文摘

背景。肾透析最近被认定为下肢截肢的危险因素(LLA)。然而,精确率和相关危险因素LLA的不完全理解。的目标。发病率和危险因素LLA的终末期肾功能衰竭(ESRF)受试者对肾透析从现有文献调查。方法。发表主题数据来自MEDLINE, PubMed、英语语言文学和谷歌学术搜索搜索从1月1日,1980年7月31日,2015年,使用指定的关键字。结果。七十项研究发现其中6全文发表的研究包括在这个系统回顾5包括患者的血液透析单独和一个包括血液透析和腹膜透析的病人。报道发现在截肢在肾功能衰竭透析人群患病率从1.7%到13.4%不等。五的六项研究发现糖尿病截肢的主要风险因素在受试者ESRF肾透析。其他风险因素识别高血红蛋白A1c, c反应蛋白升高,血清白蛋白低。结论。综述了高速率ESRF LLA的病人接受透析治疗。它还发现糖尿病和炎症标记截肢的风险因素ESRF科目在透析。

1。介绍

终末期肾功能衰竭,定义为不可逆的肾脏损害需要替代疗法(1),外周动脉疾病是一个公认的危险因素导致无法愈合溃疡和下肢截肢(LLA) [2- - - - - -6]。ESRF如糖尿病的病因学可能与复杂的血管功能障碍和广泛的有关器官参与包括心血管和肌肉骨骼系统的两个最重要的原因ESRF在血液透析患者的发病率和死亡率1,2,7]。

糖尿病的患病率在全球范围内,据国际糖尿病联合会在2015年是4.15亿(世界成年人口的8.3%),预计将以惊人的速度上升到6.42亿年的2040,经过一小段时间(显著上升8,9]。糖尿病足部溃疡和肾功能衰竭的主要原因在别人(10]。对于足部溃疡,血管功能不全和局部感染预后恶化导致败血症危及生命,LLA,和死亡11- - - - - -14]。此外,一般脚并发症的患病率相当高的糖尿病患者和ESRF相比,糖尿病患者没有ESRF [5,6,13,14]。众所周知,LLA增加患者残疾,降低生活质量,并有助于高发病率,死亡率,和医疗费用15- - - - - -17]然而不是问题的程度上的很多信息都是已知的世界。

虽然各种研究调查的结果脚已报告在糖尿病患者并发症,发病率较低的受试者对肾透析截肢仍不承认(6,18]。此外,临床和生化特征占LLA的高速度在受试者肾透析也难有定论。这个系统旨在批判性评价发表研究评估LLA ESRF透析患者作为一个结果,确定患病率和与研究人群LLA的相关危险因素。

2。方法

2.1。协议和焦点

这个系统回顾了标准化的书面协议后首选项报告系统评价和荟萃分析(棱镜)指南25]。评审重点研究评估下肢截肢的患病率和识别风险因素的患者接受肾透析。

2.2。搜索条件

搜索策略是识别研究,制定LLA ESRF透析患者的评估。从MEDLINE / PubMed数据库(美国国家医学图书馆,马里兰州贝塞斯达,美国)和谷歌学术搜索(谷歌、山景、钙、美国)搜索从1月1日,1980年,2015年7月31日。关键字集合结合“糖尿病”或“糖尿病溃疡”或“糖尿病足”和“截肢”和“肾透析”。

2.3。合格标准

合格,研究需要关注截肢ESRF在肾透析患者的结果。包容,研究被发表在7月31日之前,2015年。出版物仅限于人类研究和发表在英语。没有限制大小的研究。包含的出版物,研究需要完整的文章,调查患者血液透析或腹膜透析组和需要记录的患病率和/或相关的风险因素与截肢的结果在这个队列。

出版物被排除在这个系统回顾如果他们评论文章,看着创伤/肿瘤,只有上肢/阴茎截肢作为结果,相比预后不同的干预措施,包括透析病人的小组研究中(如糖尿病患者在肾透析和肾透析患者外周动脉旁路)。

2.4。数据提取

提取的数据识别研究作者之一。不确定性是作者之间通过讨论来解决。数据提取从合格的文献包括地理位置信息、样本大小、平均年龄、比例的男性患者,同时透析、糖尿病、吸烟史、高血压、冠状动脉疾病、截肢和风险因素(RR,或者人力资源、RH 值,置信区间)。数据被转录成一个excel数据收集表。

3所示。结果

3.1。搜索结果

七十年发表的研究确定了按上述搜索条件(图1)。五十研究排除了由于各种原因如缺乏调查下肢截肢作为一个结果,透析/肾脏替代肾脏替代治疗终末期肾功能衰竭/肾功能衰竭终末期肾脏疾病/肾衰竭不是标题中所提到的,和比较各种药物和手术的预后和结果干预措施。抽象是极度筛选剩下的20个研究的另一个由于评论文章(14被排除在外 );案例研究( );只包括透析病人的一个子集( );不包括透析患者( );评估血管变化截肢作为结果( );评估预后的经皮腔间血管成形术作为结果( );无法访问全文( )。总之,6全文出版物进行了综述,详细图1。


图1
流程图来说明本文的研究发现。
3.2。包括研究和学科的特点

五的六项研究包括患者血液透析(19- - - - - -23)和一项研究包括血液透析和腹膜透析患者(24]。没有研究,只有包括腹膜透析病人。

至于结果,特别是两个研究调查只有截肢(19,22),其余四个探索其他结果如足部问题,周围性血管疾病相关的程序、心肌梗死和死亡(20.,21,23,24]。相关的数据分别给出了这些结果在所有这些研究;因此,它是可能的评估数据本身特有的截肢。在样本容量之间的研究中有很显著的不同。所有的研究包括至少100名调查对象(表1)。两项研究包括100至500名患者( , )[20.,21),三个研究曾在1000年和5000年之间( , , )[19,23,24),一个研究29838例(22]。大多数出版物的参与者从医院或透析诊所,除了对病人进行的一项研究从养老院设置21]。三个研究招募参与者从单中心20.,21,23和三个来自多个中心19,22,24]。人口调查研究之间也不同。三个研究关注于美国病人(19,21,24]。单一研究招募病人从日本23)和加拿大(20.]。一项研究包括来自世界各地的病人包括12个国家(22]。三项研究中提取的数据更大规模的研究如健康结果的选择照顾终末期肾病(选择)24),透析结果和实践模式研究(多普)22],ESRF核心指标/临床性能度量(CPM)的项目(19]。

表1
特征的研究评估截肢在肾透析科目。

所有的研究都一致的定义他们的入选标准透析治疗的患者;他们都发现ESRF被放在肾透析患者肾脏替代治疗的一种形式,血液透析或腹膜透析。端点定义的研究被截肢的发展,这可能是执行时无法控制肢体感染存在即使在接受血管再生和/或治疗。定义了一个出版专门nontraumatic下肢截肢和排除数字截肢的主要成果之一,研究[24]。只定义了一个专门研究主要截肢身体截肢(23]。

五个研究纵向队列研究,其中四个回顾性设计(19,21,22,24)和一个潜在的纵向格式(23)和观察病例对照研究(20.),分别。尽管所有并发症的研究调查参与者的人口,有一些变化在不同的研究。并发症的患病率也研究研究的不同;例如,只有4.4%23参与者在一项研究中有冠状动脉疾病的54%相比,另一个(21]。所有的回顾性研究收集到的数据通过数据库或病历审查。Locking-Cusolito和他的同事们用脚评估工具是用于诊所从他们的诊所求诊的患者收集数据20.]。前瞻性研究的随访时间96个月的数据收集,通过直接接触病人,医疗图表,或电话面试。

3.3。截肢的科目在肾透析

流行的报道发现截肢患者的肾功能衰竭肾透析是1.7%到13.4%(表1)。五的六项研究包括在系统回顾发现存在糖尿病截肢的主要危险因素( )[19,20.,22- - - - - -24]。尽管所有这些研究使用不同的比率来表述他们的发现,有两个研究使用风险比率(人力资源)。Ishii和同事和Speckman和他的同事报道,糖尿病患者肾功能衰竭患者截肢的风险提高,与未患糖尿病的同龄人相比,人力资源5.29,95%可信区间2 - 13.9, ,人力资源7.4,95%可信区间4.1 - -13.5, ,分别。另一方面,Reddy和他的同事们调查了协会持续肾脏替代疗法和截肢作为结果。他们发现一个更高的比例(19%)的建立血液透析患者(≥12个月透析)必须截肢相比新血液透析患者(8%)(≤3个月透析)( )[21]。

3.4。肾透析截肢的风险因素的学科

详细的风险因素如表所示2。糖尿病被报道为主要风险因素与肾透析患者的截肢的5个6研究。两个研究糖尿病和非糖尿病患者相比透析显示在糖尿病患者截肢率较高,如表所示3。

表2
总结研究截肢的风险因素评估肾透析。
表3
总结研究截肢的风险评估因素在糖尿病和非糖尿病的病人在透析。

其他截肢风险因素在主题报告肾透析包括长期的透析治疗,糖化血红蛋白水平,c反应蛋白(CRP)和低血清白蛋白。在糖尿病患者中,高糖化血红蛋白水平开始透析后被发现统计学意义作为截肢的风险因素(20.,23]。Ishii和同事证实所有的病人需要大截肢( )被发现倒在糖化血红蛋白最高四分位数(糖化血红蛋白> 6.8%)。总体而言,6.1%的截肢者有一个糖化血红蛋白> 6.8%相比只有0.9%的截肢患者糖化血红蛋白< 5.4%。高糖化血红蛋白和截肢的协会也发现统计学意义:糖化血红蛋白> 6.8%,人力资源2.99,95%可信区间1.17 - -7.7, 。高c反应蛋白水平,炎症的标记,被发现与截肢Ishii和同事,人力资源1.01,95%可信区间1 - 1.02, ,Plantinga和他的同事们展示相对风险(RH) 2.7, 95%可信区间1.72 - -4.23, (24]。受试者在肾透析低意味着血清白蛋白(< 3.3 g / dL)也发现被Speckman截肢的风险和他的同事们:人力资源1.8,95% CI 1.1 3, 。如果这些受试者糖尿病,风险进一步增加:人力资源3.8,95%可信区间1.1 - -12.5, 。在相同的研究中,Plantinga等人报道增加白蛋白含量显著减少截肢的风险:RH 0.63, 95%可信区间0.42 - -0.94, (24]。

4所示。讨论

本文强调了文学的稀缺性调查的发病率和危险因素患者截肢ESRF肾透析。它显示1.7%到13.4%患病率LLA接受肾透析治疗的病人中,(20.,23]。这显示一个截肢研究和国家之间的差异很大。例如,来自日本的研究报告的LLA患病率较低的受试者在肾透析相比,更高的利率在美国和加拿大。这种变化可能意味着更好的结果在日本的队列。这是为了与冠状动脉疾病的发现率较低的人群中,这被认为是一个重要的风险因素LLA [1,2,7]。这也可能表明,北美LLA低阈值。其他原因的广泛流行的变化可能是由于多种因素。例如,峡谷和他的同事们进行了一次大规模的跨国公司、多中心的研究,其中包括大量的主题(29838)和研究各种相关的风险因素,比如年龄,种族,calciphylaxis、视网膜病变、神经病变22]。然而,用于收集数据的方法不区分类型的截肢。尽管这项研究提供了一个整体全球肾透析患者截肢率6%,它可能被高估。Plantinga和同事另一方面排除数字截肢的数据收集;这可能会导致一个低估截肢的肾透析患者(24]。然而,这些研究结果值得进一步的研究。

有趣的是,我们发现了存在糖尿病作为LLA的重要的一个危险因素,高达26.5%的糖尿病患者接受肾透析有截肢(20.]。肾透析被发现增加糖尿病患者足部溃疡的风险。这个重大时间协会建议的3倍的风险有足部溃疡的第一年开始透析治疗和一个几乎32倍的风险主要截肢的第一年开始透析治疗(26- - - - - -28]。这种风险进一步增加的CRP升高(23,24)和低血清白蛋白(19,24)以及高糖化血红蛋白水平(20.,23]在透析的发病与最近的报告(27,28),这表明急性期反应物和贫困进一步控制糖尿病预后恶化。这些发现提出了从研究仅限于在血液透析患者19- - - - - -23]。另一方面,唯一的研究包括腹膜透析和血液透析(24]报道截肢的高患病率13%;然而,作者没有提供比较患者接受血液透析和腹膜透析。

虽然研究表明,外周动脉疾病是常见的患者中慢性透析治疗,心脏搭桥手术的适应症患者仍然是一个有争议的话题。这是由于这些患者的高发病率和死亡率。尽管PTA治疗危重肢体缺血被认为是一个可能的过程,文学上可用有限干预的预后。在2年随访前瞻性研究血液透析患者糖尿病足伤口处理PTA和次要截肢,只有41.9%的病人活不下去再切断术,术后2年死亡率为38.7%29日]。这项研究有一个小样本大小31血液透析患者;因此,重要的是要探讨的预后PTA治疗和预防截肢的与一个更大的样本量进行更多的研究。其他方面的审查包括之间的关联为血管访问和截肢手术。没有糖尿病,患者血液透析治疗开始后的两个变量都增加了。截肢,潜在的预防,与重要的相关死亡率在血液透析患者(30.]。因此,早期干预已发现在初级保健水平降低并发症和脚截肢率,进一步强调多学科治疗的必要性,以防止不良结果在这群人口(31日]。

5。结论

综述了高速率的下肢截肢患者ESRF接受透析治疗。它还确定不良结果相关的风险因素,其中存在的糖尿病。其他确定的风险因素包括低白蛋白血症和c反应蛋白升高。因此,糖尿病患者早期干预,许多四肢可能挽救和不良结果的总体率LLA最终将降低。然而,仍有一个有限的文献预防项目LLA的科目在肾透析。此外,腹膜透析和LLA之间的联系是稀疏的大多数研究是进行血液透析。需要更多的研究来进一步描述发现在这些领域。

相互竞争的利益

作者报告没有利益冲突。