文摘

背景。腹膜dialysis-related腹膜炎患者通常有不同的反应初始抗生素治疗。本研究旨在探讨反应的模式通过透析液白细胞计数的变化在前五天的最初的抗生素治疗。材料和方法。一个回顾性队列研究。所有腹膜dialysis-related腹膜炎综述了从2014年1月至2015年12月。我们分类的模式抗生素反应分成3组:早期响应,延迟反应和故障组。透析液白细胞计数的变化对于每个模式是由多层回归分析。结果。有455名患者的644集:378(58.7%)的早期反应,122(18.9%)的延迟反应,144(22.3%)的失败事件。早期的模式、延误和失败组由透析液白细胞的平均每天降息68.4%,34.0%,和14.2%,分别为(值都比较p < 0.001)。结论。三种模式,分类类型的响应,有可变利率的白细胞下降。临床医生应该关注延迟反应和故障模式,以决定是否继续医学疗法或积极消除腹膜导管。

1。介绍

腹膜dialysis-related腹膜炎是一种常见的并发症在结束阶段连续腹膜透析患者肾脏疾病(李)1]。全国流行是一个集每17.1到25.8个月(2- - - - - -5]。细菌是最诱发生物;因此初始抗生素后应立即开始诊断(6]。延迟治疗可能导致不良的事件,如长期住院,治疗失败的比率较高,长期腹膜膜功能障碍,增加死亡率。

医生通常使用临床参数如腹痛和透析液白细胞(WBC)来监测治疗反应。大量研究表明,如果透析液白细胞超过100细胞/毫米³在第五天治疗后,治疗失败的几率也很高(7- - - - - -9]。因此,国际社会的腹膜透析(ISPD)“难治性腹膜炎”一词定义为失败的透析液白细胞间隙经过五天的抗生素治疗,建议删除腹膜透析导管和停止治疗,以防止与治疗失败(相关发病率和死亡率10,11]。然而,在一些地方,血液透析的资源是有限的或透析导管不易移动,临床医生可以选择在选择继续抗生素治疗的患者可能有延迟反应治疗尽管透析液白细胞后第五天的目标没有达到。此外,一些病人后来恢复腹膜炎即使没有导管移除。在我们的实践中,我们通常观察到透析液白细胞减少每个病人是完全不同的;有些人在几天内迅速下降的白细胞,但一些缓慢的模式的白细胞减少或增加白细胞。然后,我们假设单独应对抗生素治疗的模式各不相同。因此我们设计了本研究探索的模式反应初始分类患者抗生素治疗的早期反应,延迟反应,故障组根据透析液白细胞变化的速度,我们也探讨了治疗反应的相关因素。

2。材料和方法

2.1。研究设计和设置

这是一个联合进行的回顾性队列研究Banphaeo医院和法政大学医院,泰国。成人患者腹膜炎连续情节连续性腹膜透析2014年1月至2015年12月被包括在内。这项研究是人类研究伦理委员会批准的法政大学(医学院)。

2.2。参与者

患者纳入本研究18岁以上的诊断腹膜dialysis-related腹膜炎,定义为至少2的3以下标准:(1)腹痛或多云的腹水,(2)的透析液白细胞数量大于100个细胞/毫米³,(3)有机体被革兰氏染色剂或微生物文化标识(6]。集被排除在外,如果医疗记录没有发现或举行不完整记录的透析液白细胞的腹膜炎诊断或包含不到三次透析液白细胞的记录后的头五天的治疗。

是标准护理应用于所有腹膜透析病人。Tenckhoff导管被放在腹壁和透析液lactated-buffered葡萄糖溶液在twin-bag连接系统(百特医疗或医疗费森尤斯公司)。培训项目介绍了李时开始。所有病人跑3 - 5的循环方式。因为病人的医护人员或病人自己怀疑腹膜炎的事件,他们会通过电话联系一名护士和医院尽快。评估后李护士和医生、透析液将收集和发送到实验室的白细胞计数在EDTA管(5毫升)和细菌培养(10毫升在两个血培养瓶和5毫升离心沉淀固体媒体)。和其他治疗抗生素后当前ISPD指南和治疗的持续时间是14和21天之间根据临床医生的判断。临床症状和透析液白细胞计数定期监控一天一次或每隔一天来评估治疗的反应。具体是抗生素根据文化的结果。如果没有临床改善或透析液白细胞是居高不下,临床医生将决定是否使用打捞抗生素疗法,如碳青霉烯和万古霉素或删除Tenckhoff导管。

我们治疗的分类结果分成3组:早期响应,延迟反应,失败。早期的反应是由临床改善透析液白细胞计数小于100细胞/毫米³在5天的抗生素治疗。延迟反应决定如果透析液白细胞逐渐下降,但仍持续超过100细胞/毫米³经过5天的抗生素治疗成功的治疗。失败组被抗生素和治愈的患者血液透析暂时或永久改变。病人死于腹膜炎将分为故障组。

2.3。响应模式的评估

主要结果是白细胞变化模式在五天之后所有抗生素管理组。透析液白细胞数和分化通过使用自动机器。数据记录包括年龄、性别、糖尿病状态,艾滋病毒状况,主要肾脏疾病,腹膜透析的,集腹膜炎,体温,类型的经验性抗生素、微生物学和治疗结果。

2.4。统计分析

早期的特征响应,延迟反应,故障组是异形。使用描述性统计根据类型的变量。连续数据表达的平均值和标准偏差是正常的如果他们的分布。中值和范围申请数据倾斜。连续变量比较单向方差分析或克鲁斯卡尔-沃利斯适当的测试。精确概率检验和卡方检验被用于分类变量的比较。此外,子类型的生物被显示。

连续测量透析液白细胞是每组绘制图形。由于腹膜WBC的右偏态分布在每一天,我们自然对数变换用于正常化这个特定的数据。白细胞的线性模式对数尺度被发现在治疗的时间。应对个人重复腹膜炎患者的不成比例的影响,我们使用了多层次回归为数值数据探索WBC变化的斜率。多重比较和Bonferroni调整值被用来展示每个模式的统计差异。白细胞减少每天的恒定速率是通过应用β系数的指数函数模型。最后,比例是1000年内部验证使用引导过程与随机抽样与更换。

统计测试都是双面的。我们认为值小于0.05指出意义的水平。所有统计分析和图形进行与占据软件14.0版(StataCorp)。

3所示。结果

3.1。特征

共727集腹膜炎的记录在2014年1月和2015年12月之间。六百四十四集(455例)包括了分析:378年的早期反应(58.7%),122年的延迟反应(18.9%),和144年的故障组(22.3%)。34个病人死于腹膜炎(死亡率5.3%)和腹膜透析终止的主要原因是抗生素失败(79集)和无菌性腹膜炎(21集)(图1)。

临床特点是由是否分类集腹膜炎的早期反应,延迟反应,或治疗失败(表1)。三分之二的病人患有糖尿病。故障组显示高值持续时间腹膜透析(19.8个月)和低比例的第一集的腹膜炎(49.3%),但与其他组相比无统计学意义。通常的经验抗生素疗法在我们中心是腹腔内头孢唑林(88.7%)和头孢他啶(89.9%)。文化负性腹膜炎的速度大约是30%在这个队列和类型的生物3组之间的显著差异(值< 0.001)。革兰氏阴性病菌被发现在早期响应组相比,延迟反应组(24%和36.9%)。此外,混合生物和无菌性腹膜炎出现更频繁故障组。经验性抗生素成功,定义为成功治疗抗生素方案不改变任何救助,被发现在所有早期反应组和48.7%的延迟反应组织文化负面的情况下。

3.2。类型的生物

亚组分析是根据生物(表的类型2)。我们发现213年75.6%的早期反应模式的单一感染革兰氏阳性。这一结果表明,在一般情况下,如果一个革兰氏阳性微生物致病病原体,反应初始抗生素通常是好的除外金黄色葡萄球菌或耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(耐甲氧西林金黄色葡萄球菌)感染(38.1%和14.3%,resp)。在单一感染革兰氏阴性的情况下,早期的响应模式被发现在平均只有52%。延迟应答模式是单一感染革兰氏阴性占四分之一。Extended-Spectrum Beta-Lactamase——(ESBL)生产大肠杆菌最差的应对抗生素:23.5%的早期反应,29.4%的延迟反应,47.1%的失败模式。失败的比例是最高的分枝杆菌和真菌感染,紧随其后大肠杆菌耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(ESBL),混合生物,假单胞菌物种,肠杆菌属物种。

3.3。透析液白细胞变化

我们提出了大量的透析液白细胞5天治疗后的箱线图由于白细胞(图右偏态分布2)。对数转换的白细胞是用来计算几何平均数和标准错误2,细胞/毫米³在早期的反应,3,细胞/毫米³在延迟反应,2,细胞/毫米³故障组在治疗的第一天(表3)。不变的趋势在所有组是一个随着时间的推移,白细胞的减少透析液治疗(图3)。我们使用多级线性回归,调整了基线白细胞,探索的平均利率减少每天在所有三组(延迟反应,早期反应和失败),68.4% (95% CI, 67.4 - -69.3%), 34.0% (95% CI, 30.7 - -37.0%)和14.2%(95%可信区间,9.8 -18.3%),分别为(值< 0.001)(表比较2)。内部验证使用引导技术也显示类似的速度减少所有组(68.1% (95% CI, 67.5 - -68.7%)在早期的反应,30.8% (95% CI, 28.7 - -32.9%)延迟反应,和12.9%(95%可信区间,10.1 -15.1%)在故障组)。

4所示。讨论

这是研究探索透析液白细胞的变化以代表反应的模式最初的抗生素治疗。我们分类的腹膜炎分为3组(延迟反应,早期反应和失败)和我们的数据可以确定明确的模式,这是来自于数学模型的对数转换的白细胞计数治疗时间。每个模式显示透析液白细胞的逐渐下降,但在不同的利率。通过使用这些模式,临床医生可以预测每个治疗是否成功或失败。

我们的白细胞变化模式是切实可行的,与真正的临床实践。我们开发这个模型基于抗生素治疗后的第一个五天,因为它代表了经验性治疗的有效性和临床医生可以使用这些信息来指导进一步治疗。有两个先前的报道探索透析液白细胞变化的模式。首先,董et al。12)透析液白细胞分类模式的七天治疗分成四组根据疾病严重程度评分(13),由点的总和计算时腹痛和发热dialysate-related腹膜炎的诊断。一个点增加疾病严重程度评分在基线与组之间相比更多的白细胞。不幸的是,这些模式未能预测peritonitis-related死亡或转移到血液透析。一年后,同一组的白细胞计数模式提出了额外的数据分类腹膜炎集WBC变化趋势的五天分成四组:A组(WBC数持续下降),B组(WBC计数瞬态增加后下降),C组(瞬时下降后白细胞计数增加)和D组(WBC计数持续增加)。这份报告显示,WBC变化并不总是一个方向变化。他们发现致病生物统计不同组。革兰氏阳性感染被发现在A组最但革兰氏阴性感染是罕见的。A和B组治疗失败的风险较低(16.4%和11.8,分别地。);另一方面组C和D失败率较高(66.7和50%,职责)。这份报告是一个小样本量的限制和排除大量的病人由于缺失的数据可能无法推断其他设置。 Unlike the previous studies, our data categorized patterns by using a different approach because we did the analysis based on the outcomes of therapy and we use the mathematic model to calculate the average trend of WBC change without considering the fluctuation of WBC. Our study confirmed the association between the pattern of response and the type of causative microorganism. Gram-negative bacteria were found more in the delayed response group whereas mixed organisms, tuberculosis, and fungus appeared with a higher frequency in the failure group.

革兰氏阳性微生物仍在腹膜dialysis-related腹膜炎的主要病原,几项研究[7,9,14,15]。葡萄球菌epidermidis是最常见的诱发生物但这种生物的毒性很低。相反,金黄色葡萄球菌methicillin-sensitive或耐甲氧西林常常造成严重的腹膜炎(16]。一项研究表明,耐甲氧西林金黄色葡萄球菌增加了腹膜透析的失败率也住院率双相比其他革兰氏阳性微生物(17]。我们的研究揭示了同样的结果。反应的发生在我们的研究中可以代表每个生物的严重程度。我们发现大多数的情节葡萄球菌epidermidis和其他葡萄球菌(不是金黄色葡萄球菌),链球菌viridan,链球菌D组(非肠球菌)早期的反应模式。相反,延迟反应和故障模式更多的被发现金黄色葡萄球菌和肠球菌感染。这些数据都类似于奥谢等的研究。18)和Edey et al。19)数据。

假单胞菌物种是一组的革兰氏阴性细菌,导致严重的腹膜dialysis-related腹膜炎。Szeto et al。20.)发现,主反应率,定义为解决腹痛和透析液嗜中性粒细胞计数小于100细胞/毫米³10天抗生素,和完整的治愈率60.6%,这被定义为完成在120天内治愈单独使用抗生素,为22.1%假单胞菌腹膜炎。有14例,Tenckhoff导管主要反应时立即解除无法实现和10的20例延迟Tenckhoff导管拔除后打捞抗生素。湿婆et al。21]还发现腹膜导管移除率44%假单胞菌腹膜炎,相比之下,20%的非假单胞菌腹膜炎。同样的,我们的研究表明,故障模式是更大的在革兰氏阴性感染尤其是铜绿假单胞菌也在大肠杆菌(ESBL),鲍曼不动杆菌,肠杆菌属物种感染。

从我们的观点来看,响应的模式将有助于2的情况。首先,当患者的症状缓解,但透析液白细胞仍然持续超过100细胞/毫米³抗生素治疗后5天,临床医生认为患者是延迟反应组。如果透析液白细胞减少的速度大约是34% (95% CI, 30.7 -37),临床医生可以等等看,而不是立即移除Tenckhoff导管,而当透析液白细胞下降率小于14.2%,这可能表明抗生素治疗的失败应该计划和管理决策。第二,当无法确定致病生物体,WBC变化可能有助于预测的模式诱发机体的类型。我们发现延迟响应模式与独特的病原体等金黄色葡萄球菌,铜绿假单胞菌,肠杆菌属物种,一些耐药生物体。临床医生应该把这些信息与当地流行的负责任的有机体和规定适当的救助抗生素。然而,帮助识别也密切的随访是重要停止腹膜透析的病人可能失效模式发生或存在的另一个迹象。

我们报告的力量大样本大小和我们分类组与常规临床实践。此外,我们使用了多级混合效应模型应对连续测量透析液反复急性腹膜炎和白细胞在同一病人和我们也有内部验证这些模式有助于更准确的结论。然而,也有一些局限性。首先,我们排除了83医疗记录(11.4%)由于不完整的数据。但是我们认为我们的示例是足够的探索的模式的白细胞减少选择性偏差。第二,白细胞的还原率平均每组只能解释为趋势的变化。我们建议使用模式与临床相关性。第三,本研究关注的模式方面,短期内透析液白细胞结果。长期随访在每个模式做进一步的研究和报告。最后,本研究的回顾性质时需要考虑解释这些结果。 We believed that this study will generate the idea of how important WBC patterns are. Prospective study should be done to confirm our hypothesis.

5。结论

总之,我们的研究确定了经验性抗生素治疗后白细胞反应模式腹膜dialysis-related腹膜炎患者可分为早期响应,延迟反应和故障组。这些发现可能指导临床医生决定一个合适的治疗是否继续医学疗法或积极消除腹膜导管。

相互竞争的利益

所有作者没有利益冲突。

确认

这项研究已经被操作赠款支持你下的法政大学的研究学者和泰国的肾脏基金会。