文摘
背景。特发性膜性肾病和复发性疾病的自然史的移植是可变的。我们进行了回顾性队列研究肾移植受者的初步诊断特发性膜性肾病。我们旨在建立疾病复发和模式识别疾病复发的相关因素。方法。我们访问爱尔兰肾移植数据库来识别biopsy-proven特发性膜性肾病患者在接受肾移植在1982年和2010年之间。详细的病历审查执行在所有情况下,和一名高级肾histopathologist审查所有组织学标本。结果。结果32名患者,在收到36移植,报道。有一个男性优势()。重要的移植物功能障碍,直接归属于复发性疾病,很明显在31%的情况下在10年。之间没有明显联系时间在透析,HLA不匹配,出现排斥,复发性膜性疾病的发展。一个病人是再移植两次;所有三个移植咄咄逼人的复发性膜性疾病。结论。仍然很难确定那些将开发复发性膜性肾病。几乎三分之一的病人在这群开发临床重大疾病复发10年。
1。介绍
特发性膜性肾病是一个相对较非糖尿病的成人肾病综合征的常见原因。在我们的中心,28%的原生肾活检在肾病综合症的设置进行了诊断为特发性膜性肾病(1]。
这种疾病最常发生在高加索的成年男性。在女性,诊断是更不寻常,应该促使我们考虑膜性狼疮肾炎。特发性膜性肾病是一种自身免疫性依据建立最近斜磷脂酶受体的识别(PLA2R)作为主要的抗原(2]。
组织学特征特性包括弥漫性肾小球基底膜增厚在光学显微镜。免疫荧光显示分散颗粒免疫球蛋白和C3沉积在肾小球基底膜。呈现离散牙龈存款电子显微镜(3]。组织学研究结果支持特发性膜性肾病在次要的疾病包括IgG4-positive免疫复合物和专门牙龈存款(4]。
特发性膜性肾病是可变的自然历史。自发缓解发生在很大比例的患者(5]。其余的可能发展进步的肾功能衰竭,最终可能需要肾脏替代治疗。病人通常是疾病进展的危险分层的基础上肾功能和蛋白尿的程度6]。那些在低或中间发展的风险管理保守,至少在短期内,与肾素血管紧张素醛固酮封锁,控制血压,血脂控制,如果明确表示,抗凝(7]。各种免疫抑制协议存在的高危疾病进展。
肾脏替代治疗的移植是首选形态及终末期肾脏疾病的患者。一些移植受者的已知疾病复发,可能导致重大贪污功能障碍或衰竭(8]。尽管全世界膜性肾病的很大的负担,但许多问题仍复发性疾病。
我们进行一个全国性的回顾性队列研究肾移植受者的初步诊断特发性膜性肾病。我们旨在建立疾病复发和模式识别疾病复发的相关因素。
2。方法
使用爱尔兰国家肾移植数据库,其中包含纵向信息肾移植受者在爱尔兰,我们发现了一个连续的特发性膜性肾病患者在肾移植收据在1982和2010之间。所有年龄段的病人如果他们眼睑已被活检证实的诊断包括膜性肾病和缺乏辅助疾病的临床和组织学特征。
组织学被高级肾histopathologist审查。许多的光膜性肾病的微观特性,如基底膜增厚和tubulo-interstitial变化,没有特定的膜性肾病。有鉴于此,膜性肾病复发的诊断依赖于识别典型的牙龈免疫复合物沉积,通过光或电子显微镜,以他特有的免疫球蛋白免疫荧光染色。组织学变化分级(I-IV阶段)根据免疫复合物沉积的位置和肾小球基底膜增厚的程度。
详细的病历审查在所有情况下执行。移植和病人结果编码和记录。急性排斥反应是组织学上按照班夫的分类定义。
所有与占据的使用统计分析软件,版本10.0。所有测试都是双面的,值< 0.05被认为是具有统计学意义。
3所示。结果
有3330肾移植时间期间的利息。患者被排除在外,如果他们最初的活组织检查是不可用的审查或如果有功能建议二级膜性肾小球肾炎。病人也被排除,如果他们已经失去了在这期间跟进。32例。后续的平均持续时间是180个月。大多数是男性()。当时第一次移植的平均年龄49.8岁(范围20 - 68年)。一个病人移植以先发制人的方式;移植前透析的平均持续时间为2.75年。
在第一次移植方面,绝大多数(从已故捐赠人);三个双肾移植来自捐赠者扩展标准。两个病人收到捐赠生活相关。
所有患者诱导免疫抑制高剂量类固醇的形式和一个2受体阻断剂。维护immunosppresssion与低剂量皮质类固醇,antimetablite和钙调磷酸酶抑制剂的组合。皮质类固醇撤退末发生在少数病人。
有四个病人死亡,所有的设置功能移植。死因是心血管疾病,肺胃恶性肿瘤,恶性肿瘤2例。没有其他恶性肿瘤患者群。
十一移植期间失去了时间的问题。死亡4例由于功能移植。一种情况是由于早期血栓/梗塞;另一个由于严重的排斥反应。复发性疾病被认为是移植失败的主要因素5例(图2)。复发性疾病的诊断之间的平均时间和贪污损失在这些情况下是15个月(范围5-49个月)。
关于手术并发症具有重要的意义,有一个早期移植血栓/梗塞的情况。有两例在术后早期吻合的泄漏。
移植手术活检是如果表示调查临床蛋白尿,血尿,或移植肾功能恶化。十八岁患者共31移植手术活检。有八例biopsy-proven,细胞被拒绝。大多数这些班夫1类,用类固醇和增强管理基线免疫抑制。
膜性肾病复发被确认在9个病人。肾功能和蛋白尿的活组织检查表中可以看到2。中位数时间和一系列的复发是46个月5 - 120个月(图1)。大部分是保守治疗(表2)。一个病人,新月形的复发和绚丽的肾病综合症,接受利妥昔单抗治疗。肾病综合症,减弱,这个病人三年后继续享受良好的移植肾功能。
三个病人接受了第二次肾移植。一个案例是简单的八年后,继续享受优秀的功能。一个案例是由尿道狭窄复杂需要干预。第三例膜性疾病复发标识移植两年后,四年posttransplantation导致移植失败。这个病人已经从生活相关的第三个肾移植供体。再次,这是输给了复发性膜性疾病三年。问题继续回家血液透析的病人。
我们分析各种因素疾病复发的预测因素。透析时间,HLA不匹配,PRA %和治疗急性排斥不复发的独立预测指标。年龄与复发相关显著,与年轻患者更容易出现复发(表1)。
4所示。结论
膜性肾病被认为发生在30 - 45%的移植患者9,10]。复发通常发生在第二或第三年(具有重要的意义9,10]。我们发现少数复发,稍晚开始。这可能是由于这一事实活检临床适应症的基础上进行,而不是在监视的方式(10]。
就很难识别可靠的临床预测复发性疾病。有冲突的数据有关的理论活体移植的复发风险增加(11,12]。我们的研究结果表明,年轻时移植临床重大疾病复发的预测可能发展。这被认为是由于这一事实年轻患者更可能有遗传因素潜在疾病,也因为他们活得更久,因此有更多的时间发展复发。
原发性膜性肾病、复发性疾病有不可预测的临床过程。自发缓解此前被描述(13]。复发性疾病的影响移植物存活率之间的差异的研究,但总的来说,移植生存似乎很大程度上类似于其他移植患者(8]。
组织病理改变可以先于临床明显复发性疾病。监督检查的一项研究发现,复发性疾病可能出现蛋白尿的不到1克(14]。有证据表明,亚临床疾病是进步的,因此可能在时间有重要的临床意义15]。PLAR抗体的作用在复发性疾病的识别尚未完全澄清(16]。
关于治疗,有传闻报道成功的解决免疫存款和蛋白尿与利妥昔单抗(9,10]。然而,随着自发缓解和疾病进展尚不清楚,得益于美罗华政府是不明确的。
几个问题仍然突出。未来的研究使用监视活检和PLA2R抗体/抗原可能发现复发性疾病的预测模型。随机试验比较美罗华和保守的管理需要进一步阐明疾病的自然史和美罗华的角色的管理。
我们的研究证实了这种疾病几乎三分之一的移植的临床重要性膜性肾病患者临床重大疾病复发十年。随着长期肾移植存活率的提高,复发性疾病的相对贡献贪污损失可能会进一步增加。超过一半的患者在四年内导致移植失败的诊断。我们期待着未来的临床试验将加深我们的了解这个复杂的疾病。
利益冲突
没有利益冲突声明。
承认
要感谢员工的国家组织相容性和免疫遗传学服务实体器官移植提供数据用于这个项目。