高血清碱性磷酸酶、血钙过多、种族和死亡率在南非维护血液透析病人

文摘

目标。确定之间的关系血清总碱性磷酸酶(TAP)和死亡率在非洲维持血液透析患者(磁流体动力)。病人和方法。研究了磁流体动力上共有213名患者在约翰内斯堡两个透析中心2009年1月至2016年3月。患者分为低开发集团(≤112 U / L)和高利用组(> 112 U / L)基于中值利用112 U / L。结果。在7年的随访期内,有55例(25.8%)死亡。对合伙人如年龄调整后,其他骨疾病的标志,和伴随疾病(糖尿病)患者高利用组患者相比有更高的死亡风险较低的龙头集团(风险比,2.50;95%可信区间1.24 - -5.01,P= 0.01)。同样,血清钙> 2.75更易/ L与死亡风险的增加有关病人在水平的2.10 - -2.37相比更易/ L (HR 6.34, 95%可信区间1.40 - -28.76;P= 0.02)。人力资源对白人患者相比,黑人患者的死亡是6.88;95%可信区间1.82 - -25.88;P= 0.004。结论。高水平的血清碱性磷酸酶、血钙过多和白种人与磁流体动力病人死亡的风险增加相关。

1。介绍

前商业完整的可用性甲状旁腺激素(甲状旁腺素)检测,血清总碱性磷酸酶(TAP)测量被用作一个代孕骨代谢生化标志物的高在慢性肾脏疾病的管理利用矿物质和骨障碍(CKD-MBD) [1]。随后,2003年肾病的结果质量倡议(KDOQI) CKD-MBD没有指南建议的使用碱性磷酸酶,这使得更少的首选标记甲状旁腺素。然而,2009年肾病改善全球的结果(KDIGO)指南推荐测量自来水每12个月CKD 4-5D [2)和最近的证据不断出现的重要性较高的碱性磷酸酶在血管钙化的发病机制通过水解的焦磷酸盐是一种血管钙化的有效抑制剂(3- - - - - -5]。这是进一步支持的一项研究表明,高浓度的碱性磷酸酶,独立于甲状旁腺素、钙、磷的预测冠状动脉钙化在血液透析患者6]。有趣的是,在最近的一次二次的分析处理与oxypentifylline促红细胞生成素抵抗(英雄)试验中,高水平的碱性磷酸酶也与红细胞生成素刺激代理人hyporesponsiveness [7]。这些发现可能解释不清楚病理生理的高血清碱性磷酸酶和死亡率之间的联系在血液透析患者6]。

虽然在不良临床结果种族差异的作用仍有争议的和不确定的,一些研究已经证明了生存优势归因于种族的病人接受磁流体动力(8,9]。此外,这些生化异常的影响已被证明在不同种族和因此需要种族特定目标矿产骨骼失调[这些标记的值10,11]。

因此,本研究的目的是确定是否有高血清碱性磷酸酶和死亡率之间的关系在非洲磁流体动力的病人。

2。患者和方法

本研究患者的回顾性研究磁流体动力来自两个透析中心在约翰内斯堡2009年1月至2016年3月。共有213名患者年龄≥18年可用基线线感兴趣的变量都包括在内。排除标准包括丢失的重要数据进行分析,患者在透析不到三个月,有活动或慢性肝脏疾病,恶性肿瘤。此外,我们排除了印度和混合种族允许黑人和白人患者之间进行比较。检索数据包括病人的人口学特征、血压测量,在血液透析时间,共病的疾病,和药物CKD-MBD相关历史。决心的种族是基于参与者的自我报告。

患者分为低开发集团(≤112 U / L)和高利用组(> 112 U / L)基于中值利用水平的112 U / L。二次分析探索种族之间的关系,涉及其他矿产骨标记障碍,和主要结果。符合的一项研究[12)总钙含量与KDOQI分为四类目标范围参考类别。基于KDIGO CKD-MBD指南,甲状旁腺素分为三类。

本研究的主要结果是死亡比死亡和其他事件被审查,这包括肾脏移植,追踪损失,或者仍然接受血液透析的研究。

2.1。实验室测量

患者的基线生化参数(前三个月内开始透析)进行评估。大部分的生化标记物测定月度季度甲状旁腺素除外。等离子体完整的甲状旁腺素测定的电化学发光免疫测定(ECLIA)上运行Cobas 6000自动分析器(罗氏诊断,曼海姆,德国;参考范围10 - 65 pg / mL)。血清维生素D 25-OH由化学发光测定微观粒子免疫测定(CMIA)技术上运行架构师C8000自动分析器(雅培,雅培公园,,美国)。参考范围如下:< 10 ng / mL,严重缺乏,10-29 ng / mL温和的缺乏,30 - 100 ng / mL充足,和> 100 ng / mL有毒。

血清钙、磷、碱性磷酸酶测定使用建筑师C8000自动分析器(IL方丈实验室、阿伯特公园我们)。修正后的钙决心使用公式:纠正钙(更易/ L) =(更易/ L) + 0.02 (40-albumin (g / L)]。总碱性磷酸酶参考范围是53 - 128 U / L。

血浆白蛋白测定比色(溴甲酚绿)方法在Cobas 6000自动分析器(罗氏诊断,曼海姆,德国;参考范围35-52 g / L)。

使用常规实验室技术其他生化参数测定。

收集血液样本通常是在周中除了predialysis postdialysis血清尿素动力学建模。

蛋白质分解代谢的正常化率的计算是基于公式(13),nPCR = ()+ 0.251,= Kt / V×([predialysis包子+ postdialysis包子)÷2)。

2.2。统计分析

培生的比例或确切概率法是利用比较。提出了连续变量意味着±标准差或中位数和四分位范围(差)。血清碱性磷酸酶和其他生化参数之间的关联被多元线性回归分析评估。Cox比例模型被用来确定死亡的原油和调整风险比率为不同类别的血清碱性磷酸酶、钙、甲状旁腺素、磷酸、25-OH维生素D,和白人与黑人的病人。病人的人口和基线特征比较之间的低和高总碱性磷酸酶组织以及白人与黑人患者,使用一个独立的以及和Mann-Whitney测试变量正态分布和非正态的分布,分别。单向方差分析和克鲁斯卡尔-沃利斯测试通常被用来比较和非正规的分布式跨类别的血清钙连续变量。

一个值小于0.05被认为是具有统计学意义的95%置信区间。所有分析使用占据版本12(美国TX占据Corp .)。

3所示。结果

这项研究包括二百一十三名患者(137名男性,76名女性)进行磁流体动力。均值(±SD)的年龄、透析中位数年份,意思是Kt / V年,24个月(IQR 12-48),分别。大多数患者每周上三次,4人力资源会议的血液透析。大多数患者透析,透析液钙离子浓度1.50更易/ L,通常修改基于血清钙水平。血液和透析流速一般300 - 400毫升/分钟和500毫升/分钟,分别。然而,这些值根据病人的血压和血液动力学的变化状态。本机使用动静脉瘘在研究人口的一半以上(60.6%)。几乎所有病人在esa (93.0%)。

表1显示了基线患者之间的临床特点的比较高水龙头和低利用组。低碱性磷酸酶组平均年龄显著高于高开发集团。其他参数是组间的可比性。管理CKD-MBD, 76.9%的患者对碳酸钙和64.3% alfacalcidol类似药物的使用在组织的分布。研究人群包括120黑色(56.3%)和93(43.7%)白色的病人。的平均年龄、血红蛋白浓度、白蛋白和磷酸含量明显高于白人比黑人患者。56(26.3%)研究的人口患有糖尿病和黑人患者的比例较高(分别为30.0%和21.5%,)(表2)。

病人的特点在不同类别的血清钙含量如表所示3。最高类别的患者钙含量有显著降低血清肌酐,和一些对碳酸钙和alfacalcidol。没有发现显著差异在其他参数的病人血清钙类。总体的意思是钙透析液患者更易与L和更高水平的钙更容易透析液钙离子浓度较低的透析。进一步探索实践模式对于治疗血钙过多,可用数据显示只有5例最高的一类钙经历了甲状旁腺切除术,其中大部分是透析1.25更易/ L的透析液钙离子浓度和碳酸钙和alfacalcidol停止。

在7年的随访时间里有57例(26.8%)死亡。调整后的联合创始人,比如年龄,其他骨疾病的标志(钙、磷酸和甲状旁腺素),血清丙氨酸转氨酶,25-OH维生素D,和伴随疾病(糖尿病)患者高利用组相比有更高的死亡风险患者低开发集团(风险比,2.5;95%可信区间1.24 - -5.01、日志等级)。

病人的最高类别修正钙(> 2.75更易/ L)有超过6倍增加死亡的风险相比,患者正常钙(HR 6.34, 95%可信区间1.40 - -28.76;)。同样地,我们发现一个重要的比赛和死亡率之间的联系,在这白色的病人有一个强调六成倍增加的死亡风险比调整相比,黑人患者(HR 6.88, 95%可信区间1.82 - -25.88;)(表4)。数据1,2,3展示卡普兰梅尔生存曲线为龙头,种族,和钙含量。

利用一元线性回归分析发现一个重要的联系和年龄(r²= 0.04,),纠正钙(r²= 0.03,)和甲状旁腺素(r²= 0.04,)。在多元回归分析中甲状旁腺素和钙仍显著相关,利用,和0.04,分别。

4所示。讨论

几项研究来自欧洲、美国和亚洲一直显示高血清碱性磷酸和死亡率之间的线性关系在血液透析人群(14- - - - - -17),而矿物质代谢的结果与其他标记显示非线性(U或J模式)协会(12,18,19]。这些数据与标记CKD-MBD死亡率在非洲的影响磁流体动力缺乏的病人。在现在的研究中,高水平的龙头,血钙过多,白种人与死亡风险的增加有关。这些发现符合其他大型研究更高水平的龙头是独立与死亡率的风险更高(14,17]。

有趣的是,这种联系也被报道在CKD患者在一般人群20.,21]。全国健康和营养调查(NHANES)数据显示,一个独立的高浓度的水龙头和死亡率之间的联系一般人群(21]。这进一步支持了这种观点,即利用不仅仅是一个标志的高骨营业额和可能是一个可靠的预测死亡率。

这个协会的机制与增强血管钙化通过高水平的血清利用磷灰石晶体形成的焦磷酸水解或激活(22]。除了血管钙化,高浓度的水龙头一直与高C反应蛋白,胰岛素抵抗,25-OH缺乏维生素D (23- - - - - -26]。与我们的研究,我们发现无显著差异在25-OH维生素D的平均水平高水龙头和低利用患者。

尽管截止点的变化定义各种研究血钙过多,血钙过多始终与风险增加有关血液透析患者的死亡率(12,18,27]。符合我们的发现,高钙类之间的线性关系是观察与死亡风险的增加(12,18]。在一个大型的全球表示HD患者包括透析结果和实践模式研究的三个阶段(DOPPSI II和III) 25588 HD患者,钙含量大于10.0 mg / dL(> 2.5更易/ L)和更大的风险显著相关的原因和心血管死亡率在基线和与时间有关的模型(27]。这种一致的协会的原因可能是动脉钙化与加速度由超标(28,29日]。除了血管钙化,高水平的钙,但不是高甲状旁腺素,与贫穷有关磁流体动力病人心理健康(30.]。相比之下,研究低钙血症和死亡风险得出相互矛盾的报道。Lowrie和卢31日协会)是第一个建立的死亡率增加钙含量< 9.0毫克/ 12000 HD患者,而在另一个大型研究来自美国涉及40、538 HD患者的死亡风险较低的血清钙含量是减毒后调整了混杂变量(18]。在透析结果和实践模式的研究(32),血清钙含量< 7.8毫克降低死亡风险。符合多普,我们找到了一个类似的趋势,但是没有统计学意义,与血清钙含量低于2.12更易与L。

血钙过多是一种不良的效果与使用钙磷酸盐粘结剂和维生素D的类似物在控制继发性甲状旁腺功能亢进。这也许可能占的低水平的甲状旁腺素看到一类患者钙含量高于2.75更易与L。尽管cinacalcet的新药,有效地降低甲状旁腺素没有提高血清钙水平最近在南非,它的价格十分昂贵,从而限制了它的使用几个病人。此外,越高意味着磷酸盐水平组患者可能是由于伴随使用alfacalcidol加强肠道吸收的钙和磷酸盐。

一个值得关注的发现在当前的研究中是白色的病人有一个贫穷的存活率比黑色的病人。这一发现是符合最近的新兴数据来自美国,黑人患者相比,白人患者的报告更好的生存在磁流体动力10]。潜在的种族生存受益的原因尚不清楚,和一些研究提出了解释黑人磁流体动力更好的生存的患者相比,白人。大我们观察研究报道,普遍认为生存优势为黑人透析病人仅适用于老年人,逆转的年轻的年龄组死亡的风险更高(< 50年)(33]。这是几项研究包括当前的研究相反,风险持续调整后的平均年龄明显高于白人患者(34,35]。事实上,更好的生存在黑人患者坚持研究,全面调整人口结构和透析模式中其他几个成立了变量(34]。

我们在这项研究的另一个重要的观察是白人患者血清白蛋白水平显著升高。我们预期这给白人患者生存受益。然而,这种逆转的原因可能是由于从先前的研究发现,营养状况恶化的标志(低白蛋白血症)或更小的肌肉和身体脂肪增加的非裔美国人比白人患者少强烈相关死亡率(36]。此外,研究批评的使用在CKD患者血清白蛋白标记的营养状况是不恰当的37,38]。事实上,风险比成为强调调整后的血清白蛋白表明种族对死亡率的影响可能是通过其他机制除了营养状况。

与先前的研究[33,39),黑人患者高值完整的甲状旁腺素虽然这不是统计学意义。一些研究报道的生存利益和活性维生素D治疗和黑人患者更有可能获得活性维生素制剂相比,由于甲状旁腺素白色的病人(40,41]。然而,不太可能用维生素D治疗仅可以解释种族生存悖论,已经存在了数年。此外,报告有关甲状旁腺素水平一直存有争议,研究分裂的水平与死亡率增加有关。类似于早些时候(17,18,42和最近的研究10,43),我们没有发现重大协会死亡率严重甲状旁腺功能亢进。另一方面,研究表明重大关联不统一的甲状旁腺素水平与死亡率增加有关。因此,需要随机对照试验显示治疗甲状旁腺素水平的影响与良好的临床结果相关联。

我们的发现的上下文中应该考虑以下的局限性。首先,本研究的回顾自然不能让我们之间的因果关联的标志矿物骨病和研究结果(死亡)。此外,使用一个基准实验室测量排除了与时间有关的考克斯的性能分析考虑到变化的生化标记死亡经过一段时间的影响。然而,很少有研究显示基线和与时间有关的考克斯之间没有显著性差异分析(12]。

第二,相对较小的样本量非洲HD患者排除了我们的研究结果的普遍性。因此,有必要在非洲多中心研究,提供可靠的数据在这个重要的临床实体(CKD-MBD)在非洲HD患者。

第三,类似于一些观察性研究我们不能占残余混杂变量。例如,除糖尿病外,其他共病情况不能确定。然而,排除标准的一部分是为了避免一些共存条件下,患者被称为潜在的混杂因素。

本研究的优势在于我们的研究人群的异构性质(黑人和白人患者)在一个非洲设置允许比较的数据不仅对于美国黑人的非洲黑人,白人之间也在非洲和美国/欧洲。据我们所知,这是第一个研究在撒哈拉以南非洲,给重要的见解关于血清碱性磷酸酶的影响,钙,和种族在非洲磁流体动力病人死亡率。

总之,利用高,血钙过多,白种人与磁流体动力病人死亡的风险增加有关,因此,重申需要更加注重两个修改的风险因素(钙和利用)CKD-MBD的管理。

伦理批准

所有程序中执行本研究按照道德标准机构和/或国家研究委员会1964年赫尔辛基宣言及其后来的修正案或类似的道德标准。研究协议批准的卫生研究和伦理委员会(HREC)威特沃特斯兰德大学的;间隙的证书号码是M141016。

相互竞争的利益

作者宣称没有利益冲突。

确认

本研究在一定程度上支持由阿斯利康研究信任和南非的国家肾脏基金会(NKFSA)阿德科克英格拉姆研究基金会资助。

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