新斑点追踪应变率分析评估透析患者左室舒张功能障碍:患病率和决定因素

摘要

背景．舒张功能不全在透析患者中很常见，并与发病率和死亡率的增加有关。新型超声心动图散斑追踪应变分析允许准确评估左室舒张功能，独立于负荷条件，并考虑所有心肌节段。研究的目的是评估慢性透析患者使用这种新技术的舒张功能障碍的患病率，并确定其在临床和超声心动图变量中的决定因素。方法.目前纳入ICD2研究方案的患者被纳入本分析。除常规回声测量外，还通过等容舒张期间的整体舒张应变率（SRIVR）评估舒张功能。结果．共纳入77例患者(年龄年,74%的男性)。当定义为E/SRIVR时与常规测量相比，舒张功能障碍的患病率更高（48%对39%）。左心室重量（OR 1.02，95%CI 1.00–1.04，)脉搏波速度（或1.34，95%可信区间1.07–1.68，)是舒张功能障碍的独立决定因素。结论．舒张功能障碍在透析患者中非常普遍，使用传统测量方法可能会低估。左心室体积和脉搏波速度是这些患者舒张功能障碍的唯一决定因素。

1.介绍

在透析患者中​​，与一般人群相比，心血管和非蓄骨血管死亡率都显着增加[1]．特别是，心血管死亡率有助于这些患者的所有导致死亡率的〜40％，主要是由于心脏突然死亡[2]．一些参数，如左室肥厚(LVH)和左室(LV)收缩功能不全，已被确定为透析患者(心血管)结局的独立预测因素。根据组织多普勒成像(TDI)的评估，除了显著的舒张期心脏功能不全外，对全因死亡率和心血管死亡的预后也有显著的增加价值[3.]．与一般人群相似，透析患者往往存在舒张期心衰，而不存在明显的收缩期心衰[4.那5.]．因此，准确评估左室舒张功能障碍对于透析患者的管理和风险分层至关重要，特别是对于射血分数保留的透析患者。特别是，左室舒张功能及其决定因素可能是改善这组射血分数保留的透析患者糟糕预后的治疗选择的一个重要靶点。

近年来，二维超声心动图斑点追踪分析测量左室整体舒张应变率(SR)被证实优于TDI测量二尖瓣环速度，用于评估左室舒张功能。特别是对于左室射血分数(EF)相对保留或左室局部壁运动异常的患者。特别是二尖瓣早期舒张速度()/SR比值与有创性肺毛细血管楔压测量高度相关，临界值236能鉴别出左室充盈压升高的患者，具有较高的敏感性和特异性[6.]．

因此，本研究的目的是评估在一组左室收缩功能保留的透析患者中使用这种新型超声心动图技术的显著左室舒张功能障碍的发生率。此外，在几个临床和超声心动图变量中，确定了可能的左室舒张功能不全的决定因素。

2.方法

２.１.患者群体和方案

所有目前纳入ICD2研究(ISRCTN20479861)的患者都纳入了当前的分析。这项研究的基本原理和方案以前曾有报道[7.]．简单地说，本研究评估预防性植入式心脏除颤器(ICD)在慢性透析患者(55-80岁)中的作用。符合现时ICD植入标准的病人[8.]ICD2研究不考虑包括严重合并症导致预期寿命不足一年的患者。ICD2研究方案已获得当地伦理委员会批准，所有参与患者均提供书面知情同意书。

所有纳入的患者在随机分组到研究的治疗或对照组之前都进行了广泛的筛选评估。特别是，血液透析患者在透析治疗前一天进行了评估。获得了病史和用药信息。进行体格检查，并采集EDTA和肝素化血样本。经胸超声心动图，包括常规和先进的左室舒张功能测量。最后，用压平张力计评估血管硬度。

２.２.超声心动图评价

所有患者均用市售的超声换能器和设备（M3S探针，vIvid 7，Ge Vingmed，Horton，挪威）在左侧褥疮位置进行检查。图像被数字存储在离线分析中（Echopac版本110.0，GE Vingmed，Horten，挪威）。

根据标准技术，完成二维、彩色、脉搏和连续波多普勒超声心动图。使用辛普森双翼法[9.，左室容积和射血分数由根尖2腔和4腔透视评估。左室质量由Devereux公式计算，采用胸骨旁长轴视图m模式，以体表面积为指标[9.].相对壁厚（RWT）通过公式（2×舒张期后壁厚度）/舒张期左室内径计算得出[9.]．

根据美国超声心动图学会的建议，使用椭球体模型计算最大左心房（LA）容积，并将其与体表面积挂钩[9.]．

评估左室舒张功能的几个常规参数。透射e波速度、e波减速时间(DT)、舒张末期波(在四腔视图下，应用脉冲波多普勒(样本量= 2 mm)测量二尖瓣顶端的血流速度。此外，从心尖四腔视图以高帧率(≥100帧/秒)记录TDI以评估心肌速度。环形早期舒张速度峰值()测量2个左室环段(室间隔和外侧)的平均舒张速度，并计算平均早期舒张速度。这一比率作为左室充盈压的有效估计值，显著左室舒张功能障碍定义为：[10那11]．

通过二维斑点追踪SR分析获得左室舒张功能的高级测量值。这种成像技术允许通过追踪自然声学标记（斑点）评估左室心肌变形在心动周期内以帧对帧为基础。斑点在标准灰度2D图像中可见，并且在心肌内均匀分布。等容松弛期的应变率测量方法如前所述[6.那12].简而言之，在左室心尖4、2和3腔视图上手动追踪心内膜边界，并调整感兴趣区域宽度以包括整个心肌。优化图像以获得可能的最高帧速率。为每个心尖视图生成纵向SR曲线，以及峰值全局SR_{交互式语音应答}从3个心尖视图测量并取平均值（图1)．比例计算为LV填充压力的新颖指数。如前所述，一个用于识别具有显著左室舒张功能不全的患者[6.]．

2.3。评估血管僵硬

采用SphygmoCor系统(sphygocor, Atcor Medical, Sydney, Australia)，无创压平张力仪评估血管僵硬度。所有的测量都是在一个安静、温控的临床研究实验室进行的。在达到心率和血压恒定状态后，在仰卧位休息10分钟后进行测量。

主动脉脉冲波速度（PWV）定义为由2个记录部位之间的脉冲波行进的距离，除以通过时间。在常见的颈动脉和股动脉中使用序贯色调使用序贯色调。脉搏波。在测量后，系统软件计算了PWV。以前验证了这种评估PWV的半自动方法[13]．

２.４.统计分析

当正态分布(通过Kolmogorv-Smirnov检验评估)时，连续变量表示为平均值±SD和中位数(25和75个百分点)那)时为非正态分布。连续数据使用未配对进行比较-当正态分布时，使用Mann-Whitney-非正态分布时测试。分类数据用频率和百分比表示，并用测试。之间的相关性使用Spearmans秩相关系数评估基线参数。进行多元逻辑回归分析，以确定不同参数与左室舒张功能不全之间的关系。对于所有测试，a值<0.05被认为是统计学意义的。所有分析都在SPSS版本18.0中进行。

结果

本次分析共纳入89例目前参与ICD2试验的患者。8例患者由于图像质量不足以进行菌株分析而被排除，4例患者由于PWV评估不可行而被排除。其余77例患者的基线临床特征总结见表1.纳入患者的平均年龄为年。患者主要是男性(74%)，大多数患者接受血液透析(其余患者接受腹膜透析)，平均透析时间约为27个月(中位数为16个月)。

对这些患者进行超声心动图检查(表2)显示左室体积和EF相对保留，但左室质量明显增加。平均是，及，作为显著左室功能不全的指标，有30（39%）名患者被记录。然而，使用更先进的左室舒张功能测量方法，显著左室舒张功能不全的患病率更高：共有37（48%）名患者显示．

3.1.有和无明显左室舒张功能障碍患者的比较

糖尿病患者的临床特征()无明显的左室舒张功能障碍表中总结了这些数据1．这些组在年龄和性别方面具有可比性，但高血压患病率(97%对77%，)和糖尿病(43%对20%，)在左室舒张功能不全患者中较高。这些患者也更常进行血液透析(73% vs 47.5%，)．透析年份和心肌梗死史差异无统计学意义。

这些组的超声心动图特征也有显著差异(见表)2)．左室舒张功能不全患者的左室和左室容积显著增大，左室质量指数(LVMI)显著升高( 克/米²对 克/米²)．与无左室舒张功能不全的患者相比，有舒张功能不全的患者的血管硬度也显著增加，导致PWV增加( m/s versus 米/秒，)．

3.2。LV舒张功能障碍的决定因素

相关分析显示LVMI与心肌梗死之间存在显著的正相关在PWV和（那和那，分别）。此外，为了确定左室舒张功能不全的潜在决定因素，进行了单因素和多因素logistic回归分析（表1）3.)．在单变量分析，血液透析（或2.98,95％CI 1.15-7.75，)、高血压(OR 10.45, 95% CI 1.26-87.16，)糖尿病（OR 3.05，95%可信区间1.11-8.38，)、PWV(或1.28,95%可信区间1.08-1.50，)， RWT(或1.04,95%置信区间1.01-1.08，)和LVMI (OR 1.022, 95% CI 1.01-1.04，)是存在左室舒张功能障碍的重要预测因素。多元模型包含了所有的参数单变量分析中的值<0.20并证明PWV（或1.34,95％CI 1.07-1.68，)和LVMI (OR 1.02, 95% CI 1.00-1.04，)是显著左室舒张功能障碍的唯一独立决定因素。

4.讨论

本研究的关键发现可以总结如下:使用左室整体舒张SR测量，在保留LVEF的透析患者中，左室舒张功能不全的发生率约为50%。使用传统的超声心动图方法，该患病率较低，表明在应用这些技术时可能低估。此外，LVMI和PWV是该患者组左室舒张功能不全的唯一独立决定因素。

4．1.透析患者的心血管死亡率

心血管疾病是透析患者预后不良的主要原因，特别是心源性猝死被认为是该患者死亡的重要原因。据报道，心脏猝死占心血管疾病死亡率的近60%，是大约25%的透析患者的死亡原因[2那14那15].该患者组心脏性猝死的潜在机制是复杂的，尚未完全了解。除传统的心血管危险因素外，如缺血性心脏病[16]，许多其他因素也被报道与透析患者的心血管死亡有关，包括LVH、心肌超微结构和功能异常、间质纤维化和交感神经过度活跃[14那17]．

最近有研究表明，在LVM和LVEF之外，左室舒张功能不全对终末期肾病患者的长期死亡率和心血管死亡具有独立和额外的预后价值[3.]．因此，识别左室舒张功能不全患者可能有助于制定治疗策略，并选择最有可能从这些策略中受益的患者。考虑到传统超声心动图测量可能低估舒张功能不全，这项新技术可能会为这些治疗策略提供更优的患者选择。最后，预防左室舒张功能障碍的发展也可能改善预后，降低透析患者心血管死亡的发生率。

4．2．左室舒张功能的评估

近期评价透析患者左室舒张功能的研究采用二尖瓣早期舒张速度与早期舒张速度之比(比率)[3.那18]．虽然它是一个临床有用的方法来评估左室舒张功能，测量有许多限制，可能会影响其准确性。首先，该方法是LV全局函数的近似，假设单个或多个位点代表全局LV松弛。然而，众所周知，即使在没有节段性功能障碍的患者中，LV区域也存在差异。尤其在透析患者中，常出现明显的左室舒张不同步[19]．

这种方法的另一个重要限制是La压力的潜在影响。自从发生于左室充盈初期，不仅左室松弛，而且LA压力对其值也有重要影响[20.那21]．这种限制在透析患者中尤其重要，因为这些患者中高血压和慢性液体超负荷的患病率很高。

相反，整体左室舒张期SR可能克服上述所有限制。这个测量实际上反映了所有LV段的性能，它与负载无关，并说明了初始LV大小。此外，在IVR期间(二尖瓣仍关闭时)测量，并与透射E波的比值表示时，考虑了平均LA压力[6.]．最近，Wang等人。证明了可用于估算左室充盈压力，与，特别是保存LVEF和局部功能障碍的患者[6.]．但是，全球SR的测量_{交互式语音应答}需要有足够的心尖切面，因此在心尖窗不理想的患者中不可行。在本研究中，92%的患者可以进行这种测量。

4.3.左室舒张功能障碍的决定因素

在本研究评估的临床和超声心动图变量中，LVMI和主动脉僵硬度（用PWV评估）是存在左室舒张功能不全的唯一独立预测因子。因此，预防LVMI和/或主动脉僵硬度进一步发展的治疗可能预防和/或限制左室舒张功能不全的发展作用

几种治疗策略对LVH（限制进展，甚至诱导退行性变）显示出有益的效果，包括血管紧张素转换酶抑制剂（ACEi）[22]血管紧张素再摄取阻滞剂（ARB）治疗和增加透析频率（夜间）[23那24]．然而，它们的使用尚未（又一）与致命和非致死性心血管事件的统计学显着减少相关。

动脉硬化通常随年龄增长而发生，也与动脉粥样硬化患病率相关[25].对于终末期肾病患者，其他机制可能导致动脉硬化增加，即血管壁广泛钙化，导致严重钙化的动脉粥样硬化斑块和血管壁肌肉中层钙化[26]．因此，旨在减少血管钙化进展的治疗策略可以防止动脉硬化的进一步进展，从而发展左室舒张功能障碍。在这方面，目前正在研究的策略集中于用磷酸盐结合剂和钙抑制剂抑制继发性甲状旁腺功能亢进的影响[27那28]．抗高血压药物(ACEi、ARB、B受体阻滞剂)也可改善血管硬化[29];然而，由于样本量小，且研究所选取的患者群体较少，这些结果不能推广到透析患者。

先进的糖化末端产品交叉链路断路器也已成为潜在的治疗策略，并且已经证明交联断路器改善所选患者组中的动脉顺应性，PWV和脉冲压力[30.]．

4.4。研究限制

鉴于缺乏侵入性测量，这项研究不允许关于准确性的明确结论用于识别明显的左室舒张功能障碍。值得注意的是，Wang等人最近在一项验证研究中证明在估计左室充盈压力方面，与更传统的测量方法相比，具有更高的特异性和敏感性。此外，本研究的主要目的是根据先进的超声心动图测量来评估和描述左室舒张功能不全的患病率，并建立其临床决定因素，而不是将其与更传统的超声心动图技术进行比较。考虑到ICD2研究方案的性质，本分析中使用的患者的预期寿命至少为1年。因此排除了病情最严重的患者，因此可能低估了左室舒张功能障碍的发生率。此外，由于ICD2研究的患者数量相对较少，随访时间相对较短，因此无法纳入长期结局数据。在建立这种新技术的真正附加价值之前，也应该在未来的研究中分析长期结果数据。

5.结论

在保留LVEF的透析患者中，整体左室舒张功能不全的发生率相对较高，在使用传统超声心动图技术时可能会被低估。在这些患者中，左室质量和PWV是左室舒张功能障碍的独立预测指标，可以作为可能的治疗靶点。

信息披露

所有作者均已阅读并批准论文的提交，且该论文未以任何语言全部或部分发表，也未考虑在其他地方提交。J.J.Bax教授获得了美敦力、Biotronik、Boston Scientific、Lantheus Medical Imaging、St.Jude Medical、GE Healthcare&Edwards Lifesciences的资助。MJ.Schalij获得Biotronik、Medtronic和Boston Scientific的研究资助。J.W.Jukema教授获得CME认证的研究资助，并担任CME的发言人由Atestelas、Assia ZeeCa、BioTrimok、波士顿科学、第一核三教、礼来、GunZyle、美敦力、默克-谢灵普、辉瑞、Orbus Neich、诺华、罗氏、塞维尔、赛诺菲-安万特、荷兰心脏基金会、荷兰大学间心脏病研究所和欧洲共同体框架KP7计划等会议我

参考文献

1. D. J. de Jager，D.C.C.Grootendorst，K.J.Jager等，“开始透析的患者的心血管和非仪式血管死亡率”，“美国医学会-美国医学会杂志第302卷16页，1782-1789,2009。视图:出版商的网站|谷歌学者
2. 美国肾脏数据系统，“USRDS 2006年度数据报告:美国慢性肾脏疾病和终末期肾脏疾病图集”，美国国立卫生研究院，国家糖尿病、消化和肾脏疾病研究所，贝塞斯达，美国，2006。视图:谷歌学者
3. 王雅敏，王明华，林志强，陈慧珊，张颖，陈志强，“多普勒超声心动图对终末期肾病患者左室充盈压的影响”，高血压号，第52卷。1，页107-114,2008。视图:出版商的网站|谷歌学者
4. M. M. Redfield，S. J. Jacobsen，J.C.Curbobett，D.W.Mahoney，K. R. Bailey和R. J. Rodeheffer，社区中的收缩和舒张性心室功能障碍的负担：欣赏心力衰竭流行病的范围，“美国医学协会杂志第289卷，第289期。2，页194-202,2003。视图:出版商的网站|谷歌学者
5. R. Pecoits-Filho, S. Bucharles, and S. H. Barberato，“透析患者的舒张性心力衰竭:机制、诊断方法和治疗”，研讨会在透析，第25卷，第1期，第35-41页，2012年。视图:出版商的网站|谷歌学者
6. J. Wang，D.S.Khoury，V. Thohan，G. Torre-Amione和S. F. nagueh，“全球舒张菌株评估左心室松弛和灌装压力”，“循环，第115卷，第11期，第1376-1383页，2007年。视图:出版商的网站|谷歌学者
7. M. K. de Bie, J. C. Lekkerkerker, B. van Dam等，“心脏猝死的预防:透析患者植入式心律转复除颤器(ICD2)试验的原理和设计——一项前瞻性试点研究，”当前医学研究和观点，第24卷，第8期，第2151-2157页，2008年。视图:出版商的网站|谷歌学者
8. A. E. Epstein，J.P.P. Dimarco，K.A.Ellenbogen等，“ACC / AHA / HRS 2008用于无心性节奏异常的基于设备的治疗方法。关于美国心脏病学院校/美国心脏协会工作组实践指南的报告（编写委员会修改ACC / AHA / NASPE 2002的植入心脏起搏器和抗心律性设备的指南更新），“美国心脏病学会杂志，第51卷，第21期，第e1-e62页，2008年。视图:出版商的网站|谷歌学者
9. R. M. Lang, M. Bierig, R. B. Devereux等人，“腔室量化建议:美国超声心动图协会指南和标准委员会以及Chamber量化写作小组与欧洲超声心动图协会(欧洲心脏病学会的一个分支)联合开发的一份报告，”美国超声心动图学会杂志第18卷第2期12, pp. 1440-1463, 2005。视图:出版商的网站|谷歌学者
10. 多普勒超声心动图和组织多普勒成像在估计左室充盈压力中的临床应用:一项同时进行的多普勒导管检查研究，"循环，卷。102，没有。15，PP。1788-1794,2000。视图:谷歌学者
11. S. F. Nagueh, C. P. Appleton, T. C. Gillebert等，“超声心动图评价左室舒张功能的建议”，欧洲超声心动图杂志，第10卷，第5期。2, pp. 165-193, 2009。视图:出版商的网站|谷歌学者
12. A. C. T. Ng, V. Delgado, M. Bertini等，“无症状2型糖尿病患者左心室应变和应变率成像的结果”，美国心脏病学杂志，卷。104，没有。10，pp。1398-1401,2009。视图:出版商的网站|谷歌学者
13. I.B.Wilkinson，S.A.Fuchs，I.M.Jansen等人，“通过脉搏波分析测量的脉搏波速度和增强指数的再现性，”高血压杂志，卷。16，不。12，pp。2079-2084,1998。视图:出版商的网站|谷歌学者
14. M. K. De Bie, B. Van Dam, A. Gaasbeek等人，“旨在减少透析患者心脏猝死的干预措施的现状”，欧洲心脏杂志，卷。30，不。13，PP。1559-1564,2009。视图:出版商的网站|谷歌学者
15. M. K. Shamseddin和P. S. Parfrey，“慢性肾脏疾病中的心脏性猝死:流行病学和预防”，自然评论肾脏学，第7卷，第3期，第145-154页，2011年。视图:出版商的网站|谷歌学者
16. M.E.Josephson和H.J.J.Wellens，“植入式除颤器与心脏猝死，”循环，第109卷，第2期。22, pp. 2685-2691, 2004。视图:出版商的网站|谷歌学者
17. P.Saravanan和N.C.Davidson，“透析患者心脏性猝死的风险评估，”循环，第3卷，第2期。5，页553-559,2010。视图:出版商的网站|谷歌学者
18. H.Kimura，K.Takeda，K.Tsuruya等，“左心室大规模指数是慢性血液透析患者舒张性功能障碍的独立决定因素：组织多普勒成像研究，”肾元，第117卷，第1期，第c67-c73页，2010年。视图:出版商的网站|谷歌学者
19. J. Chen, A. P. Kalogeropoulos, L. Verdes, J. Butler, and E. V. Garcia，“通过门控心肌灌注成像的多谐相位分析评估终末期肾病和LVEF正常患者的左室收缩和舒张非同步化”，核心脏病学杂志第18卷第2期2, pp. 299-308, 2011。视图:出版商的网站|谷歌学者
20. S.F.Nagueh，H.Sun，H.A.Kopelen，K.J.Middleton和D.S.Khoury，“组织多普勒测定二尖瓣环舒张速度的血流动力学决定因素，”美国心脏病学会杂志，第37卷，第2期1，页278-285,2001。视图:出版商的网站|谷歌学者
21. H. Hasegawa，W.C.C.小，M. Ohno等人，“心力衰竭发展期间的舒张分子环形速度”美国心脏病学会杂志，第41卷，第9期，第1590-1597页，2003年。视图:出版商的网站|谷歌学者
22. D.J.Tai，T.W.Lim，M.T.James，B.J.Manns，M.Tonelli和B.R.Hemmelgarn，“血液透析中血管紧张素转换酶抑制或血管紧张素受体阻断的心血管效应：荟萃分析，”美国肾病学会临床杂志，第5卷，第5期。4，页623 - 630,2010。视图:出版商的网站|谷歌学者
23. B. F. Culleton, M. Walsh, S. W. Klarenbach等，“频繁夜间血液透析与常规血液透析对左心室质量和生活质量的影响:一项随机对照试验，”美国医学协会杂志第298卷11，页1291-1299,2007。视图:出版商的网站|谷歌学者
24. G. M. Cheltow，N.W.Levin，G.J.Beck等，“中央血液透析，每周六次与每周三次，”新英格兰医学杂志，第363卷，第2期。24，页2287 - 2300,2010。视图:出版商的网站|谷歌学者
25. J. Blacher，A.P.Guerin，B.Pannier，S. J. Marchais，M. E. Safar和G. M.伦敦，“主动脉僵硬的影响对末期肾病的生存影响”，“循环，第99卷，第18号，第2434-2439页，1999年。视图:谷歌学者
26. J.B.Cannata Andía、M.Rodríguez García、N.Carrillo-López、M.Naves-Díaz和B.Díaz-López，“血管钙化：发病机制、管理和对临床结果的影响，”美国肾脏学会杂志， vol. 17, supplement 3, pp. S267-S273, 2006。视图:出版商的网站|谷歌学者
27. P.Raggi、S.Vukicevic、R.M.MoyséS、K.Wesseling和D.M.Spiegel，“十年来使用塞维莱姆和钙盐作为磷酸盐粘合剂的经验，”美国肾病学会临床杂志， vol. 5, supplement 1, pp. S31-S40, 2010。视图:出版商的网站|谷歌学者
28. T. B. Drüeke和E. Ritz，“cinacalcet和/或维生素D衍生物治疗CKD患者继发性甲状旁腺功能亢进，”美国肾病学会临床杂志，卷。4，不。1，pp。234-241,2009。视图:出版商的网站|谷歌学者
29. R. Asmar，“通过脉搏波速评估抗高血压药物对动脉硬度的影响:临床意义”美国心血管药物杂志， vol. 1, no. 15，页387-397,2001。视图:谷歌学者
30. D. a . Kass, E. P. Shapiro, M. Kawaguchi等，“通过一种新型的晚期糖基化终产物交联阻断剂改善动脉顺应性”，循环，卷。104，没有。13，pp。1464-1470,2001。视图:谷歌学者

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