文摘
步枪的应用上有有限的数据标准在重症疟疾患者。这项回顾性研究是由审查257年成人严重恶性疟疾患者住院病历湄索总医院,达克省北部的泰国。本研究的目的是确定急性肾功能衰竭(ARF)的发病率严重恶性疟疾患者及其与RRT协会以及住院死亡率。使用世卫组织2006年标准,ARF是第二个最常见的并发症发生率为44.7%(115例)。RRT的要求是45.2%(52例)和住院死亡率为31.9%(36例)。使用步枪标准,73.9%(190例)急性肾损伤(AKI)。RRT的要求是11.6%(5例)患者RIFLE-I RIFLE-F患者和44.9%(48例)。住院死亡率与阿基的严重程度逐渐增加。RRT的要求()和住院死亡率()明显高于在ARF患者严重的恶性疟疾使用标准。总之,步枪标准可用于AKI诊断和预测结果严重疟疾患者类似于2006的标准。
1。介绍
疟疾是由原生动物寄生虫属的疟原虫,也就是说,恶性疟原虫,间日疟原虫,三日疟原虫,p .那和诺氏疟原虫。患者恶性疟原虫感染很容易发展成严重的疟疾病例的30% (1),导致病死率为20% (2]。在东南亚,急性肾功能衰竭(ARF)是成人最常见的并发症之一,恶性疟疾(3,4]。ARF患者重症疟疾发病率的变化很大(从15%到48%不等5- - - - - -11)导致高死亡率的70%以上在未经治疗的患者12]。肾脏替代治疗的可用性(RRT)和适当的抗疟化疗已被证明会降低病死率以及增强肾功能的恢复(13,14]。
最近,一些观察性研究表明,有一个风险增加死亡率与血清肌酐的增量;这一发现使得采用更敏感creatinine-based急性肾损伤(AKI)[标准15,16]。ARF取而代之的是阿基归类为危险,受伤,失败,损失,和终末期肾功能衰竭标准(标准步枪)提出的急性透析质量倡议(ADQI)组17]。此外,严重的阿基步枪标准可用于预测要求RRT和死亡率尤其是危重患者(17]。然而,数据使用步枪AKI诊断标准患者重症疟疾是有限的,由于在这个领域的常用标准(18]。
本研究旨在确定ARF的发病率由2006年世卫组织标准和阿基步枪标准以及它们与要求RRT和住院死亡率。
2。患者和方法
2.1。研究设计
本研究经伦理委员会批准的热带医学学院Mahidol大学,泰国曼谷。回顾性研究在美索总医院,泰国达克省。住院患者的医疗记录严重恶性疟疾分类根据世卫组织2006年标准(18综述了2004年和2008年之间)。入选标准是15岁或以上(1),(2)证实的恶性疟疾诊断外周血涂片镜检,和(3)严重疟疾的临床和实验室特征作为定义的2006标准18]。排除标准:(1)患者先前的慢性肾脏疾病史或(2)混合感染患者。
病人的数据包括人口统计学、临床特征、实验室数据和结果包括综述了死亡和要求RRT和从医疗记录和提取放电总结根据合格标准。这些数据被转换成一个预定义的个案记录表单进行进一步分析。
2.2。病例定义
在我们的研究中,世界卫生组织2006年标准(18)严重疟疾使用轻微的修改是由于数据的可用性。其中包括(1)受损意识定义为格拉斯哥昏迷评分(GCS)评分≤10(2)多个定义为患者的抽搐痉挛≥2 * 24小时内,(3)冲击定义为收缩压≤80 mmHg或需要收缩药物药物,(4)肺水肿或急性呼吸窘迫综合征(ARDS)的临床评估和胸部异常光线照相术特定的这些症状,(5)高胆红素血定义为总胆红素≥3 mg / dL,(6)低血糖症定义为血糖< 40 mg / dL,(7)严重贫血红细胞容积定义为< 15%或血红蛋白< 5 g / dL(8)自发出血,(9)播散性血管内凝血的证据,(10)严重代谢性酸中毒定义为动脉血液pH值< 7.35或碳酸氢盐水平< 15更易/ L,血红蛋白尿(11)定义为深色尿与< 2红细胞或血红素阳性/尿液中大功率领域。
ARF患者分类根据2006年世界卫生组织的标准定义为血清肌酐> 3 mg / dL和足够的音量状态(18]。两组患者根据步枪分类标准中使用衰减估计的肾小球滤过率(GFR),但不是血清肌酐增加排尿,在我们的研究中。阿基患者分为没有阿基(减少估计的肾小球滤过率(GFR)≤25%), RIFLE-R(估计肾小球滤过率(GFR)下降> 25 - 50%),RIFLE-I(估计肾小球滤过率(GFR)下降> 50 - 75%)和RIFLE-F(减少估计的肾小球滤过率(GFR) > 75%),住院期间使用最糟糕的步枪类别(17]。步枪的类别,包括损失(RIFLE-L)和终末期肾病(RIFLE-E)没有评估。估计肾小球滤过率(GFR)计算使用慢性肾脏疾病流行病学合作(CKD-EPI)方程ADQI集团[推荐的19]。
2.3。样本大小的计算
东盟地区论坛在成人严重疟疾的发病率大约是30%到50%的来自南亚和东南亚的报道(8,9,11]。数据从美索综合医院的医院注册表显示,25%的成年患者重症疟疾论坛;因此,我们在研究中估计ARF的发病率是25%所需的统计80%的力量和错误(α= 0.05)检测10%的发病率差异之间的阿基2006标准和步枪的标准。所需的样本规模至少231病历的住院患者严重的恶性疟疾是需要在我们的研究中。
2.4。统计分析
人口统计学、临床和实验室研究中收集的数据进行了分析使用社会科学统计软件包的版本18.0(美国SPSS,芝加哥,IL)。定量数据是测试正常使用Kolmogorov-Smirnov测试和概括为中位数(四分位差)为非正态的分布式数据。定性数据概括为频率(百分比),然后通过卡方检验或确切概率法分析。线性趋势的x平方分布是用来确定线性趋势的住院死亡率与阿基的严重性。单变量分析来确定可能的风险因素住院死亡率严重恶性疟疾患者。任何变量在单变量逻辑回归分析包括在逐步使用逆向选择多元逻辑回归分析方法确定住院死亡率的独立相关因素严重恶性疟疾患者。所有测试的意义2站,显示统计学意义。
3所示。结果
共有373名住院患者的医疗记录严重恶性疟疾。其中,257年医疗记录满足合格标准,其余86名患者被排除在外,有足够的数据和30例有混合感染。年龄中位数(差)的严重恶性疟疾患者为31.0(22.0 - -40.0)年,大多数的男性患者(191/257,74.3%)。入学的常见的临床表现是发热(245/247,99.2%)中值(差)温度为38.7 (37.7 - -39.5)°C和严酷(102/109,93.6%)。
关于实验室参数对承认,血液发现血红蛋白(中值(差),10.6 (8.3 - -12.9)g / dL),白细胞计数(8.3×10 (5.4 - -12.3)9/ L)和血小板(32.0×10 (17.0 - -64.0)9/ L)。血液化学显示血糖(中值(差),123 (98 - 146 mg / dL)、血尿素氮(44.0 mg / dL(22.0 - -72.8)),肌酐(1.8 mg / dL(1.2 - -4.1))、总胆红素(5.0 mg / dL(2.2 - -11.1))、直接胆红素(1.5 mg / dL(0.7 - -3.8))、天冬氨酸转氨酶(124 U / L(59 - 232)),和丙氨酸转氨酶(60 (32 - 112)U / L)。
根据2006年世界卫生组织的标准,大多数患者的并发症高胆红素血(139 54.1%),其次是ARF(115 44.7%),受损的意识(110 42.8%),严重代谢性酸中毒(109 42.4%),冲击(86 33.5%),多个抽搐(30、11.7%)、肺水肿或ARDS(23日8.9%),严重贫血(16 6.2%),低血糖(13日5.1%)和自发出血(7 2.7%)。ARF的发病率使用世卫组织2006年和步枪标准如表所示1。2006年世界卫生组织标准,ARF发生在录取期间115名患者(44.7%)。使用步枪标准,阿基在190名患者(73.9%)包括RIFLE-R (40/257, 15.6%), RIFLE-I(43/257, 16.7%),和RIFLE-F (107/257, 41.6%)。
3.1。RRT要求
关于世卫组织2006年标准,53岁的257名(20.6%)患者接受透析(31例血液透析和22名患者腹膜透析)与中值(差)的透析时间4.5(2.0 - -10.0)天。53例,52岁与ARF患者分为一组,只有一个病人作为一个整体,没有ARF。RRT的要求相比,与ARF组显著的高于没有ARF ()。使用步枪标准,没有一个病人没有阿基,RIFLE-R RRT而收到53名患者(27.9%)包括RIFLE-I(5/43, 11.6%)和RIFLE-F(48/107, 44.9%)收到RRT。要求RRT与任何步枪在一组标准明显高于没有阿基()(表2)。
最常见的适应症患者RRT RIFLE-I严重代谢性酸中毒(4 80.0%),其次是肺水肿(2 40.0%)和严重高钾血症(40.0%)。RIFLE-F患者当中,最常见的指示RRT严重代谢性酸中毒(25日52.1%)其次是肺水肿(9 18.6%),严重的血钾过高(6 12.5%),液体管理营养支持(4.2%),和尿毒症(1 2.1%)。
3.2。住院死亡率
使用世卫组织2006年标准,ARF患者住院死亡率显著高于没有ARF(36/113(31.9%)与19/136 (14.0%);)。当病人被步枪分类标准,在组患者住院死亡率明显高于AKI相比,没有与任何步枪标准(49/187(26.2%)与6/62 (9.7%);)。结果表明,住院死亡率增加的严重性阿基包括RIFLE-R (4/39, 10.3%), RIFLE-I(13/43, 30.2%),和RIFLE-F(32/105, 30.5%)(表2),有强有力的证据的一个线性趋势的死亡率与阿基的严重性(x平方分布线性趋势= 12.693,)。RIFLE-R患者、RIFLE-I RIFLE-F分别为1.07,4.04,和4.09倍住院死亡率的风险比那些没有阿基,分别。
3.3。单变量和多变量逻辑回归分析住院死亡率的危险因素严重的恶性疟疾患者
临床、实验室参数和类型的RRT随后分析独立因素与住院死亡率严重恶性疟疾患者阿基(表3)。单变量分析表明,GCS≤10(比值比(95%置信区间);或(95% CI), 8.477 (3.852 - -18.654),);标准的人数≥4 (22.500 (7.625 - -66.396),),注入多巴胺(17.185 (5.945 - -49.679),),注入肾上腺素(130.500 (34.422 - -494.744),),需要机械通风(37.266 (12.450 - -111.546),),白细胞计数> 12.0×109/ L (5.286 (2.602 - -10.736),)、血清钾> 5.5更易/ L (10.427 (2.731 - -39.808),),碳酸氢盐水平< 15更易/ L (6.195 (2.509 - -15.295),),血糖< 60 mg / dL (12.000 (1.379 - -104.410),)、天冬氨酸转氨酶> 500 U / L (7.429 (2.646 - -20.858),)、丙氨酸转氨酶> 500 U / L (13.875 (1.497 - -128.561),)和白蛋白< 2.5 g / dL (2.597 (1.205 - -5.597),)与住院死亡率显著相关。这些参数被逐步多元逻辑回归分析进一步分析使用落后的选择方法。参数包括多巴胺输液(或(95% CI), 7.172 (1.827 - -28.145),),注入肾上腺素(14.502 (2.874 - -73.166),),需要机械通风(10.806 (2.569 - -45.459),),白细胞计数> 12.0×109/ L (3.982 (1.146 - -13.836),)是独立与死亡率相关。
4所示。讨论
恶性疟原虫感染是最常见的引起的ARF患者严重疟疾(3,4]。看来,几个因素导致ARF的恶性疟疾,其中包括寄生红细胞诱导微血管阻塞和/或导致溶血(4]。除了寄生虫,glycosyl-phosphatidyl-inositol受体在单核细胞表面共价结合抗原的恶性疟疾寄生虫。然后刺激单核细胞释放肿瘤坏死因子,进而提高合成各种细胞因子瀑布和介质。这些介质也引起血容量的变化状态,血管舒张,增加血管通透性导致血容量减少导致缺血性肾功能衰竭(3]。
我们进行了一项回顾性研究257年回顾医疗记录湄索严重恶性疟疾患者的综合医院,泰国,为了确定达克省ARF的发病率使用世卫组织2006标准和阿基使用步枪标准以及它们与RRT需求和住院死亡率。血清肌酐是用来计算估计的肾小球滤过率(GFR)血清肌酐标准似乎表现出糟糕的步枪类别和提供了一个更好的预测死亡率比尿量标准(20.]。然而,计算估计肾小球滤过率(GFR)有几个限制患者尤其是阿基血清肌酐的非稳定状态。缺乏稳定状态在两组患者的血清肌酐可能导致过高的患者的肾小球滤过率(GFR)的血清肌酐上升和低估患者的肾小球滤过率(GFR)的肾小球滤过率(GFR)下降。
关于世卫组织2006年标准,ARF的发生在我们的研究中(44.7%)是类似于以前的研究报告(30 - 50%)8,9,11]。严重恶性疟疾患者的总体住院死亡率为22.1%,高达31.9%的ARF患者在我们的研究中。这个数字显示更高的死亡率的ARF患者相比,没有ARF (14%)。死因是multiorgan失败,包括休克、脑型疟疾,在大多数情况下和代谢性酸中毒。这些发现是类似于其他转诊中心报告显示,ARF发生在大约25 - 50%,和器官的数量故障与病死率有关(7,8,11,14]。RRT要求观察时,适应症起始RRT的重症疟疾患者类似RRT的时机发起危重病人和依赖治疗医师。然而,起始的指示RRT包括严重的代谢性酸中毒,肺水肿,严重的在我们医院血钾过高。我们的研究显示,45.2%的严重的需要进行肾替代治疗的恶性疟疾ARF患者。然而,比例RRT的要求在我们的研究中是低于在其他的研究报告(60 - 80%)7,8,11,14]。
最近,ADQI集团建立了步枪AKI诊断标准。这些标准已被证明在住院病人非常敏感预测病死率(15- - - - - -17,21]。有几个报告显示的能力标准步枪在预测医院危重患者的死亡率(22- - - - - -25]。这些标准被广泛用于诊断AKI在西方国家,但他们很少使用在热带地区,感染是最常见的原因之一阿基。在这些热带国家传染病包括疟疾、钩端螺旋体病、恙虫病、沙门氏菌病常见与阿基(26]。
有只有一个来自印度的报告表明AKI诊断使用步枪标准与要求RRT和患者的病死率热带急性发热性疾病,例如恙虫病,恶性疟原虫疟疾、伤寒、登革热、和钩端螺旋体病(27]。然而,这些步枪标准从未在一群严重疟疾患者的评估。在我们的研究中,阿基评估使用步枪标准在一大群严重疟疾患者。我们证明,要求RRT和住院死亡率显著增加与阿基的严重性。严重的疟疾患者RIFLE-I或RIFLE-F 4次住院死亡率的风险比那些没有。严重的恶性疟疾患者住院死亡率的危险因素与阿基多巴胺(或= 7.172,95% CI = 1.827 - -28.145)或注入肾上腺素(或= 14.502,95% CI -73.166 = 2.874),需要机械通风(或= 10.806,95% CI = 2.569 - -45.459),和白细胞计数> 12.0×109/ L(或= 3.982,95% CI = 1.146 - -13.836)在我们的研究中。先前的研究显示,患者住院死亡率严重疟疾在那些有更高的多器官衰竭(28]。此外,白细胞增多与恶性疟疾患者的死亡率有关但不相关的菌血症(29日]。早期发现阿基可能有助于在适当的管理情况下导致更好的结果。其他条件如脑型疟疾、播散性血管内凝血,代谢性酸中毒患者可能导致糟糕的结果严重恶性疟疾(5,8]。
在我们的研究中,有几个限制由于回顾性的研究设计在本质上和一些患者的基线数据丢失。因此,还需要进一步的前瞻性评估AKI诊断正确规范步枪标准疟疾病人。
总之,步枪标准可用于诊断AKI RRT和住院死亡率和预测都要求在2006年严重的恶性疟疾类似于患者的标准。早期诊断和早期管理阿基可能有助于改善重症疟疾患者的预后。
资金
本研究在热带医学学院的支持下,Mahidol大学,泰国曼谷。
利益冲突
所有作者宣称他们没有利益冲突。
确认
作者要感谢所有医生、护士、和员工的注册单位湄索总医院,泰国达克省收集和检索病人的医疗记录。博士,他们感激副教授Yupaporn Wattanagoon Karnchana Pornpininworakij,博士Suwimol Jearraksuwan的宝贵的建议和意见。特别感谢扩展普拉塔普Singhasivanon副教授,热带医学学院院长和教授Punnee Pitisuttithum,热带医学临床部门的负责人,曼谷,泰国Mahidol大学对他们的支持。