文摘
造血干细胞移植(HSCT)是一种非常有效的治疗策略对淋巴增殖性疾病和骨髓衰竭状态包括再生障碍性贫血、地中海贫血。然而,它的使用已经被增加有限的治疗相关的并发症,包括急性肾损伤(AKI)发病率从20%到73%不等。阿基HSCT后与死亡率的风险增加有关。阿基报道的发病率在接受骨髓同种异体移植的要求是相当高的其他子类相比,主要是由于环孢霉素的使用和发展在同种异体移植物抗宿主病(GVHD)组。急性移植物抗宿主病本身是一个主要的独立的危险因素的发展阿基HSCT受者。另一个主要的风险因素是脓毒症,肾毒性药物(两性霉素B,无环鸟苷、氨基糖甙类和环孢霉素),肝正弦阻塞综合症(SOS)血栓性微血管病(TMA),注入骨髓毒性和肿瘤溶解综合征。阿基管理这些病人的主要是避免风险因素导致阿基,包括使用减少intensity-conditioning方案,密切监测其肾毒性的药物,并使用替代抗真菌预防感染。脓毒症的早期识别和有效管理,肿瘤溶解综合症,注入骨髓毒性,肝SOS帮助减少在HSCT受者的发病率。
1。介绍
造血干细胞移植(HSCT)已成为一个最受欢迎的治疗肿瘤疾病的管理主要是淋巴增殖性疾病和骨髓衰竭状态包括再生障碍性贫血和地中海贫血(1,2]。每一年,在全球范围内进行移植。然而,HSCT的使用已经被一个有限数量的增加副作用后发现过程就完成了。在本文中,我们将讨论有关HSCT的主要并发症之一,即急性肾损伤(AKI)。
几个不同的研究比较阿基的发病率在各种HSCT已报告形式。大多数病人接受HSCT发展阿基在1年的课程。然而,阿基的定义用在研究之间存在着显著的差异。因此,阿基确切的发病率是很难估计的。目前,安琪已经报道的发病率从20%到73% (3]。然而,一些研究报道统计高达92% (4]。
2。类型的HSCT
各种类型的HSCT目前正在使用在今天的时代。这些包括骨髓同种异体,是非同种异体和自体HSCT。
骨髓同种异体HSCT涉及使用空调方案组成的化疗和放疗前注入人类白细胞抗原匹配供者细胞(1,5]。空调方案用于骨髓HSCT包括环磷酰胺、白消安,阿糖胞苷,全身辐照。已报告的变化调节方案在不同的研究尤其是根据恶性肿瘤(6,7]。
是非同种异体HSCT涉及使用减少intensity-conditioning方案之前注入的供体细胞。HSCT的形态更适合患者的严重并发症(1]。空调方案参与是非HSCT包括氟达拉滨、白消安,环孢霉素(6,8]。
自体HSCT包括患者自身的干细胞的提取前政府的化疗和放疗后注入相同的干细胞处理(3]。
3所示。预防移植物抗宿主病和感染
所有同种异体移植受者接受预防移植物抗宿主病(GVHD)。对预防方案包括环孢霉素(CsA),霉酚酸酯(MMF),他克莫司(颗),甚至短期甲氨蝶呤(MTX) [9,10]。然而,使用上述方案预防GVHD仅限于同种异体移植。此外,大多数患者在各种研究讨论收到预防感染无环鸟苷和唑类(11]。
4所示。治疗移植物抗宿主病
移植物抗宿主病可分为急性和慢性类别HSCT后根据发病时间和临床结果。急性移植物抗宿主病具有重要意义,因为它可以作为一个独立的危险因素的发展在HSCT受者(12]。移植物抗宿主病的贡献阿基可以是双重的。它可以与cytokine-mediated炎症影响小管/肾小球或间接相关的药物如环孢霉素的使用,它本身可以引起肾毒性。此外,移植物抗宿主病的存在促进病毒再活化如巨细胞病毒(CMV)、也可导致阿基。使用强的松在GVHD也易诱发阿基(12]。移植物抗宿主病的治疗选项包括强的松,antithymocyte球蛋白,西罗莫司,霉酚酸酯(3]。
5。阿基的定义和分类系统使用不同的研究
阿基报道的发病率在不同的研究之间存在着显著的差异主要是由于变化定义用于阿基(表1)。在最近的一项研究由Hingorani等人在2015年,阿基被定义为血清肌酐上升0.3 mg / dL在48小时内和/或1.5倍前肌酐(7天内9]。在一项由康等人在2012年,阿基HSCT后被定义为血清肌酐上升2倍其初始值。此外,严重的阿基被定义为血清肌酐上升在一定程度上,它需要透析治疗(13]。在其他的研究由玉等人在2010年和Caliskan等人在2006年,阿基是分级的基础上,肾小球滤过率(GFR)和透析,要求等级0是肾小球滤过率(GFR)下降不到25%的基础价值。1级下降25%或更多在肾小球滤过率(GFR)基线值和血清肌酐上升不到2倍;2级2倍或更多增加血清肌酐不需要透析。三年级另一方面需要透析与血清肌酐上升2倍或更多7,14]。上述研究之前,周等人进行的分析和洛佩斯等人阿基定义为双倍的血清肌酐在移植后的第一个100天15,16]。
急性透析质量倡议(ADQI)集团与R步枪提出阿基分类的标准有关的风险,我受伤,F失败,L肾功能丧失的,肾病和E结束阶段。三种类别与严重程度,即风险,伤害和失败。其中两个相关结果,即损失和结束阶段肾病。AKI-R(风险)被定义为一个血清肌酐基本价值的1.5倍或增加肾小球滤过率(GFR)下降> 25%或减少尿产出小于0.5 mL / kg / h为6小时。AKI-I(受伤)被定义为肌酐上升到2倍的基值或肾小球滤过率(GFR)下降> 50%或尿量减少到小于0.5毫升/公斤/小时12小时。此外,AKI-F(失败)被定义为肌酐上升3倍基值或肾小球滤过率(GFR)下降75%或血清肌酐> 4 mg / dL或减少尿量小于0.3 mL / kg / h为12小时24小时或无尿。肾损失函数被定义为总肾功能丧失的需要透析> 4周和结束阶段肾透析的疾病被定义为要求> 3个月(17]。2007年,阿基AKI的网络推出了一个新的分段系统基于前面的步枪分类。它分类第一阶段血清肌酐上升至1.5 > 0.3 mg / dL或2倍基线值或尿量下降< 0.5 mL / kg / h > 6小时,第二阶段血清肌酐上升2 - 3倍基线值或尿量下降< 0.5 mL / kg / h > 12小时,和第三阶段增加血清肌酐> 3倍基线值或尿量下降< 0.3 mL / kg / h为24小时或无尿12小时(18]。比较评估的研究由安藤等人反映,阿基网络标准有较小的AKI检测灵敏度的步枪相比,标准在干细胞移植(SCT)患者尤其是低年级的阿基(6]。
6。阿基的发生率
既然我们已经讨论了上述变化阿基的定义,我们将讨论阿基报道的发病率在各种研究HSCT受者。我们还将分析关键发病率和危险因素的差异安琪在骨髓同种异体是非同种异体和自体移植受者(表2)。
6.1。骨髓同种异体移植受者
阿基报道的发病率在这个子类的移植受者是相当高的其他子类相比,如是非同种异体或自体移植受者。Ataei等人所做的研究在2015年报告发病率的阿基在骨髓同种异体接受者在急性髓系白血病(AML),急性淋巴细胞白血病(ALL),骨髓增生异常综合征(MDS)为33%,而使用空调方案由白消安和环磷酰胺(19]。在五年的研究由康等人对患者接受骨髓同种异体HSCT,安琪被报道的发生率为18.8% (13]。然而,一些研究如安藤等人报道的发生率66%阿基在接受骨髓同种异体移植的病人6]。此外,安琪发病率的比较研究自体和同种异体移植受者之间显示骨髓自体组发生率52%和91%的骨髓同种异体组织(14]。
发展的风险因素指出阿基在这个小组包括女性、高血压、败血症、肝正弦阻塞综合症(SOS)的发展,移植物抗宿主病,用两性霉素b的调节方案本身带来了作为一个独立的危险因素的发展阿基(14,19]。
6.2。是非同种异体移植受者
安琪在这个子类的发生率显著降低相比,患者接受骨髓同种异体移植。在多中心回顾性研究由刘等人阿基报道的发病率在病人接受是非同种异体干细胞移植(NMA-SCT)被报道为29%其中大多数发展中安琪1级。死亡率也发现从阿基1级(54.5%)显著增加阿基三年级(71.4%)(5]。在一个中心研究Pinana等人在巴塞罗那,188名患者接受了intensity-conditioning同种异体HSCT,分析了对阿基发病率和危险因素。报道发生率为52%,平均时间发展阿基在31天。大部分患者相比发达阿基1级等级2 - 3 (8]。洛佩斯等人进行的一项回顾性研究在里斯本,葡萄牙,分析82例接受减少intensity-conditioning同种异体HSCT,安琪的步枪标准报告的发病率高达53.6%的4.8%需要透析20.]。
风险因素与阿基的发展Pinana等人的研究是糖尿病,收到> 3行化疗前和使用MTX对移植物抗宿主病预防。急性移植物抗宿主病的发展作为一个风险因素后才从HSCT的时间已经过去了100天。此外,环孢霉素水平和发展之间不存在相关性急性肾功能衰竭(ARF) [8]。有趣的是,糖尿病在发展中扮演更大角色的ARF患者尤其是结合环孢霉素。糖尿病肾病本身是晚期肾脏疾病的主要原因之一(ESRD)。此外,环孢霉素一起使用时可以损害葡萄糖代谢减少胰岛素分泌和促进胰岛素抵抗组织的外围的影响(21]。因此,环孢霉素用于糖尿病患者以及类固醇在此设置最常使用,对肾损伤有协同效应尤其是HSCT后第一个100天内(8]。相反,另一项研究表明,没有肾功能衰竭的糖尿病之间的联系和发展,和必要性NMA-SCT机械通气的病人已被证明是一个强大的风险因素(AKI的发展22]。
6.3。骨髓自体移植受者
阿基的发病率在患者接受骨髓自体移植范围从12%到52%14,16]。在Caliskan等进行的一项前瞻性研究。分析了47名患者接受HSCT的发展。比较自体和同种异体移植受者透露自体组发生率52%和91%在异种组。此外,更高等级的阿基被报道在异种组与自体组。风险因素的发展与阿基自体组败血症,两性霉素B,氨基糖苷类肾毒性。脓毒症和脓毒症导致85%使用抗生素和抗真菌治疗自体肾机能障碍的研究小组。环孢霉素和移植物抗宿主病的发展主要因素的发展在同种异体组织,但这两个被认为自体组(14]。
7所示。急性肾损伤的病理生理学HSCT
多种因素都牵连到阿基的因果关系HSCT后,详细讨论了包括管理选项和总结在表3。
7.1。脓毒症和急性肾损伤
脓毒症的发展的贡献在病人接受HSCT廖,但研究显示不同的结果。脓毒症更可能发生在患者接受HSCT通常由于免疫抑制由于之前恶性肿瘤或免疫抑制治疗。脓毒症的炎症反应导致的血管舒张小动脉导致有效血容量减少被交付给肾脏(3]。这更多的是一种肾前的阿基的类型。此外,炎症介质如细胞因子释放在初始阶段能够直接损害肾小管,导致肾的阿基类型图片(23]。在研究Merouani et al .,败血症和导致的低血压占安琪和更高的死亡率增加。此外,低血压更普遍在学科成绩较高的肾功能衰竭(24]。相反,在一个研究Caliskan et al .,低血压未能显示正相关的因果关系在自体HSCT,尽管脓毒症已经强烈暗示阿基的发展的主要因素和更高的死亡率(14]。另一项研究发现脓毒症和阿基之间没有联系但是venoocclusive疾病(VOC)和年龄已经被证明在同种异体HSCT AKI的风险因素(25]。脓毒症、使用肾毒性抗生素治疗脓毒症和低血压可能都有一个协同效应导致阿基(3,14]。
7.2。肾毒性药物和急性肾损伤
一些药物如抗真菌抗生素用于治疗脓毒症,抗病毒药物,免疫抑制剂,这是对肾脏有毒,可能构成直接威胁,对阿基的发展作出了重大贡献。
两性霉素B是一种最常见的涉及代理发展的阿基HSCT受者。它能够诱导肾血管收缩,因此而导致的肾脏低灌注在肾小管上皮细胞损伤3]。基于某些制剂如脂质脂质体两性霉素研究和发现降低肾损伤的风险比传统两性霉素(26,27]。然而,Hingorani等人的研究表明显著增加风险有关的阿基与传统和脂质体两性霉素制剂和建议限制其使用的情况下记录真菌感染或有使用其他抗真菌预防(28]。交替,新抗真菌药物如伊曲康唑、氟康唑和伏立康唑,同样有效和有一个更好的副作用应该尽可能替换(28,29日]。最近,一项由罗查等人分析了尿的嗜中性粒细胞水平之间的关系gelatinase-associated lipocalin (UNGAL)和两性霉素诱导AKI。UNGAL是一个潜在的药物诱导的早期生物标志物阿基在较高水平,发现两性霉素,阿基组受试者没有阿基。这可以作为早期预测药物诱导安琪和认股权证就业的替代选择提前防止肾脏功能的恶化30.]。然而,需要大规模的研究来建立这种联系的具体证据。
阿昔洛韦等抗病毒药物用于接受HSCT的病人,可以为阿基的发展作出贡献。无环鸟苷可以在肾小管和收集管沉淀形成晶体导致阻塞。发生这种情况尤其是在高剂量静脉政府。先前存在的肾脏疾病,快速输液的无环鸟苷和脱水的药物毒性和发展使阿基(31日]。最常见的阿基与恶心无症状但很少了,呕吐,腰痛在不到48小时的无环鸟苷使用和尿液可能显示血尿、脓尿32]。偏光显微镜的尿白细胞内沉积物表明双折射针状晶体(33]。管理包括缓慢注入、足够的水化和剂量修改在既存的肾脏疾病31日- - - - - -33]。
氨基糖甙类也被牵连的发展作为一个重要的原因阿基HSCT受者。没有研究清楚地演示了氨基甙类抗生素作为一个独立的危险因素的发展阿基;然而,当用于败血症或既存的肾脏疾病或与其他肾毒性药物,他们扮演了一个重要的角色。氨基糖甙类的毒性主要是由于细胞内积累的药物,导致细胞渗透性的变化在近端肾小管3];因此减少剂量的频率可能有助于减少肾毒性的发生率。这个假说是由奥尔森等人通过他的研究,一旦每日剂量妥布霉素即使高剂量危重病患者的肾毒性的发生率减少。此外,同样的研究发现高尿排泄的酶如丙氨酸氨基肽酶和N-acetyl-beta-D glucosaminidase接收多个每日剂量的患者相比,每天一次剂量。尿酶水平之前海拔的增加血清肌酐和可以作为肾毒性的早期征兆34]。每天一次剂量的荟萃分析氨基糖甙类和多个每日剂量没有显示出两个方案之间的药效和毒性的差异率,虽然2 22个研究显示减少风险一旦每日剂量的肾毒性35]。最近更新当前文学Stankowicz等人得出的结论是,一旦氨基糖苷类的日常剂量治疗有效,最大限度地减少药物毒性的风险和监控(36]。
环孢霉素的经常(CsA)是一种钙调磷酸酶抑制剂用于预防HSCT受者移植物抗宿主病的。因此,CsA的使用仅限于同种异体移植受者(1,3]。环孢霉素使用导致肾损害的机制是多方面的了解也少得可怜。钙调磷酸酶抑制剂能够引起肾素血管紧张素系统激活和肾小动脉的血管收缩。他们还减少肾克罗索表达和增加氧化应激导致肾血管内皮损伤(37]。钙调磷酸酶抑制剂也参与血栓性微血管病的发病机制(TMA),作为一个独立的危险因素的发展阿基(38,39]。最近,一项研究表明,钙调磷酸酶抑制剂他克莫司和CsA等增强肾素和血管内皮生长因子(VEGF)在肾收集管道,导致肾缺血和periductal纤维化导致calcineurin-induced肾病。此外,这一过程被aliskiren减毒,直接肾素抑制剂,临床用于预防calcineurin-induced肾毒性(40]。另一个最近的研究表明,血管紧张素受体阻滞剂,缬沙坦,有利影响在预防CsA相关的肾毒性。缬沙坦可降低CsA诱导氧化应激的差别和克罗索对这些未知的机制,从而减少肾毒性的风险(37]。
几项研究但是没能证明统计上显著的血液CsA阿基的水平和发展之间的关系。例如,一个回顾性研究由周等人没能证明CsA的水平和发展之间的关系在一组86例患者接受同种异体HSCT [15]。在另一个前瞻性研究由Pinana et al ., 188患者减少intensity-conditioning分析了同种异体HSCT, CsA也受到牵连,ARF的原因在71%的病人,但是没有血液水平之间的相关性被发现ARF (CsA和发展8]。相比之下,Caliskan等人的一项研究显示,CsA肾毒性的主要因素在肾衰竭的因果关系,特别是在HSCT后特天当血液CsA水平开始下降。这表明滞后发展的肾功能衰竭(14]。CsA能损害葡萄糖代谢及其在糖尿病患者使用可能对肾损伤有协同效应由于糖尿病肾病相关(8,21]。心脏移植受者的一些研究表明,取代CsA等哺乳动物雷帕霉素靶的抑制剂西罗莫司改善肾功能恢复;然而进一步的研究是必要的评估其影响(41]。
7.3。肝正弦阻塞综合征(SOS)和急性肾损伤
肝正弦阻塞综合征(SOS)以前称为venoocclusive病(VOD) HSCT后是一个常见的并发症,被牵连阿基发展的一个独立危险因素。尽管阿基的病理生理学的SOS设置定义得很糟糕,这似乎是一个变种的肝肾综合征(小时),那就是,在本身,多因子的性质。小时似乎主要血流动力学和不会导致结构和肾损伤或管状功能障碍(42]。
肝SOS的特点是痛苦的肝肿大,高胆红素血,液体潴留和腹水。一般看到HSCT后30天内和发病率普遍变化范围从0到62.3%的意思是13.7% (43]。在骨髓同种异体移植受者肝SOS更常见相比别人,确切的发病机制尚不清楚。然而,最青睐的理论是,正弦内皮细胞和肝细胞位于区域3的腺泡是由骨髓受损的调节方案导致皮下纤维蛋白沉积和其他受影响小静脉的血液制品。这导致进步的小静脉的狭窄和梗阻导致肝内门静脉高压(44]。此外,由于组织损伤释放细胞因子由谷胱甘肽,谷胱甘肽耗竭由于化疗药物的解毒途径引起肝细胞坏死和纤维化(43,44]。减少一氧化氮也被证明与SOS的发展由于中断正弦灌注(45]。
在进行的一项前瞻性研究Moiseev et al .,增加循环内皮细胞的数量(个cec上)被发现与肝SOS接受同种异体HSCT患者的发病率。那天SOS,个cec上显著高于其他组。截止水平建立了这个分析> 100个cec上/毫升,可作为生物标记的诊断肝SOS (46]。纤溶酶原激活物的研究也建立了效用inhibitor-1 (PAI)作为标记的诊断和预测的严重性SOS (47,48]。
风险因素,使肝SOS的发展包括先前存在的肝脏疾病,使用甲氨蝶呤预防移植物抗宿主病、和使用创伤性脑损伤> 12 cGy [49]。最重要的一个危险因素相关肝SOS是预处理方案的发展。在一项由乔et al .,创伤性脑损伤的影响,白消安/环磷酰胺相比对小鼠的肝SOS的发病率。据报道,两个方案受损肝正弦内皮细胞;然而,肝SOS的发病率高与busulfan-cyclophosphamide方案相比,创伤性脑损伤(50]。其他风险因素包括全静脉营养> 1星期,年轻的时候(由于小正弦流明诱发容易阻塞),重型地中海贫血,骨硬化病,和hemophagocytic lymphohistiocytosis儿童;都被证明能增加肝内皮损伤的风险和SOS (51]。
7.3.1。SOS诊断标准
已经建立了两个不同的标准诊断肝SOS,即西雅图和巴尔的摩标准。西雅图的标准要求的存在至少两三个表现:黄疸、肝肿大疼痛,和液体潴留或体重增加HSCT的20天内44,52]。巴尔的摩标准要求胆红素2 mg / dL或更高版本+两个或更多的这些表现:痛苦的肝肿大,体重> 5%,或腹水,HSCT后21天内53]。
7.3.2。SOS的分级
肝SOS的严重程度分级是温和的自限性疾病满足诊断标准但是时没有治疗的必要性,温和的SOS消退时利尿剂或镇痛治疗,和严重当SOS持续超过100天或导致死亡44]。
7.3.3。预防紧急求救信号
作为调节方案作为主要风险因素有牵涉,修改方案已经发现减少发展中肝SOS的风险。口腔白消安当肝内皮细胞代谢导致谷胱甘肽的耗竭,因此促进氧化应激和肝损害。使用静脉注射白消安绕过肝代谢和被发现减少SOS的风险开发(54]。使用MTX和他克莫司治疗的GVHD预防被发现有一个减少的发生率SOS他克莫司相比,甲氨蝶呤,西罗莫司方案(55]。
有几种药理管理措施,最近推出了肝SOS。早期的研究涉及使用组织纤溶酶原激活物(tPA)和甲基强的松龙在短时间内的时间SOS的管理。Yoon等人进行的一项研究证实使用t-PA与出血并发症的风险增加和风险更大更高的累积剂量的tPA。此外,它是建议使用tPA剂量升级协议管理moderate-severe SOS (56]。最近的研究表明有前景的结果使用defibrotide, ss-oligodeoxyribonucleotides来自猪的混合DNA, SOS的治疗。它通过增加tPA诱导前列腺素我的活动2和E2生产从而防止血小板侵略。此外,defibrotide也有抗炎作用。Defibrotide有更多有益的影响如果使用HSCT的前2天内(57]。公园等人进行的一项回顾性分析论证的好处defibrotide对SOS特别是预防高危患者(58]。最近,3期临床试验得出结论,defibrotide使用与重要的生存受益肝SOS multiorgan衰竭患者(59]。购物车(集中腹水再输注疗法)是一种新型的技术包括过滤、浓度,再输注抽腹水,已被证明是一个支持性护理管理选项的紧张腹水SOS HSCT后(60]。
7.4。血栓性微血管病和急性肾损伤
血栓性微血管病(TMA)如血栓性血小板减少性紫癜(TTP)和溶血性尿毒症综合征(HUS) HSCT并不罕见,发病率已报道0.5%到63.6%61年]。TMA主要表现为血小板减少由于血小板聚集,红细胞碎片,肾功能衰竭。然而TMA在HSCT的原因是不同的,是由于钙调磷酸酶抑制剂,全身照射(TBI),急性移植物抗宿主病,感染(38,62年]。TMA在HSCT的诊断通常是基于非特异性实验室功能,如贫血、血小板减少、LDH和肌酐水平和海拔,常见的病人接受HSCT [62年]。因此,真正的发病率TMA实际上可能被低估。Changsirikulchai等人在314年进行的一项回顾性研究病人造血细胞移植急性移植物抗宿主病(HCT)透露,开发二年级到四世patient-donor性不匹配,创伤性脑损伤> 1200 cGy,腺病毒感染发展TMA的危险因素。进一步分析表明,环孢霉素没有贡献的发展TMA (62年]。相反,先前研究表明钙调磷酸酶抑制剂的使用之间的正相关和TMA HSCT患者38,39]。蓝玉的病因HSCT受者与内皮损伤直接通过移植物抗宿主病或细胞因子释放移植物抗宿主病发生在身体的其他部位(38,62年]。此外,一些研究显示VEGF的作用在TMA和急性移植物抗宿主病的发病机制。低水平的VEGF被证明与严重的急性移植物抗宿主病和TMA型肾小球损伤(63年,64年]。
回顾性研究的管理建议与环孢霉素方案调整剂量或停药,但支持持续的急性移植物抗宿主病的治疗。血浆置换治疗用途有限HSCT TMA因为潜在的病因与相关异常的血管性血友病factor-cleaving蛋白酶。然而,相关的案例报道,CsA TMA和血小板减少症multiorgan失败是成功处理血浆置换(65年]。Eculizumab单克隆抗体,防止膜攻击复杂的生产(MAC)通过抑制转换C5 C5a C5b,已成功治疗TMA二级试图钙调磷酸酶抑制剂和巨细胞病毒(CMV)。中止的病原体和早期启动eculizumab疗法预防进一步补充介导宿主细胞损伤和还提供了充足的时间用于治疗感染(66年,67年]。最近,Arai等人进行的一项回顾性研究表明,血清中性粒细胞胞外的陷阱(网)相比显著升高pretransplantation水平尤其是在病人发展TMA HSCT后。网可以作为早期生物标志物的检测相关HSCT TMA (68年]。
7.5。骨髓输液毒性和急性肾损伤
注入骨髓毒性也被牵连到阿基在HSCT受者的发病机理。患者可呈现的症状包括低血压、恶心、呕吐和腹痛。病人接受收获干细胞经常接触到各种cryoprecipitants如二甲亚砜在HSCT的过程。这些有毒分子能够导致接收者导致溶血的血红素蛋白质沉淀远端小管在管梗阻(69年]。一项研究表明血红蛋白在肾小管投的存在导致管扩张和坏死后发现死亡的病人尸检自体骨髓移植(BMT) [70年]。中流砥柱的管理包括碱化尿液,增加血红素溶解度促进其排泄(71年],甘露醇诱发利尿,防止血红素捕获在肾小管72年]。
7.6。肿瘤溶解综合征和急性肾损伤
抗癌治疗使肿瘤细胞溶菌作用将细胞内含量血液导致肿瘤溶解综合症。大部分病人接受HSCT缓解移植时,肿瘤的发病率溶解导致阿基是非常罕见的。然而,某些恶性肿瘤,尤其是白血病和淋巴组织细胞营业额高的障碍,可以自发肿瘤溶解1,3]。使用flavopiridol新的化疗方案治疗慢性淋巴细胞白血病(CLL)与肿瘤溶解综合征的风险更高(73年]。代谢异常在肿瘤溶解综合征包括低钙血症、高磷血症、高尿酸血,血钾过高(74年]。肾损伤主要是由于尿酸盐晶体的降水和磷酸钙在肾小管75年]。此外,高尿酸血已被证明是与crystal-independent肾肾小动脉的血管收缩和释放促炎细胞因子的影响,造成严重的管状损伤(76年]。肿瘤溶解综合征的管理包括静脉水化和管理代理商如rasburicase和别嘌呤醇降低血尿酸水平。同时,其他管理选项是低磷饮食和磷酸盐粘结剂对高磷血症和肾脏替代治疗严重的阿基和耐高钾血症(75年]。
7.7。感染性并发症HSCT和急性肾损伤
大多数病人接受HSCT后免疫抑制,因此容易受到传染性并发症。BK病毒和腺病毒是常见的感染使HSCT,两者都可以造成肾脏损害。
BK病毒多瘤病毒家族的一员,通常大多数人群的血清反应阳性的。通常它是主要休眠后的尿路感染在童年;然而,在免疫抑制的时候,病毒复活。重新激活,造成肾小管损害,表现为肾炎或出血性膀胱炎,膀胱炎是比较常见的演示(77年]。BK病毒感染的识别过程中至关重要的疾病和大部分的药物如cidofovir、磷甲酸,和leflunomide没有令人信服的数据处理。主要的BK病毒肾炎的治疗选择是逐步减少免疫抑制。哈丁在5年研究et al .,这是表明,减少免疫抑制患者的BK病毒血症改善移植后生存和肾脏功能显著(78年]。膀胱炎另一方面解决了自发和可能只从支持性护理中获益。
腺病毒感染导致更常见的膀胱炎和阻力指标肾炎HSCT受者(也许可以很少79年]。腺病毒肾炎可能表现为发烧、血尿、腰痛。腺性膀胱炎据报道发生在更大的频率特别是在同种异体移植受者和患者的优质GVHD和在那些有严重的免疫抑制80年,81年]。管理支持性护理,但一些案例报告证明,膀胱内的cidofivir疗法优于静脉注射疗法对腺性膀胱炎;然而,现在的数据非常有限(82年,83年]。
8。蛋白尿和低白蛋白血症急性肾损伤的作用
蛋白尿一直被定义为一个尿白蛋白尿肌酐比30到300毫克每克肌酐和最近的临床研究的标记内皮损伤肾脏和其他器官84年]。在进行了一项前瞻性研究Hingorani et al ., 142名患者进行了分析的发展接受同种异体和自体HSCT后蛋白尿。蛋白尿的发生率是同种异体HSCT患者自体HSCT相比。蛋白尿被发现是一个有用的标志系统性炎症和发现与发展有关的急性移植物抗宿主病,高血压和肾脏疾病的进展。然而,这项研究没有蛋白尿之间建立任何关系和发展阿基(84年]。
低白蛋白血症,另一方面,有一个更重要的关系在HSCT受者的发展。在一项由Caliskan et al .,低基线血清白蛋白水平与阿基的发展。可能的解释相关胶体渗透压下降是由于低白蛋白血症导致血管内体积收缩和肾缺血。此外,肾毒性药物沉淀条件。因此,基线血清前白蛋白水平HSCT的发展可能是一个重要的风险因素阿基(14]。
9。小说在HSCT急性肾损伤的标志
最传统的标记,用于建立阿基的定义是血清肌酐。尽管血清肌酐仍然是黄金标准,在本节中,我们将讨论其他生物标记最近显示灵敏度检测肾损伤尤其是HSCT后。这些可以帮助指导我们未来的预测和治疗阿基更积极。
弹力素是一种蛋白质,主要由细胞元素,如上皮细胞和巨噬细胞对有害刺激的反应。它能抑制两个关键酶,调节蛋白质水解,即蛋白酶3和中性粒细胞弹性蛋白酶。它曾被认定为一个标记患者移植物抗宿主病。在一项由Hingorani et al .,增加尿弹力素水平被发现与蛋白尿的发展,有关阿基,发展为慢性肾脏疾病和死亡在HSCT受者(9]。
尿Liver-Type脂肪酸结合蛋白(L-FABP)最近调查HSCT后作为阿基的标志。Shingai等人进行的研究涉及206名患者,阿基的发病率较高患者尿L-FABP基线水平升高(85年]。
尿α1米是一个尿生物标志物预测严重的阿基。在进行了一项前瞻性研究Morito et al .,尿α1 m被发现是有用的预测严重HSCT后阿基(86年]。
10。急性肾损伤的管理
阿基HSCT后发现与风险增加有关的死亡率和总体存活率下降。许多研究评价其他的实用工具来预防这个并发症的治疗选项。最近的一项随机对照试验由Ataei等人没能证明n -乙酰半胱氨酸的好处在预防阿基骨髓同种异体移植受者(19]。目前,避免危险因素与阿基的发展仍然是最主要的管理(3]。
这些将包括以下:(一)尽可能的使用减少intensity-conditioning方案(b)密切监测其肾毒性的药物如两性霉素或脂质体制剂的使用(c)使用替代氟康唑和伏立康唑等抗真菌预防感染(d)脓毒症的早期识别和管理(e)使用利尿和碱化尿液的条件如肿瘤溶解综合征或注入骨髓毒性(f)肝与defibrotide SOS的早期识别和管理(g)更重要的是,早期介入的肾脏疾病课程有助于预防阿基及相关并发症。
11。结论
的一个主要限制HSCT的淋巴增殖性疾病的管理和骨髓失败是阿基。GVHD识别风险因素,使用肾毒性药物,败血症,肝SOS,肿瘤溶解综合症,蓝玉,注入骨髓毒性。在HSCT受者的管理主要是针对预防危险因素导致阿基的发展。这包括尽可能避免肾毒性药物,减少intensity-conditioning方案的使用,和脓毒症的早期识别和管理,肿瘤溶解综合征,肝SOS,注入骨髓毒性。早期介入,肾脏的疾病过程的有效管理是最重要的阿基及相关并发症。
相互竞争的利益
作者没有利益冲突声明。