急性肾损伤程度在透析开始之前和医院的危重患者的死亡率

文摘

在多中心观察病人的重症监护病房(ICU),我们评估是否透析开始前肌酐升高在急性肾损伤(AKI-D)进一步歧视风险调整后的死亡率。AKI-D分为四组(Grp)是基于ICU承认但在透析开始后肌酐升高:Grp我> 0.3 mg / dL < 2倍增加,Grp II≥2次但< 3倍增加,肌酐Grp三世≥3重增加,和Grp IV或< 0.3 mg / dL增加。鼻中隔黏膜下切除术后标准化死亡率()计算通过使用验证风险调整死亡率模型和95%可信区间(CI)表示。发达AKI-D 2744名患者在ICU停留;36.7%,20.9%,31.2%,11.2%属于组我,II, III, IV,分别。显示阶梯短环到超级扁环分级增加Grp I, II,和III (1.40 (95% CI, 1.29 - -1.42), 1.84(1.66 - -2.04),和2.25(2.07 - -2.45)和0.98(0.78 - -1.20)患者在ICU Grp IV。AKI-D,肌酐升高程度透析开始之前是独立与医院相关的死亡率。它是在那些经历轻微或没有海拔最低的肌酐和可能代表可逆fluid-electrolyte干扰。

1。介绍

急性肾损伤)需要透析是一种严重的并发症在危重患者中,将增加的发病率,死亡率,和医疗费用1- - - - - -4]。阿基需要透析通常被认为是最严重的肾损伤形式,和这些患者通常被视为一个相对“同质”组患者,在描述流行病学信息或在进行临床试验(5,6]。然而,在透析病人研究干预措施(例如,透析模式或频率没有表现出明确的生存利益(7- - - - - -9]。它也认识到,小肌酐的变化(轻度到中度AKI)独立预测死亡率(10,11];我们最近也报道称,阿基患者需要透析代表更大范围的严重的肾损伤,与普遍观点相反(12]。因此,可以推测,海拔开始透析前肌酐的程度可能区分风险调整死亡率,类似于观察nondialysis要求阿基。

急性肾损伤网络(类似)发布了阿基的标准定义;目前,在这些标准中,阿基需要透析被列为第三阶段(或严重)阿基13]。共识小组还提出,考试自然历史的严重阿基在ICU高优先级的研究领域之一,与一个新信息的目标可以提高我们的能力进行前瞻性试验的干预阿基(14,15]。到目前为止,有有限的研究检查后阿基的课程或进展入住ICU直到透析起始点。肾损伤的严重程度是否透析前要求独立影响死亡率在阿基尚不清楚。

为了方便危险分层可能有用的发展的前瞻性研究,针对早期诊断或干预严重阿基,我们严重的肾损伤的光谱特征在一群ICU的AKI患者需要透析。我们专门测试了肌酐海拔ICU停留期间,协会从ICU住院和透析开始之前,医院死亡率的风险。我们还研究了疾病的严重程度的影响入住ICU患者的死亡风险。

2。材料和方法

2.1。研究设计

一个回顾性观察研究。

2.2。设置和参与者

我们检查了一群来自于退伍军人事务部(VA)住院评估中心(IPEC);国家质量改进计划,报告经风险因素调整后死亡率、住院时间,在所有VA icu和坚持以证据为基础的实践,通过收集数据从VA电子计算机数据库。的分析数据集形成IPEC回顾性队列包括所有患者(n,617927)承认所有191 VA icu在美国2001年10月至2006年9月。我们排除了(i)患者在ICU停留不到三肌酐测量(n再次入院,204963),(2)重症监护病房(n,50874),在放电(iii)转移到其他医院(n,14219),(iv)移植受者(n317),(v)慢性肾功能衰竭透析前定义为(n,3862名患者),或国际分类Disease-9th-Clinical修改(ICD-9-CM)编码终末期肾病(ESRD;1388例585.6),或计算肾小球滤过率(GFR) < 15毫升/分钟/ 1.73米²肾小球滤过率(GFR)(16571)(估计四个变量修改饮食在肾脏疾病方程);296额外需要透析的患者在ICU但ICD-9编码先进CKD /舞台V CKD也排除在外(基于随机Q / A,这些代码确定在那些需要透析ESRD地位)。因此,有324999名患者进行分析。综述了分析和辛辛那提大学的机构审查委员会批准和VA研发委员会。

2.3。数据源和定义

数据收集曾被描述(16]。短暂,从每个医院的数据库,一个定制的程序识别病人的住院治疗ICU停留,并提取管理数据的索引住院治疗,包括ICD-9-CM代码代表的原因进入加护病房,住院时间,所有程序代码。测量值的11个实验室检测提取评估疾病严重程度从一段时间7天前入住ICU出院。死亡率在住院期间死亡的定义和验证使用的重要地位在VA国家数据库文件(奥斯汀,得克萨斯州)。

阿基是现在如果有一个增量的血清肌酐> 0.3 mg / dL(增加1.5倍)在ICU停留相对于入住ICU的肌酐。对于这一分析,我们特别关注研究特点和成果的AKI患者发展到新的需求的透析(AKI-D) ICU期间(III期阿基的一部分根据类似分类系统)。透析需求在ICU包括间歇和连续的透析,医生规定的,不能分化形态基于VA电子记录是可用的。我们分类AKI-D分成四组根据肌酐水平的变化后入住ICU但透析开始之前:集团我肌酐增加从0.3 mg / dL < 2倍增加,第二组肌酐增加≥2次基线但< 3次,第三组肌酐≥3重增加,和第四组包括这些新的透析要求在ICU患者经历了肌酐海拔< 0.3 mg / dL。这个组织的目的是确定一个等价的阿基阶段,病人可能经历之前开始透析标准定义的基础上阿基提出的类似[17]。有些病人可能有肌酐值可用透析开始后,但是这些值并没有考虑分析。

2.4。变量和风险调整方法

研究病人的差异特点使用之前验证逻辑回归模型,预测死亡率为每一个病人的独立预测因素(年龄,31个共病疾病组(通过ICD-9-CM代码),八十四年从ICD-9-CM互斥的入院诊断确定编码表示进入ICU的原因,招生来源(急诊、门诊、病房、医院、手术室,或疗养院),和最坏的价值每个11实验室检测的测量在24小时内入住ICU(钠、尿素、肌酐、胆红素、白蛋白、血糖、比容、白细胞计数,PaO₂,帕₂和pH值)。诊断和共病疾病包括在这个模型作为二进制变量,大多数实验室值和年龄作为立方样条函数,和柏高₂和pH值被视为绝对交互项。模型验证多个中心的校准和歧视(C-statistic = 0.88;野蔷薇的= 0.06),类似与疾病的严重程度评估的传统方法(例如,APACHE) [18]。在逻辑回归模型中,团体可以确定的标准化死亡率(=观察阶梯短环到超级扁环/预测死亡率;在预测死亡率估计的死亡率模型上面描述)。更详细的描述这些变量和风险调整方法的开发和验证(早些时候已经发表16,19,20.]。

2.5。统计方法

单变量的比较诊断类别,共病的疾病,和实验室的关系变量是由卡方检验测试和克鲁斯卡尔-沃利斯检验。一个两步逻辑回归模型确定患者团体的独立贡献(基于肌酐升高)住院死亡率。第一步预测每个病人的医院死亡率使用上面描述的方法进行验证。在第二步的独立预测因子包括预测死亡率(从第一步确定)和病人组透析前根据肌酐升高。基于预测死亡率,由上述死亡率模型,我们也估计标准化死亡率(观察/预期死亡率)为每个病人的组织正在考虑。风险估计表示为优势比(或)和95%置信区间(95% CI)。

3所示。结果

3.1。单变量分析

总体而言,21.9%的患者发展阿基(71090/324999),其中2744名患者经历了严重的阿基需要透析。561/2744(20.4%)的患者承认从医院ICU地板,而2183/2744(79.6%)从急诊室被直接录取或录取。AKI-D病人的平均时间符合标准的阿基入院肌酐测定的时间是23.4小时(四分位范围,12.2,46.6)。透析时间启动的中位数在ICU入住ICU后96.0小时(四分位范围,33.6,231.6);透析开始从入住ICU的平均时间为72小时在我组,145.1小时在第二组,第三组216.0小时和14.6小时在4组。当检查的时候,病人到达峰值透析开始时,肌酐值中位数时间为43.0,39.5,和67.4小时组,分别II和III。图1显示的百分比由天后入住ICU病人开始透析。

每组患者的比例如图2;2744需要新的透析的患者在ICU停留期间,只有约三分之一的病人(31.5%)有经验大于3倍增加,血清肌酐在透析开始之前,和一小部分(11.2%)的患者需要透析与很少或没有高程血清肌酐fluid-electrolyte /酸碱紊乱(可能)。

基线共病和实验室特点的AKI患者需要透析,和他们的单变量组的对比中我通过IV如表所示1。入院肌酐水平显著不同跨子组的患者需要透析。第三组患者(> 3倍增加透析前肌酐)最低的肌酐水平或包入住ICU。患者在其他组相比,只持续温和或没有高程在透析开始前肌酐,水平明显高于肌酐和包入住ICU。


风险因素在阿基需要透析^¶	组我	第二组	第三组	第四组	P价值
(N,2744)	N= 1006%	N= 574%	N= 856%	N= 308%	P价值

性别					0.010
男(N,2694;98.2%)	98.4	98.4	98.6	95.7
女(N,50;1.8%)	1.6	1.6	1.4	4.3
年龄					0.014
< 39年(N,29日;1%)	0.9	0.9	1.0	1.9
40到59年(N,869;31.7%)	32.8	28.9	29.2	39.9
60到79年(N,1525;55.6%)	55.1	56.6	58.5	47.1
> 80年(N,321;11.7%)	11.2	13.6	11.2	23.7
比赛					< 0.0001
白色(N,1701;61.2%)	56.6	59.2	65年	64.9
黑色(N,627;22.8%)	29.7	26.8	21.1	23.7
其他(N,416;15.2%)	13.7	13.9	13.9	11.4
肌酐* (mg / dL) 2.3 (1.4 - -3.1)	3.0 (2.4 - -3.6)	2.2 (1.7 - -2.8)	1.3 (1.0 - -1.7)	3.0 (2.2 - -3.7)	< 0.0001
包* (mg / dL) 34 (20-56)	47 (29 - 68)	38 (25-52)	21 (14-30)	52 (30 - 78)	< 0.0001
瑞士法郎(N,415;15.1%)	19.3	13.1	11.7	15.3	< 0.0001
心律失常(N,457;16.6%)	15.5	18.3	16.7	17.2	0.545
末梢循环障碍 (N,203;7.4%)	5.6	8.7	10.5	2。3	< 0.0001
高血压(N,284;10.3%)	8.7	10.4	11.2	13	0.122
慢性肺疾病 (N,445;16.22%)	17.6	15.8	14.8	16.2	0.446
糖尿病(简单的) (N,478;17.4%)	19	19.3	13.3	20.1	0.0020
糖尿病(复杂的) (N,228;8.3%)	11.4	8.5	4.1	9.4	< 0.0001
肾功能衰竭(N,484;17.6%)	22.3	20.9	11.3	13.4	< 0.0001
肝脏疾病(N,255;9.3%)	11.5	7.7	7.4	10.4	0.0073
固体tumors-no转移 (N,207;7.5%)	5.7	8.4	10	5.2	0.0013
凝血异常N,444;16.2%)	15.7	16.5	16.9	14.9	0.815
液体和电解质紊乱(N,887;32.3%)	31.3	30.	28.7	50	< 0.0001

组根据肌酐海拔在透析开始:我:0.3 mg / dL <肌酐增加2倍;2:2 < 3倍增加;第三:> 3倍增加;四:< 0.3 mg / dL增加;*肌酐和尿素氮值:中位数和四分位范围;卡方测试和克鲁斯卡尔-沃利斯检验。

表2显示的频率入院诊断类别在四子组的AKI患者需要透析。的频率与主要入住ICU病人诊断肾脏疾病或电解质代谢紊乱明显不同的四组,分别为24%和21%,分别在第四组(< 0.3 mg / dL肌酐增加透析之前),而只有1.9%和2.1%在第三组(> 3次透析前肌酐增加)。这表明,大多数病人在第四组可能是透析指标除了肾损伤(如电解质或代谢障碍)。相比之下,心胸外科招生发生在更高的频率(26%)第三组患者肌酐增加(> 3次),这表明肾功能正常的患者更有可能在ICU住院,因此维持在透析前肌酐> 3次增量需求。


入院诊断分类	组我	第二组	第三组	第四组	P价值
(N= 2744;100%)	N= 1006%	N= 574%	N= 856%	N= 308%	P价值

心血管疾病(N,478;17.4%)	21	19.9	12.6	14.6	< 0.0001
胃肠道功能紊乱(N,206;7.5%)	9.7	8.2	5.0	5.8	0.0009
腹部手术(N,109;4%)	2。5	3所示。8	6.5	1.9	< 0.0001
血液疾病(N,42岁;1.5%)	1.6	1.7	1.4	1.3	0.94
电解质异常(N,150;5.5%)	4.9	3所示。5	1.9	21.1	< 0.0001
恶性肿瘤(N,135;4.9%)	2。2	5.2	9.0	1.9	< 0.0001
神经系统疾病(N,63;2.3%)	2。9	1.2	2。1	2。9	0.158
整形手术(N56;2.0%)	2。4	1.0	1.5	1.3	0.192
肾脏疾病(N,278;10.1%)	12.3	8.0	4.1	23.7	< 0.0001
呼吸系统疾病(N,353;12.9%)	11.8	14.5	14.5	8.8	0.031
感染/脓毒症(N,422;15.4%)	19.5	14.8	12.1	12.0	< 0.0001
心胸外科手术(N,383;14%)	6.1	15.8	26.3	1.9	< 0.0001
肝功能衰竭(N,69;2.5%)	3所示。5	2。8	1.6	1.3	0.034

集团(Grp)我:0.3 mg / dL < 2时间增加;2:≥2 < 3倍增加;第三:> 3倍增加;四:< 0.3 mg / dL增加在透析开始前肌酐;入院诊断类别是互斥的,加起来是100%;创伤和妇科诊断不在由于这些类别的1和0的病人,分别;表示行数据的频率。

3.2。多变量分析

透析开始前肌酐升高的程度与死亡的几率增加。表3显示优势比的死亡率在所有四组,组我为参照组。透析病人在第二组的死亡几率较高(优势比(或)1.76,95%置信区间(95% CI), 1.40, 2.22)),这些在第三组死亡率的两倍以上(或2.20,95% CI, 1.79 - -2.71),而在第四组患者不太可能死亡组相比我(或0.39,95% CI, 0.29, 0.52)。一(表3)证实了分级关联透析开始前肌酐升高的程度和死亡率风险。肌酐升高和死亡风险之间的关系仍然定性类似即使患者肾功能水平在入住ICU(分层肌酐水平的1.2 mg / dL),但在这些子组样本量相对较小(数据没有显示)。


组织损伤的严重程度在透析开始之前	N	(95% CI)阶梯短环到超级扁环	比值比(95%置信区间)

整体阿基需要透析	2744年	1.68 (1.60 - -1.76)
没有前肌酐增加透析(Grp IV)	308年	0.98 (0.78 - -1.20)	0.39 (0.29 - -0.52)
我(0.3 mg / dL <增加2倍)	1006年	1.40 (1.29 - -1.52)	参考
第二组(2 < 3次增加)	574年	1.84 (1.66 - -2.04)	1.76 (1.40 - -2.22)
第三组(> 3倍增加)	856年	2.25 (2.07 - -2.45)	2.20 (1.79 - -2.71)

阿基:急性肾损伤;:阶梯短环到超级扁环标准化死亡率;95%置信区间:95%置信区间。

图3鼻中隔黏膜下切除术后显示与肌酐海拔分层在ICU住院疾病的严重程度。透析病人在第二和第三组鼻中隔黏膜下切除术后明显高于比病人在第四组我和,当预测死亡率< 10%或10 - 30%;所有四组没有显著不同的病人承认入住ICU > 30%预测死亡率。

图3

n n n 鼻中隔黏膜下切除术后标准化死亡率()阿基需要透析肌酐升高的程度,分层在ICU住院疾病的严重程度。(集团(Grp)我:0.3 mg / dL < 2时间增加;2:≥2 < 3倍增加;第三:> 3倍增加;四:< 0.3 mg / dL增加在透析开始前肌酐;预测在ICU住院死亡率:< 10%),728;10 - 30%,,765年年;> 30%,,1251)。

4所示。讨论

目前的研究进展我们了解自然历史进程的急性肾损伤在ICU停留期间,在这些患者需要透析。这项研究发现,在阿基需要透析,患者死亡率的风险独立相关的肾损伤的严重程度持续在ICU停留在透析开始之前和严重疾病的进一步影响这种关系。

一些流行病学研究已经证实,ICU患者发展阿基需要透析的经验高死亡风险的影响在不同临床设置,包括心血管手术,或其他医疗或外科ICU (12,21- - - - - -23]。也观察到肾损伤的严重程度,由肌酐升高的程度决定的,在non-dialysis要求阿基与分级增加死亡风险(2,10]。目前的研究是第一个报道表明在AKI患者需要透析,透析开始前肾损伤的程度决定了死亡率,在会计其他医院死亡率的主要因素。它通过检查一个大型的、多样化、多中心队列研究,包括所有ICU设置,执行电子数据提取的能力开始的时间(包括串行肌酐测量)入住ICU直到AKI的透析起始点。AKI-D的结果表明,多数患者维持轻度到中度的肌酐升高(相当于I期或II期阿基)透析前,而维持不到三分之一的患者需要透析后血清肌酐> 3次增加ICU期间(或相当于III期阿基)。这证实了之前的多中心观察,阿基需要透析病人在ICU通常代表一群维系一个潜在的急性肾损伤肾脏功能障碍(4]。

有11%的患者需要透析< 0.3 mg / dL增加相对于入住ICU。尽管特定适应症透析不能确定电子数据提取,然而,基于共病的分布状况和入院诊断,它可以建议透析的迹象在这个小组可能已经卷过载或电解质/代谢异常而不是肾损伤的程度。这些观察是一致的与我们的经验在心脏手术设置,在10 - 15%的病例透析相关容量超负荷或电解质紊乱的原因,而不是氮血症/肌酐升高[5]。的死亡率,然而,这一组相关的死亡风险最低的那些需要透析与研究假设一致。

大型多中心观察之前只提供有限的了解严重肾损伤的影响透析开始前对病人的结果。一些间接证据来自于研究报告的影响“基线慢性肾脏疾病(CKD)“AKI患者需要透析。例如,三分之一的病人在美国多中心队列(皮卡德群;618年阿基的情况下,60%的人需要透析)四期或者更糟之前CKD阿基(4]。通过多变量分析,基线CKD地位赋予调整的几率低43%的死亡率(或者0.57,95%可信区间,0.39 - -0.84)在阿基。类似的观察已报告在一个医疗保险管理样品的检查结果。未经调整的患者死亡率AKI的编码要求对一个潜在的慢性肾病透析其中22%至30%与阿基需要透析但没有潜在的慢性肾病(24- - - - - -26]。我们的研究可能提供的解释之一阿基的看似矛盾的观察,CKD地位可能带来一个“保护”效应:也就是说,肾功能受损的患者在ICU住院后可能需要透析维持肾损伤的温和度比承认与相对更好的肾脏功能,从而体验死亡的风险较低。疾病的严重程度在ICU住院进一步修改了肌酐升高的程度和风险调整死亡率之间的关系在阿基需要透析。肾损伤的程度持续透析前没有歧视患者死亡率的疾病的严重程度很高(> 30%预测死亡率)入住ICU。相比之下,在中度患者疾病的严重性,受伤的程度,决定了超额死亡率的风险而不是独自透析状态。

这些发现有几个重要的意义。首先,数据表明,一半的患者,透析开始后96小时内入住ICU,然后要求的~ 25%第一个48小时。因此,为了目标这些患者早期干预,我们需要开发更好的预测模型是基于信息在24小时内的入住ICU中;同样,开发新型生物标志物可能预测透析要求将需要从潜在的歧视急性肾损伤肾脏功能障碍的时候入住ICU。其次,它表明在阿基需要透析治疗措施的疗效不能公平而没有占疾病入院时的严重程度和程度的肾透析开始前受伤。例如,给定相同的预测死亡率或肾功能入院,患者在第四组我或不能最优而三组在干预试验。最后,它还引发了一个问题,是否“早期透析”后显示的起始治疗肌酐上升的幅度相对较低,可能会提供一种生存受益。

本研究有局限性。VA患者人群主要是由男性性别和白色的种族,因此可能会限制的普遍性的发现特定亚群。通过回顾性设计,缺乏标准化的标准开始透析,透析实践中的数据不能差异在不同的中心。然而,我们研究一个多中心、多元的ICU患者,记录患者水平的信息供计算机自动提取方法。我们群推导排除晚期肾功能障碍患者在ICU承认,并基于目前的发现可以预期,很大一部分患者可能需要新的透析在加护病房。我们仍然选择使用这一标准来减少的可能性分类依赖透析患者肾功能衰竭之前入住ICU但不适当的编码。此外,我们认为相对于入院肌酐肌酐升高的程度,这可能不能反映真正的基线评估肾功能;这仍然允许我们评估肌酐升高的大小之间的关系和医院的死亡率。另一个限制是,我们没有信息形态或透析频率,因此可以解释这些变量的多变量分析。目前的研究依赖于弗吉尼亚州ICU死亡率模型代替其他传统的方法措施等疾病的严重程度评估的APACHE标准。 The rationale to do so is because the VA ICU mortality model is derived from an automated electronic data extraction method, which has been validated across multiple VA sites with excellent predictive accuracy and calibration (C-statistic = 0.88) and is comparable with other methods.

总之,在一群发展阿基需要透析的病人在ICU,死亡风险是独立与透析开始前肌酐升高的程度。这种关系进一步修改在ICU住院疾病的严重程度。死亡率的风险是那些经验极少或没有海拔最低肌酐,少可能代表严重的慢性肾病患者的急性疾病,或容易可逆fluid-electrolyte或酸碱紊乱。研究还表明,阿基需要透析代表一个异构组患者,并直接观察早些时候证实,只有少数的情况下维持透析开始前严重的肾损伤。我们解释数据表明前瞻性研究旨在考察阿奇需要透析治疗干预(例如,透析起始时间)将需要考虑肾损伤的程度持续透析前启动和整体严重疾病,之前执行公平的比较。

确认

本研究是在与住院评估中心合作进行(IPEC),辛辛那提,哦。c . o . Thakar的工作部分是由绩效审查程序(VA凯德项目)和DK071802-01A条目。

引用

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