在糖尿病患者血糖控制的影响肾端点血液透析

文摘

客观的。确定糖尿病血液透析患者的数量在一个大型NHS信托目前血糖控制,对其他肾特定结果的影响。设计。回顾性观察,横断面研究。方法。数据收集从一个患者电子管理系统。血糖控制被从糖化血红蛋白结果评估,然后进一步调整的白蛋白(铝青铜)、血红蛋白(Hb)。Interdialytic体重增加权重的分析记录透析前后2周之前和之后最近的糖化血红蛋白。从电子记录确定了截肢。结果。39%的患者血糖控制不佳(糖化血红蛋白> 8%)。调整糖化血红蛋白导致更多的贫困患者控制(55%)。显著的相关性被发现与interdialytic体重增加(,),predialysis钠(,)和碳酸氢predialysis (,)。趋势观察白蛋白和c反应蛋白。糖尿病患者有更多的截肢(24和2)。结论。haemdialysis上大量的糖尿病患者血糖控制不佳。这可能会导致更高的interdialytic体重增加更大的钠和碳酸氢盐转变,增加数量的截肢,并可能增加炎症和减少营养状况。全面指导方针和更准确的长期血糖控制的测试是必要的。

1。介绍

糖尿病和肾脏疾病都是长期在英国成人人口条件普遍在14%和7.5%,分别为(1]。最常见的慢性肾病病因学是糖尿病肾病。据估计,四分之一的糖尿病患者肾功能衰竭(ESRF)将开发结束阶段,导致所有死亡的21%和11%在1型和2型糖尿病,分别为(2]。

为糖尿病患者需要透析,为期一年的死亡率是17%,11%为非糖尿病患者透析患者3]。等其他因素影响死亡率,男性性别、南亚种族,和较低的社会经济地位(4]。

这个病人发展为ESRF放缓集团是糖尿病肾病患者的主要治疗策略。虽然有大量的研究和证据方法和治疗来实现这一目标,结果和护理一旦发起RRT(肾脏替代治疗)不太好定义的。

有人建议,这个病人组有更高的并发症的风险,如心血管疾病、血管钙化,感染、下肢截肢,周围神经病变、视网膜病变、困难与血管通路,抑郁,和广义降低生活质量(QoL) (5]。这些并发症的严重程度可能是介导RRT启动后甚至更好的血糖控制。

的目标是。这项研究的目的是评估糖尿病血液透析人群的患病率归类高清的血糖控制人口为高和低风险类别,探讨血糖控制不佳的影响在其他肾具体结果。

2。方法

伦理批准是由临床疗效提供单位和审计单位在Barts健康NHS信托(注册号5413)。所有患者在血液透析(HD) 2014年8月被包括在内。从电子数据中提取的数据记录(Renalware)。

入选标准是病人> 18年,目前在Barts高清健康NHS信托。非糖尿病患者或糖化血红蛋白被排除在生化分析。

最近的记录糖化血红蛋白被用来量化血糖控制。病人被分为糖化血红蛋白范围评估血糖控制。分层是基于可用的证据发表。所有其他生物化学和截肢数据提取Renalware时个人糖化血红蛋白。

Interdialytic体重增加(IDWG)计算权重透析前后2周之前和之后糖化血红蛋白。非参数数据分析利用克鲁斯卡尔-沃利斯检验统计量和邓恩的postcomparison测试在相关性量化使用GraphPad棱镜的斯皮尔曼相关系数6软件(美国圣地亚哥,CA)。

糖化血红蛋白进一步调整的高清占白蛋白的变化(铝青铜)、血红蛋白(Hb)(我) (6] 平均葡萄糖。

3所示。结果

979名患者接受的高清,42%的糖尿病(DM)。糖尿病患者总数接收高清,(所有HD患者的42%)。有更高的南亚人及以上糖尿病患者与非糖尿病患者相比HD组()(表1)。

39%的病人信任宽有糖尿病控制不好定义为糖化血红蛋白< 5.4%(36更易与摩尔)或> 8%(64更易与摩尔)。7%的高危被定义为糖化血红蛋白> 10%(86更易与摩尔)。

显著差异被认为与各种生化和临床参数(高山,Hb,钠,pre-HD收缩压)当比较每个糖化血红蛋白分类(表2)。然而,当每个风险类别(糖化血红蛋白在5.4% - -7.9%的目标区间)相比,最优控制集团(糖化血红蛋白5.4% - -7.9%)使用邓恩的多重比较测试,有看到两组之间无显著差异。

有增加16%的糖尿病控制不佳的患者糖化血红蛋白对铝青铜和Hb(图调整1)。

3.1。相关性

高糖化血红蛋白与较大的流体收益,有一个小(),但统计学和临床意义()IDWG和糖尿病控制不佳(图之间的正相关关系2)。有一个显著增加收缩压高糖化血红蛋白值。有一个弱显著()负相关()之间的血糖控制不佳,predialysis钠(图3)。有一个弱(),但统计学意义(血糖控制不佳)相关性和碳酸氢盐的增加(图4)。血糖控制不佳之间存在一种趋势,提出了c反应蛋白,降低铝青铜不显著(和、职责)。截肢患者患有糖尿病的比例大于那些不,与24和2例,分别与46%(11例)有一次糖化血红蛋白> 8%(65更易与摩尔)。没有其他的血糖控制不佳和其他生化指标之间的相关性观察(血红蛋白、铁蛋白、TSAT,“钾,磷酸,甲状旁腺素,和维生素D)。

4所示。讨论

在国内或国外鲜有信息发布在HD-dependent糖尿病患者血糖控制。肾注册表没有数据RRT患者的血糖控制。

4.1。评估血糖控制

有几个挑战,准确地评估这个病人组血糖控制。在没有糖尿病肾病和糖尿病人口RRT之前,糖化血红蛋白测试是黄金标准测试用于评估长期血糖控制。检测一次糖化血红蛋白将反映血糖的平均红细胞(RBC)暴露在其寿命。

有几个问题与欧洲同步辐射实验室影响糖化血红蛋白检测的准确性。尿素中异氰酸酯导致carbamylated Hb与糖化Hb难以区别,给了一个错误在读数。其他错误源于破坏红细胞的寿命测试。缺铁,B₁₂,或叶酸不足也给错误的读数高红细胞寿命延长。红细胞寿命缩短由于透析,最近的输血和加速红细胞生成导致错误的结果由于短期暴露于低葡萄糖。

其他测试都可以如糖化白蛋白或糖化果糖胺。这些反映控制在更短的时间和更不稳定的血流动力学环境,糖化血红蛋白的影响。营业额增加蛋白质和营养不良等其他因素会影响这些测试的准确性和有效性。讨论了它们的优点和缺点在几个文件(7- - - - - -9]。有缺乏长期试验观察糖化白蛋白和慢性糖尿病并发症,虽然一个小的长期研究发现,糖化白蛋白与心血管死亡率相关(10]。共识的最佳方法评估长期血糖控制这个病人群组尚未达到。显然,需要更长的时间,更广泛的研究在这个领域。虽然有良好的理由使用这些测试在糖化血红蛋白,目前,糖化血红蛋白仍是最常使用的测试监控并确定HD患者的血糖控制。

4.2。调整糖化血红蛋白

最近的一个大型研究(= 11986)[6),有公认的贫血,营养不良,和炎症的影响在这个病人群体的生存,发展方程模型调整为这些混杂因素包括铝青铜(模型3中,4)、铝青铜+ Hb(模型,),铝青铜+乙肝+年龄+种族(模型5,)。这些都显示出比DCCT强有力的协会推导出平均葡萄糖方程()每天的血糖。这项研究是建立在美国,种族是非常不同的队列,我们应用模型4的数据。

这种调整后,血糖控制不佳患者的数量从39%上升到55%,消除那些似乎已经非常低的糖化血红蛋白。这凸显了问题的使用测试不准确在这个病人队列。使用标准的糖化血红蛋白结果分类患者分为低风险类;保健因此没有被有效的或有效的目标。

最准确的评估血糖控制方法是定期自我监测血糖用手指针刺测试。目标对糖尿病患者血糖水平高清建议由一个研究空腹< 7.8更易与L和餐后< 11.1更易/ L (11),平均糖化血红蛋白< 9%的阅读。遵从性和依从性问题用这种方法,因为它们涉及常规预处理和餐后每日测试,有些病人会感到难以管理。

4.3。糖化血红蛋白目标

而目标人口糖尿病患者糖化血红蛋白水平在没有慢性肾病或ESRF明确定义基于大规模研究(DCCT / EDIC、协议、推进和VADT),糖尿病患者的糖化血红蛋白水平共识人口接受RRT尚未建立。目前的建议是围绕预防高血糖症和糖尿病微血管并发症。(我)透析结果和实践模式研究(多普)。它是7% - -8%(53 - 64更易与摩尔),表明低端对年轻患者更少的并发症和高端与更多的老年患者并发症(12]。(2)肾脏疾病的结果质量计划(KDOQI)。CKD人口是7%(53更易与摩尔),尽管在他们的理由提到7 - 9%的糖化血红蛋白水平与生存的更好的结果,住院治疗和心血管疾病患者血液透析在大多数但并非所有的观察性研究[13]。(3)肾协会。< 7.5%(< 58更易与摩尔)[14]。

使用生存和心血管死亡率作为结果,一些研究试图分层优化和血糖控制不佳。最近的荟萃分析的观察性研究表明J形曲线关系,增加死亡率与糖化血红蛋白< 5.4%和> 8.5%15]。

里克斯et al。16),看着> 54000病人,还发现与糖化血红蛋白低于和高于7%的增加的死亡风险-7.9%,与< 5%收益率的风险比1.35,> 8%的人力资源1.06和1.19 > 10%的人力资源。

没有发表的国家数据看高清对糖尿病患者血糖控制;因此,很难评估血糖控制的队列是否比别人更好或更糟。没关系,可怜的控制表明,超过一半的患者更直接和有效的护理是必要的。

如前所述,O ' toole et al。17),除了固有的问题使用糖化血红蛋白作为测量血糖控制的人口,有几个必须考虑进一步的混杂因素,当使用糖化血红蛋白水平作为目标的结果。非常贫困的患者血糖控制透析开始时可能会有更糟糕的结果。此外,血糖控制不佳是一个代理等其他因素导致可怜的自我保健吸烟和与药物治疗依从性,减少液体限制,和饮食建议。

4.4。相关性和额外的并发症

液体管理的主要挑战之一是在高清在糖尿病患者增加了复杂性。高血糖症引发嗅觉感受器刺激需求,导致流体消费。大型IDWG和流体过载导致体积膨胀和心脏肥大(18,19]加剧肺和心血管症状。这里有几种方法来评估IDWG,无论是从postdialysis公斤计算重量以下predialysis重量或从干重百分比的体重变化。为每个方法有阳性和阴性;第一个,容易计算不包括干重的估计,而第二个,允许比例流体体重估计,依靠估计干重,也可能是不准确的。

在我们的研究中,我们定义不良IDWG根据KDOQI原理> 2.5公斤之间透析会议(20.),观察临床和统计学意义()如果弱(血糖控制和IDWG(图)相关性2)。最近的前瞻性,看着> 10000例,3年随访研究发现所有的增加导致患者和心血管死亡率> 2公斤的目标体重IDWG > 30%的透析会议(21]。glycaemia的影响在IDWG也报道了达文波特(22]指出绝对和IDWG比例最低的组与最好的糖尿病控制分为< 6%差控制> 8%(2.0±1公斤和2.76±1.5%和2.5±1.1公斤和3.3±1.3% (),职责)。我们的研究支持协会液体摄入量过高的血糖控制不佳;因此,在心血管疾病的糖尿病人群已经越来越普遍,这是防止进一步恶化相关不良IDWG试图控制高血糖症。

最近的研究阐明低predialysis Na和所有导致之间的关联和心血管死亡率(23,24]。进一步最近的纸,看着predialysis Na含量之间的关系,IDWG,营养状况发现,低钠(< 136.2 mlEq / L)与增加IDWG和减少瘦体重(25]。我们的研究表明,多糖症可能会加剧低钠透露,一个显著高糖化血红蛋白和低钠(之间的联系)(图3)。Predialysis钠随血糖控制恶化由于translocational hyponatraemia。在高血糖,细胞外液(ECF)同渗重摩上升,超过了细胞内液(ICF)。葡萄糖穿透细胞膜慢慢在缺乏胰岛素,导致细胞运动的水进入ECF。血清钠⁺ECF的浓度下降的比例稀释,因此血糖控制不佳可能hyponatraemia额外因素,增加死亡风险,高IDWG,和营养不良。

统计上显著的相关性与碳酸氢盐水平升高和提高糖化血红蛋白()(图4)更难以解释,因为高血糖症通常增加酸中毒由于hyperosmolality和自由脂肪酸和酮的释放,导致降低pH值;这样一个期望较低的血糖控制差的碳酸氢盐水平。一种解释可能是患者控制glycaemia营养更好,选择富含蛋白质的食物碳水化合物。增加蛋白质摄入可能会导致系统性酸度增加,因此给逆碳酸氢盐的关系。最近的一篇论文看pH值与HD患者的死亡率和碳酸氢盐协会指出,predialysis pH值升高与死亡率的风险增加但不重碳酸盐(之前或之后26)这可能呈现协会临床观察微不足道。

许多观察研究指出,HD患者慢性发炎。胰岛素抵抗和糖尿病也增加炎症细胞因子虽然确切机制尚不清楚。此外,可能会有互反关系目前在炎症和感染沉淀多糖症反过来加剧和延长炎症反应。高血糖症是一种已知的驱动力为缺血和伤口愈合不良也可以解释更大数量的截肢的糖尿病患者和非糖尿病患者人群中,有46%的患者截肢有糖化血红蛋白> 8%(65更易与摩尔)。最近的一项荟萃分析证实了脚的风险增加缺血和下肢截肢高糖化血红蛋白值27]。

虽然不是一个努力的结果像死亡率,截肢病人的生命质量产生重大影响。一个小介入研究(由McMurray)等。28)发现,强化血糖控制干预导致减少需要截肢手术和住院治疗,提高生命质量。

hyponatraemia之间可能存在一种关系,炎症,和HD患者的营养状况,研究Poulikakos et al。25]试图探索,尽管如此,与自己的研究中,c反应蛋白和白蛋白的关系,而表现出一个积极的趋势,未达到统计上的显著水平。

本文的优点在于尝试分层糖尿病患者在高清风险类别和观察对肾的影响特定临床电解质失衡和IDWG等参数,在英国以前尚未完成。研究设计是一个限制横断面观察研究无法证明诱发效果和糖化血红蛋白的依赖单一指标量化血糖控制的可能不是一个精确的表示病人的长期血糖控制。

不过,尽管大多数研究关注努力的结果如死亡率,有许多其他因素在病人的旅程是很重要。实现euglycaemia ESRD的上下文中在糖尿病患者和HD是复杂和多因子的;然而,它对提高临床进展和生命质量至关重要。

5。结论

在许多高清相关的糖尿病患者血糖控制不好,可能会导致额外的并发症如高IDWG,电解质失衡,截肢。当前测试长期血糖控制不准确,可能导致误分类的患者分为低风险类导致误导管理。迫切需要进一步研究提供更精确的测试长期监测的血糖控制和长期的前瞻性研究干预等替代结果改善截肢,炎症,不良IDWG,营养状况和生命质量。

利益冲突

作者宣称没有利益冲突。

确认

这项工作的一部分的研究主题为研究投资组合Barts卫生“糖尿病肾病中心”,支持和资助英国巴兹和伦敦的慈善机构。

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