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临床研究|开放获取
迪迪埃·哈默尔,蒂博Dolley-Hitze Emmanuel奥格中,Lombart,伊莎贝尔爱马仕, ”与枸橼酸抗凝中止实现HDF会话期间透析液?”,国际肾脏病学会杂志, 卷。2016年, 文章的ID9185413, 8 页面, 2016年。 https://doi.org/10.1155/2016/9185413
与枸橼酸抗凝中止实现HDF会话期间透析液?
蒂博Dolley-Hitze
,1
以马内利奥格,2
迪迪埃·哈默尔,1
中,Lombart,1
和
伊莎贝尔爱马仕3
1AUB桑特的圣马洛透析单位1街马恩,35400的圣马洛,法国
2雷恩第一大学,楚雷恩临床药理学系INSERM学部团队CIC0203 BIOSIT, 35043雷恩,法国
3友谊医院的圣马洛,医学实验室,35400的圣马洛,法国
文摘
柠檬酸盐透析液已经开发了几年来取代醋酸和HCl集中。在线Postdilution过(OL-POST-HDF),剩余几个问题关于停止抗凝治疗的可能性的副作用在会话和柠檬酸对钙代谢的解决方案。这1年monocentric回顾性研究包括所有病人暴露于柠檬酸在OL-POST-HDF那曲肝素减少超过一个月。凝血事件,血清钙、甲状旁腺素、血红蛋白CRP,净化参数,和治疗管理记录进行分析。27个病人经历了那曲肝素减少,5月底没有收到那曲肝素的研究。那曲肝素减少和退出都与更多相关凝血事件而使用维生素K拮抗剂保护。没有观察到显著的代谢副作用。柠檬酸盐透析液不允许抗凝停止或减少,但没有明显的副作用在矿物骨代谢或红细胞生成。
1。介绍
醋酸提供的副作用如身体不适,perdialytic低血压,痉挛或脂质和矿物质骨代谢障碍(1- - - - - -3)生存导致更糟糕的4]。因此,柠檬酸盐透析液,以改善生物相容性,已经开发了几年。描述了柠檬酸酯相比,提高净化的小型和大型分子(5- - - - - -7少),诱导炎症(5,8- - - - - -10),更生理酸碱平衡(5,11),并改善营养状况(12]。它导致一个更好的临床耐受性的透析11]。
柠檬酸的双重属性是它的钙螯合物电离能力生成低钙浓度在透析器透析会话和全血透析期间和之后的时间。一方面,柠檬酸可以通过允许少有益的或没有肝素使用以避免电路凝血但也可能有负面影响的矿物骨代谢诱导低血清钙。这两个问题都讨论和仍然不确定。
柠檬酸的抗凝财产已经使用了很长一段时间,实现地区体外抗凝电路在重症监护单位(13),但需要广义太多护理在慢性透析单位(14]。最近报道,柠檬酸浓缩透析液可以使肝素减少(15)和肝素撤军在传统与低通量血液透析膜(16)或heparin-grafted聚丙烯腈膜(17]。在OL-POST-HDF,抗凝撤军是报道在一个试点研究18),但结果应该更大规模的研究证实了。
柠檬酸盐透析液也能导致低钙血症在慢性hemodialysed患者在常规低通量血液透析(19]或OL-POST-HDF [20.]。从长远来看,柠檬酸使用可能导致甲状旁腺素抬起,因此可能会削弱骨基质。
在我们的中心,2013年5月1日以来,同时交付柠檬酸透析液,在醋酸更换,并进行那曲肝素撤出所有患者Gambro®机器和对待OL-POST HDF已经决定。这项工作的目的是描述这一年的经验。
2。材料和方法
2.1。研究设计
这是一个回顾和monocentric研究长期和稳定的透析患者暴露于citrate-containing透析液从2013年5月1日到2014年4月30日在我们的中心。所有的病人经历了那曲肝素减少。
电路凝血被定义为:部分或全部损失的电路由于存在血栓任何电路的一部分,被认为是重大事件;凝块出现在任何部分的电路不会降低血液透析时间和并没有阻止归还被视为次要的事件。
第一次与柠檬酸博览会是一个月的观察期,在那曲肝素剂量并没有改变(相同剂量与acetate-containing透析液)。那曲肝素降低了0,每周1毫升,直到它可以停止或直到观察凝血。如果一个重大事件发生,那曲肝素剂量增加0 1毫升。如果一个小事件发生了,在1周剂量并没有改变,又可以减少如果没有发生血栓。
2.2。病人的选择
所有病人在我们中心经历了从醋酸盐透析液转向citrate-containing透析液包括如果他们已经暴露了1个月至少1年(直到)柠檬酸集中,如果他们接受OL-POST-HDF,至少有一个试图减少那曲肝素。博览会柠檬酸集中是可能的,即使患者已经接受抗血小板治疗药物和/或口服抗凝血剂。
排除标准citrate-containing透析液阐述如下:肝脏疾病或严重的呼吸衰竭,患者需要透析液钙离子浓度不同于1,50毫克当量与醋酸盐透析液,18岁以下的。
2.3。透析参数
当患者从柠檬酸酯,透析参数没有改变。他们对待AK200-US®或与阿提斯动物园®。治疗持续时间从210分钟到240分钟不等。平均血流量是350毫升/分钟,透析液流量是600毫升/分钟,高通量聚砜膜从1和9米22、5米2使用(TS-SL®, ELISIO®, VITAPES®)。柠檬酸集中包含在一袋(选择袋柠檬酸®,Gambro©)和透析液的产生由柠檬酸1更易/ L,没有醋酸,碳酸氢盐35更易/ L, 1,钙65毫克当量,镁0、5毫克当量,钾2更易更易与L / L或3。范围从135年到140年更易与钠/ L。那曲肝素减少,停药后开始第一和第三个月之间使用柠檬酸和不持续,如果一个凝血事件发生在透析会话。
2.4。变量
不同变量的研究记录:年龄,性别,时间在透析,肾功能衰竭的原因。
透析变量通常被收集,然后提取Dialog7®软件:有效的会话时,超滤率,对流卷,真正的血容量提纯,Kt衡量离子dialysance,凝血事件的数量和血液残留,增加时间来止血。
2.5。实验室参数
每个月,在周中透析,尿素,血红蛋白,甲状旁腺素、血清c反应蛋白,钙测定。
2.6。统计分析
凝血分析事件,那曲肝素使用被认为是作为分类变量:基线,减少,退出,并重新启动。数据建模与泊松对数线性模型方差函数。数量之间的相关性建模为可交换的相关性。相比较而言,相关性也被建模为独立的。quasi-likelihood信息准则(QIC)是用于选择回归模型和工作相关性(越小越好和一个模型与可交换的相关性较小的QIC)。事件日志血栓性利率之间的差异在基线期和第二期(s)。一些进一步的数据操作创建一个日志时间间隔变量作为偏移量。
连续变量表示为平均值标准差。不良事件的分析与弗里德曼测试执行适应小样本和非参数分布。p值被认为是显著低于0.05。
3所示。结果
28例患者符合条件的回顾性研究。的平均年龄为71.3岁(年);20个患者男8女。所有本地动静脉瘘患者血管通路。平均随访时间为6.3个月(个月)和透析的时间是3.2年(年)。那曲肝素的平均剂量减少之前52.4 UI /公斤(UI /公斤)和促红细胞生成素(EPO)注入的数量137 UI /公斤(UI /公斤)。意味着c反应蛋白(CRP)为6.5 mg / L (mg / L)和血红蛋白11.6 g / dL (g / dL)。初始数据表进行了总结1。22患者抗血小板药物和/或口服抗凝血剂:11阿司匹林,仅2氯吡格雷,仅3阿司匹林和氯吡格雷,4维生素K拮抗剂(VKA),和2 VKA和抗血小板。六个患者接受抗血小板药物和VKA都没有。
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总共有2058透析会话进行了分析。所有的病人经历了那曲肝素减少。十七岁患者nadroparin-free至少一个会话期间,代表639年会议。五个病人nadroparin-free在研究期间的结束;四人用VKA治疗;一个是用阿司匹林治疗。在一个额外的病人,那曲肝素已经撤销了7.1个月,而接收VKA但透析期间主要凝血事件发生后10天VKA中止。在研究期间,77出现但没有出血凝血事件(表2)。通过单变量分析,那曲肝素减少和那曲肝素凝血风险增加(表撤军3)。通过多变量分析,这些结果证实:那曲肝素减少、取款那曲肝素作为主要出现凝血风险因素(和、职责),以及AK200-US透析机器()。使用VKA高度保护(< 0.0001)但不抗血小板药物。阿提斯动物园透析机器的使用和高血容量治疗也保护(和、职责)。使用静脉注射铁、超滤率、血红蛋白、CRP、类型和hemodiafilters表面没有出现明显的凝血风险因素。
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没有那曲肝素在7.1个月这个病人VKA治疗。VKA停止时,电路凝血发生导致那曲肝素重启。 |
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| 通过单变量和多变量分析,减少并撤出那曲肝素与血栓的风险增加相关,以及AK200透析机器。VKA和高容量血液治疗在一次会话是保护。抗血小板药物,静脉铁、超滤率、血红蛋白浓度,CRP对血栓的风险没有显著影响。 |
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因为凝血发生的事件,它分析了如果贫血发生或者专局管理的数量增加。没有显著差异指出4研究时期:“那曲肝素减少,”“在那曲肝素减少,”,“在那曲肝素撤军,重启时间。“血红蛋白保持稳定(弗里德曼测试)以及促红细胞生成素使用表示UI /公斤(与弗里德曼测试)。我们也检查了净化质量的小分子和对流卷4期。在线Kt、生物根据Daugirdas 2公式,不同时期之间的对流总额并没有改变(图1)。
(一)
(b)
(c)
(d)
选择1.65毫克当量钙浓度,是为了避免低血清钙和骨矿物代谢紊乱。在使用的第一年,predialysis钙血症纠正与白蛋白保持稳定。钙血症是2.29更易与L (更易与柠檬酸/ L)一个月前,2.28更易与L (更易/ L) 2.24月1,更易与L (更易/ L)月6和2.23更易/ L (更易/ L)在12月(与弗里德曼测试)。与此同时,大量的口头碳酸钙交付并没有改变(0.55 g0.82一个月前,0.57 g0.82月1日0.70 g1.03月6日,与弗里德曼测试)以及透析液中钙离子浓度。因此,血清甲状旁腺素浓度也在研究期间没有变化:411 pg / mL ()一个月前,381 pg / mL (在月1,412 pg / mL (6()月与弗里德曼测试)。c反应蛋白保持稳定()以及预处理和postdialysis血清碳酸氢(和职责。)(图2)。
(一)
(b)
(c)
(d)
(e)
4所示。讨论
这项研究是第一个显示清楚,中止和减少抗凝OL-HDF-POST会话期间都不可以实现的。如果有弱证据煽动医生停止抗凝柠檬酸HDF会话期间,减少肝素似乎是可能的。减少支持的假设是生物数据组成的增加激活局部血栓形成质时间2中描述的研究(10,21]。其他一些结论性的研究赋予了柠檬酸透析液的能力减少抗凝标准血液透析会话期间(15),并允许在OL-HDF-POST没有凝血抗凝中止事件(18]。
我们的结果与这些研究。第一个解释是我们的长期研究。在先前的试验中,研究时间短,不超过几周,而我们分析OL-HDF-POST会话期间一年。在这些前的作品,即使凝血不是更频繁,剩余的数量血液透析电路通常增加抗凝期间减少,表明凝血的风险。充分研究期间被要求证实这个假设。透析机器的类型和不同的电路设计也可以解释增加凝血风险。更频繁的观察凝血与AK200-US比阿提斯动物园。AK200-US代表了前一代的Gambro透析机器而阿提斯动物园,这是最新的一个,设计与血液之间的接口电路减小体积,空气和血液。Aniort的研究中,费森尤斯公司5008®机器使用不凝结在短时间内,这样就可以将假设5008台机器的电路独立于柠檬酸引起凝血事件,但很少使用。
我们还表明,VKA使用是最有效的参数来避免抗凝HDF会话期间,所以医生应该没有肝素在所有患者接受VKA透析会话。
剩下的几个问题关于柠檬酸钙浓度透析液和试验是矛盾的。如果透析液中钙离子浓度是一样的在标准集中,与柠檬酸postdialysis血清离子钙总是低但不是predialysis总钙和电离(10,18,21,22]。柠檬酸的影响透析液含有相同浓度的钙predialysis甲状旁腺素的血清浓度提出问题;它保持稳定在一些研究中18,21)或增加他人(20.]。如果在柠檬酸钙浓度透析液增加了0.15毫克当量然后postdialysis血清钙降低(5,19),如果它增加了0.25毫克当量,血清钙透析会话期间保持稳定(8]。甲状旁腺素从未学习如果柠檬酸透析液中钙离子浓度增加。我们的长期研究表明更高的必要性柠檬酸钙浓度透析液获得骨矿物的稳定性参数。微地震柠檬酸钙浓度透析液可能导致稳定predialysis血清钙、血清甲状旁腺素独立于口服钙交付。我们目前的数据只是回顾性和前瞻性试验应加强。
这个为期一年的回顾性研究表明,柠檬酸透析液没有代谢副作用,尤其是在酸碱平衡。然而,我们未能证实积极柠檬酸对改善净化的影响(20.),炎症(5,10),和营养状况12]。
这项研究也有一些局限性。首先,它是一个回顾性研究,可以最小化柠檬酸矿产骨代谢和酸碱平衡的影响。柠檬酸也要被谴责血清不确定但这次考试并不经常表现在我们的中心。幸运的是,前工作表明,柠檬酸不积累其他时间18]。我们应该更加关注痉挛和血清镁和它似乎是临床相关的20.),但很少导致柠檬酸中止。
最后我们的主要结果在凝固的等待未来的审判可能会加强设计是最近出版的(23]。
长期使用柠檬酸盐透析液在OL-POST-HDF是安全的,似乎并没有引起矿物骨代谢疾病如果它包含1.65毫克当量钙。红细胞生成、酸碱平衡和炎症出现不变。最终,柠檬酸肝素透析液不允许减少或中止。VKA仍剩余更强有力的保护对凝血因子。
相互竞争的利益
作者宣称没有利益冲突。
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