级超声波技术专家LAC +南加州大学医学中心,洛杉矶CA。

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