儿童肾病综合症管理和结果:单中心回顾性分析

文摘

有一个缺乏住院和门诊信息管理和风险因素在儿童肾病综合征(NS)并发症。我们描述了管理、住院和门诊病人依从性,使用2006年和2012年之间的87名儿童NS患者诊断在亚特兰大大都市统计区。多变量分析来检查病人特点和疾病之间的关系的结果。我们发现51%的患者接受两个或两个以上的免疫抑制剂。大约一半的病人被指出是不依从药物和尿蛋白监测。绝大多数(71%)的患者住院至少一次,平均速度为0.5每个病人住院治疗。医院的住院时间是4.0(3.8)天。百分之十四的患者至少经历了一次严重的疾病并发症。黑人种族,经常复发/抗类固醇疾病反应激素依赖性和,诊断后第一年住院率较高有关。并发症的存在与时间相关医院停留时间和严重疾病的风险增加的并发症。 Our results highlight the high morbidity and burden of NS and point to particular patient subgroups that may be at increased risk for poor outcome.

1。介绍

特发性肾病综合征(NS)是儿童中最常见的一种慢性肾脏疾病,患病率约为16例/ 100000 (1]。它的特点是大量蛋白尿,低蛋白血症、水肿、高脂血症。活动性疾病过程中,蛋白质的损失各种生物功能的关键可能导致并发症,如感染、血栓栓塞疾病和急性肾损伤(1- - - - - -4]。目前主要的治疗方法是口服大剂量糖皮质激素。然而,80 - 90%的患者会经历疾病复发,有一半经常复发或成为依赖于糖皮质激素维持缓解。此外,约有-19.6% - 7.4的孩子们corticosteroids-resistant肾脏预后差的疾病(5- - - - - -7]。重复和长期使用糖皮质激素会影响新陈代谢,成长,和行为(8]。二线免疫抑制剂,如钙调磷酸酶抑制剂、细胞毒性药物,霉酚酸酯,和利妥昔单抗,给那些不能容忍或抗糖皮质激素。这些药物可能会导致额外的副作用和预期只有20 - 50%的反应率(9]。

研究强调的是发病率和儿童NS的负担。局灶节段性肾小球硬化症(FSGS),最常见的一种组织学变异的NS的第二大常见原因是终末期肾病(ESRD)北美儿童肾移植合作研究[10]。的横断面分析孩子的住院医疗成本和利用项目数据库(HCUP-KID)透露,NS导致估计有48700住院几天,费用总额为2.59亿美元的国家在2006年和2009年。此外,16%的排放至少有一个严重的并发症,包括血栓栓塞、败血症、腹膜炎、肺炎、或糖尿病(11]。

有一个伟大的需要检查儿童NS的影响疾病的结果。儿童NS的管理涉及到强烈的门诊随访、家庭参与疾病监测和治疗。尽管复杂,一些报告描述管理模式存在。调查研究指出显著差异在提供者偏爱二线免疫抑制剂,糖皮质激素治疗,当肾活检是(12,13]。没有报告在门诊访问使用或尿病人依从性监测和药物。研究有限风险因素增加住院儿童NS患者使用。吉普森等人发现病人年龄15岁以上,黑人种族,更高的社会经济地位,急性肾功能衰竭,血栓栓塞疾病,高血压,和感染与更高的住院费用(11]。没有可用的信息向住院。

因此我们进行了回顾性研究,以评估病人特点和疾病之间的关系的结果。一次彻底的审查NS患者住院和门诊图表是由亚特兰大(CHOA)、儿童保健的小儿肾脏学护理的唯一提供者在亚特兰大大都市统计区(MSA)。我们能够捕捉每一个住院病人和门诊病人肾脏学遇到并提供门诊管理、住院病人使用的描述,在儿科NS以前从未被报道。我们的目标是提供一个深入的看门诊疾病管理和确定住院利用率和疾病并发症的危险因素。

2。材料和方法

2.1。设置

进行了回顾性的图表总结儿童NS患者的诊断和管理的部门在埃默里大学儿科肾脏病学会。门诊和住院图表3年时间的诊断进行了综述。埃默里大学儿科肾脏病学会分工的包括所有的儿科医师执业亚特兰大MSA和提供所有肾脏学护理的三个校园CHOA,唯一在亚特兰大MSA儿科医院。我们因此可以捕捉到所有肾门诊遇到和住院的邂逅。这项研究是由CHOA机构审查委员会批准。

2.2。研究人群

我们筛选病人随后埃默里大学儿科肾脏病学会分工供使用NS的诊断国际疾病分类,第九次修订,临床修改(ICD-9厘米)诊断代码581.3,581.9,和582.1。一个儿童肾病(MD Chia-shi Wang)审查每个病人的人口、临床、实验室和组织学信息包含和排除。我们包括患者1 >和< 18岁在NS的发作,遇到的临床诊断特发性NS(水肿、蛋白尿肾病范围和低白蛋白血症),居住在亚特兰大MSA的整个期间的诊断和随访,并诊断1/1/2006和1/1/2012之间。CHOA以外的病人住院随访期间被排除在外。以外的其他排除标准包括肾活检发现微小病变性(MCD), FSGS,或变体(系膜增殖,IgM存款,C1q存款);的迹象;肾移植;或继发性肾病综合征(如系统性红斑狼疮)。

2.3。测量

临床、人口和门诊医疗依从性特征则来自于门诊病人的记录。感兴趣的变量包括性别、年龄时诊断、种族、种族、保险类型诊断时,肾组织病理学(如果活检进行),共病的疾病诊断时(癫痫、先天性心脏疾病、炎症性肠病、慢性肺病、哮喘、气道反应性疾病,早产,或其他),NS疾病状态由皮质类固醇响应,并使用二线免疫抑制剂(如霉酚酸,他克莫司)。NS疾病状态分类的基础上,定义在肾脏疾病,改善全球的结果(8]。病人被归类为抗类固醇NS (SRNS)如果他们不反应有达到8周的皮质类固醇治疗后缓解。在8周内达到缓解的患者开始皮质类固醇治疗,这种疾病被列为频繁复发NS (frn)如果有两个或两个以上在6个月内复发的最初反应或四个或更多在任何12个月复发;激素依赖性NS (sdn)如果有连续两个皮质类固醇锥度期间复发,或停止治疗的14天内;否则,这种疾病被列为steroid-sensitive,很少复发NS (ssn)。分类是基于临床反应的糖皮质激素在诊断后的头三年。

肾脏学诊所门诊病人所有有关综述了NS的治疗和监测,包括定期安排和急性访问。完成的数量,错过了诊所预约记录。“失约”错过了预约的数量百分比除以总数量的诊所预约。病人被认为是不依从与规定诊所访问如果他们在随访期间“失约”> 20%。坚持回家尿蛋白监测和评估医生的治疗药物是基于文档主观指出好或糟糕的依从性。

长达三年的住院记录诊断进行了综述。每个住院了NS的关系。只有住院管理表示NS治疗并发症或副作用都包括在内。住院治疗,住院时间(洛杉矶),重症监护室(ICU)状态,和严重的并发症被记录了下来。严重的并发症是定义为以下之一:细菌性腹膜炎(有或没有文化的确认),败血症、休克、血凝块(s)(放射检查确诊),急性肾损伤需要透析,或从低钠血症发作或高血压。水肿、电解质异常,无症状和无症状高血压并不被认为是严重的并发症。疾病并发症都记录了每个病人如果他们住院或住院期间发生的原因。

2.4。统计分析

人口统计学和临床特征描述的患者数量和百分比。出现的数量和百分比计算患者的住院和严重疾病的并发症。平均值和标准偏差或中位数和四分位范围,在适当情况下,计算了门诊访问数量,数量的诊所预约“旷课”,住院治疗,并保持(洛杉矶)的长度。

协会的临床和人口因素的数量每年住院评估与泊松回归。我们应用广义估计方程的泊松分布占within-patient相关性。独立变量被认为是基于临床意义的模型,包括年龄,性别,种族和民族,保险状态、疾病状态、并发症和自诊断。肾组织病理学并不包括在模型中大量的病人没有进行活检。坚持和二线免疫抑制剂的使用变量并不包括在模型描述因果通路由于困难,也就是说,是否坚持/药物影响住院或住院治疗是否影响的风险坚持治疗的可能性/药物处方。模型的参数估计取幂率比率。

协会的临床和人口因素的发展严重疾病并发症的患者在随访期间与逻辑回归进行评估。独立变量纳入模型确定先验根据临床意义,包括年龄,性别,种族和民族,保险、疾病状态和并发症。模型由Hosmer-Lemeshow评估测试。

线性连续的结果变量的洛天每住院评估图形和偏斜度和峰度措施。对数变换的洛杉矶是由于高偏态。洛杉矶的临床和人口因素之间的关联与线性回归进行评估。参数估计被back-transformed生产规模线性的比例中项洛杉矶的变化。

显著性水平的测试协会被设定为0.05。使用SAS统计分析系统,版本9.4 (SAS研究所,卡里,NC)。

3所示。结果

3.1。病人的特点

共有87名患者提供数据。住院病人和门诊病人都有完整的记录诊断后1年。八十二名患者(94%)有完整记录2年来,和80名患者(92%)有完整的记录为3年。原因缺乏第2年和第3年记录放电从诊所(2 87,2%)和失访(5个,87年为6%)。临床和人口特征如表所示1。大多数病人有类固醇敏感疾病(81.6%),有55%依赖于糖皮质激素和经常复发。百分之十八的病人有SRNS。病人在每个疾病类别的比例与之前结果(9,14]。SRNS患者往往年龄更大,更平等的男女比率相比ssn和frn / sdn。大多数SRNS病人也黑,与患者ssn和frn / sdn。我们的病人的人口崩溃也类似于之前的报告1]。更大比例的SRNS患者进行肾活检。


特征	SSNS	根据/ sdn	SRNS	总

性
男性	17 (74)	32 (67)	9 (56)	58 (67)
女	6 (26)	16 (33)	7 (44)	29 (33)
诊断年龄
1 - 5年	17 (74)	27 (56)	3 (19)	47 (54)
6 - 12年	6 (26)	15 (31)	5 (31)	26日(30)
13-18年	0 (0)	6 (13)	8 (50)	14 (16)
种族和民族
白,非西班牙裔	6 (26)	15 (31)	2 (13)	23日(26日)
黑色的	7 (30)	19 (40)	13 (81)	39 (45)
白人、西班牙裔	4 (17)	9 (19)	1 (6)	14 (16)
其他	6 (26)	5 (10)	0 (0)	11 (13)
保险
私人	11 (48)	22 (46)	6 (38)	39 (45)
医疗补助计划	11 (48)	23日(48)	8 (50)	42 (48)
没有一个	1 (4)	3 (6)	2 (13)	6 (7)
组织病理学
没有活组织检查	22日(96)	27 (56)	2 (13)	51 (59)
价格上调	0 (0)	17 (35)	5 (31)	22 (25)
FSGS	1 (4)	1 (2)	6 (38)	8 (9)
其他	0 (0)	3 (6)	3 (19)	6 (8)
伴随疾病
没有一个	19 (83)	40 (83)	11 (69)	70 (80)
哮喘	3 (13)	7 (15)	1 (6)	11 (13)
癫痫	1 (4)	0 (0)	2 (13)	3 (3)
炎症性肠病	0 (0)	1 (2)	1 (6)	2 (2)
早产	0 (0)	2 (4)	0 (0)	2 (2)
其他	1 (4)	1 (2)	1 (6)	3 (3)

数据提出了随着病人数量的百分比在括号。
根据,经常复发肾病综合症;背景下,微小病变性;FSGS,局灶节段性肾小球硬化症;sdn激素依赖性肾病综合症;抗类固醇肾病综合征反应SRNS,;SSNS steroid-sensitive,很少复发肾病综合症。

3.2。门诊管理

管理和NS患者的依从性模式分类如表所示2。患者整体平均(SD) 3.7(2.0)诊所访问,每年平均为5.0(2.0)访问第一年,3.0(1.6)访问第二年,第三年和2.8(1.6)访问。患者平均SSNS有最少的规定诊所访问(2.59,1.1),其次是根据患者/ sdn (4.33, 1.7)。患者平均SRNS开诊所的次数最多(4.71,1.7)。所有患者最初接受皮质类固醇在见到至少6周。44例(51%)随后至少有一个额外的免疫抑制剂治疗。这些患者44 frn / sdn或SRNS疾病。代理的选择frn / sdn和SRNS病人之间的不同。根据患者的首选代理/ sdn霉酚酸酯,选择第一个在21的29例(72%)患者接受代理除了糖皮质激素。相比之下,患者的首选代理SRNS环孢霉素,选择第一个七12例(58%)病人收到代理除了糖皮质激素。


管理	SSNS	根据/ sdn	SRNS	总

意思是每年诊所访问(SD)	2.59 (1.1)	4.33 (1.7)	4.71 (1.7)	3.7 (2.0)
免疫抑制治疗
糖皮质激素只	23 (100)	19 (40)	4 (25)	46 (53)
霉酚酸酯	0 (0)	24 (50)	6 (38)	30 (34)
环磷酰胺	0 (0)	7 (15)	2 (13)	9 (10)
他克莫司	0 (0)	7 (15)	3 (19)	10 (11)
环孢霉素	0 (0)	2 (4)	8 (50)	10 (11)
> 1代理除了糖皮质激素	0 (0)	10 (21)	4 (25)	14 (16)
药物依从性
附着	18 (78)	24 (50)	8 (50)	50 (57)
不依从	5 (22)	24 (50)	8 (50)	37 (43)
临床随访依从性
附着	15 (65)	35 (73)	9 (56)	60 (70)
不依从	8 (35)	13 (27)	7 (44)	28 (32)

				总

尿液监控
附着	15 (65)	24 (50)	N /一个	39 (55)
不依从	8 (35)	24 (50)	N /一个	32 (45)

提出了数据随着病人数量的百分比在括号的括号或平均值和标准偏差。
根据,经常复发肾病综合症;背景下,微小病变性;FSGS,局灶节段性肾小球硬化症;SD,标准偏差;sdn激素依赖性肾病综合症;抗类固醇肾病综合征反应SRNS,;SSNS steroid-sensitive,很少复发肾病综合症。

32 71名患者(45%)的规定尿液试纸条回家监视被主观地指出他们的治疗医师与尿液不依从监控。37 87名(43%)患者指出差附着到规定NS的药物。28 87(32%)> 20%的患者“旷课”诊所预约。意味着“旷课”的比例为14%(22),平均11%的第一年(16),(24)第二年15%,第三年和19% (25)。

3.3。住院病人护理的利用率

总共有184 87名患者的住院记录。每个病人平均住院的住院率为0.5年(四分位范围= 0.0 - 1.0)。六十二名患者(71%)有至少一个住院,和13个病人(15%)有5或更多的住院治疗后的头3年诊断。均值(SD)洛杉矶/住院是4.0(3.8)天。

3.4。并发症

四个184住院(2%)导致了ICU停留。原因ICU停留呼吸窘迫是由于胸腔积液与frn / sdn孩子,呼吸窘迫由于细菌性肺炎与frn / sdn孩子,孩子frn / sdn低钠血症,癫痫发作与SRNS高血压的一个孩子。12的87名(14%)患者出现严重并发症前3年疾病:两个SSNS患者,患者七frn / sdn SRNS患者和3。8个病人(9%)有经验的细菌性腹膜炎,4例(4.6%)有经验的败血症或休克,2例(2%)有经验的血栓,1例(1%)需要肾脏替代治疗急性肾损伤,和1个病人(1%)开发从高血压发作。

3.5。NS发病率的预测

多变量分析表明,根据/ sdn和SRNS > 4次较高的住院(率比(RR) = 4.43, 95%可信区间(CI) = 2.74 - 7.15;和RR = 4.14, CI = 1.64 - 10.44;职责),相对于ssn。黑人也显著增加住院率(RR = 1.84, CI = 1.04 - 3.25),而白种人。住院率较低的第二和第三年的疾病,与第一年相比(RR = 0.35, CI = 0.25 - 0.51;和RR = 0.26, CI = 0.16 - 0.41;职责)。诊断年龄、性别、保险状态和出现并发症与住院率没有显著相关性分析。分析的结果提出了在桌子上3。


变量	调整RR(95%置信区间)	价值

年龄
1 - 5年	1.00(参照)
6 - 12年	1.10 (0.63 - 1.91)	0.74
13-18年	1.11 (0.52 - 2.36)	0.79
性
男性	1.00(参照)
女	0.82 (0.55 - 1.23)	0.34
种族和民族
白,非西班牙裔	1.00(参照)
黑色的	1.84 (1.04 - 3.25)	0.04
白人、西班牙裔	1.41 (0.65 - 3.07)	0.38
其他	1.11 (0.56 - 2.21)	0.76
保险
没有一个	1.0(参照)
医疗补助计划	1.15 (0.59 - 2.23)	0.67
私人	0.74 (0.36 - 1.57)	0.45
疾病状态
SSNS	1.00(参照)
根据/ sdn	4.43 (2.74 - 7.15)	< 0.001
SRNS	4.14 (1.64 - 10.44)	0.003
伴随疾病
没有	1.00(参照)
是的	1.33 (0.75 - 2.37)	0.33
自诊断
1	1.00(参照)
2	0.35 (0.24 - 0.51)	< 0.001
3	0.26 (0.16 - 0.41)	< 0.001

CI,置信区间;根据,经常复发肾病综合症;RR,速度比;sdn激素依赖性肾病综合症;抗类固醇肾病综合征反应SRNS,;SSNS steroid-sensitive,很少复发肾病综合症。
。

洛杉矶的多变量分析结果提出了表4。并发症的存在和严重疾病并发症与更高的洛杉矶(平均增加42% (CI = 5%到93%)和43% (CI = 6%到92%),职责)。平均而言,医院洛杉矶黑人患者28%比白人短病人(CI = 0.52 - 1.00)。诊断、年龄性别、保险状况和疾病状况与洛在这个没有显著相关性分析。


变量	调整β估计(95%置信区间)	价值

年龄
1 - 5年	1.00(参照)
6 - 12年	1.21 (0.89 - 1.65)	0.21
13-18年	1.24 (0.88 - 1.75)	0.21
性
男性	1.00(参照)
女	1.11 (0.86 - 1.43)	0.41
种族和民族
白,非西班牙裔	1.00(参照)
黑色的	0.72 (0.52 - 1.00)	0.05
白人、西班牙裔	0.76 (0.51 - 1.14)	0.18
其他	0.61 (0.37 - 1.01)	0.06
保险
没有一个	1.00(参照)
医疗补助计划	0.83 (0.53 - 1.30)	0.41
商业	0.74 (0.46 - 1.19)	0.21
疾病状态
SSNS	1.00(参照)
根据/ sdn	0.81 (0.59 - 1.12)	0.20
SRNS	0.87 (0.58 - 1.29)	0.47
伴随疾病
没有	1.00(参照)
是的	1.42 (1.05 - 1.93)	0.03
并发症
没有	1.00(参照)
是的	1.43 (1.06 - 1.92)	0.02

CI,置信区间;根据,经常复发肾病综合症;sdn激素依赖性肾病综合症;抗类固醇肾病综合征反应SRNS,;SSNS steroid-sensitive,很少复发肾病综合症。
后取幂给平均停留时间(天)的比例变化与参照。
。

只有相关并发症的存在被发现严重并发症的风险(或= 5.36,CI = 1.26 - 22.87)。诊断年龄,性别,种族和民族,保险状态和疾病状态没有发现显著相关的严重并发症。回归分析的结果提出了在桌子上5。


变量	调整或(95%置信区间)	价值

年龄
1 - 5年	1.00(参照)
6 - 12年	0.64 (0.11 - 3.75)	0.62
13-18年	1.42 (0.19 - 10.65)	0.74
性
男性	1.00(参照)
女	0.83 (0.18 - 3.86)	0.81
种族和民族
白,非西班牙裔	1.00(参照)
黑色的	1.90 (0.30 - 12.19)	0.50
白人、西班牙裔	0.97 (0.06 - 14.89)	0.98
其他	1.36 (0.09 - 21.12)	0.83
保险
没有一个	1.00(参照)
医疗补助计划	0.31 (0.03 - 2.99)	0.31
商业	0.29 (0.03 - 3.01)	0.30
疾病状态
SSNS	1.00(参照)
根据/ sdn	1.81 (0.30 - 10.87)	0.52
SRNS	1.17 (0.10 - 13.89)	0.90
伴随疾病
没有	1.00(参照)
是的	5.36 (1.26 - 22.87)	0.02

CI,置信区间;根据,经常复发肾病综合症;sdn激素依赖性肾病综合症;抗类固醇肾病综合征反应SRNS,;SSNS steroid-sensitive,很少复发肾病综合症。
。

4所示。讨论

我们的研究结果支持了以往发表的报告说,儿童NS是一种高发病率的疾病,导致重大的医疗负担。我们组的平均住院率高为0.50每个病人住院治疗,大多数患者的住院至少一次(71%)。平均住院治疗持续了大约4天。严重的并发症发生在14%的病人在第一个3年的随访。这些结果表明每个NS患者有可能造成重大的医疗保健系统的负担。

门诊管理我们的病人群体也是资源密集型的。诊所访问前3年每年平均为3.7的诊断。超过一半的患者接受二线免疫抑制剂除了糖皮质激素,携带额外的监控需求。值得注意的是,供应商表示不依从尿液近一半的患者监测和药物。此外,“旷课”预约率平均高达14%。这是一个严重关切的不依从治疗失败的主要原因是在小儿慢性疾病15]。

我们假设疾病分类基于类固醇反应和复发的频率会增加住院治疗和并发症的预测,因为它是一个重要的决定因素的疾病预后[1]。这是我们的分析证实在住院。根据/ sdn和SRNS增加比SSNS患儿住院率。患者住院更频繁地在第一年的诊断。黑人也发现与住院率增加有关,尽管控制疾病状态与临床和人口因素。这可能意味着,还有其他社会、经济、或提供者/病人因素不被我们的分析。疾病分类与严重并发症的风险增加无关我们假设。是可能的,我们的样本大小和严重并发症的数量太小检测一个显著差异。类似于HCUP-KID数据的分析(11,16),严重的NS与再住院治疗相关并发症。在我们的分析中,黑人患者较短的住院而白人患者在控制疾病状态、并发症和其他临床和人口因素。这再次表明,需要探索的健康决定因素和疾病管理,导致种族差异。出现任何并发症,不出意料,能显著增加洛杉矶和严重并发症的发展。我们的分析表明,根据患者与其他共病/ sdn或SRNS条件可能是一个特别是弱势群体。

我们的研究提供了一个详细的描述在NS患儿住院和门诊医疗使用。我们的单中心的优势分析包括能够准确地定义一组事件特发性NS患者和捕获的所有实例疾病并发症不依赖ICD-9 CM诊断代码。我们能够报告首次住院率,门诊拜访率、各种免疫抑制剂使用的频率,并在NS患儿依从性。我们还可以研究NS疾病分类结果的影响。

作为一个单一的中心的报告,我们发现5月住院和门诊使用普遍性有限。由于严格的纳入和排除标准对病人的地址,样本容量很小。这可能影响我们的多变量分析的有效性和降低我们的检测能力显著关联。此外,回顾性研究,我们无法获得药物和尿液监测依从性或描绘客观措施依从性之间的因果路径和NS疾病的结果,一个变量我们怀疑在慢性疾病的结果是至关重要的。最后,后续我们群的持续时间相对较短。因此,我们没有评估终末期肾病等并发症的重要。

5。结论

总之,我们的研究检查了NS疾病住院病人和门诊病人管理和使用和描述临床和人口特征和疾病之间的关系的结果。我们的研究结果表明,根据患者/ sdn和SRNS与其他并发症是一个弱势群体。多中心、前瞻性研究将提高我们理解门诊管理和NS患者的依从性模式如何影响结果。

信息披露

内容是完全必要的责任作者和不代表美国国立卫生研究院的官方观点。

相互竞争的利益

作者宣称没有利益冲突有关的出版。

确认

Chia-shi王由国家医学转化中心支持下的美国国立卫生研究院的奖项。UL1TR000454。

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