文摘
背景。的贡献血液透析(HD)血管访问类型炎症尚不清楚。方法。我们进行了一项前瞻性研究在一个事件高清人口。c反应蛋白(CRP)、白细胞介素- 6 (il - 6)和干扰素-γ全身的蛋白(IP-10)测量之前和之后推出的六点访问放置1年。结果。六十四事件包括HD患者(隧道导管(TC),动静脉瘘(AVF),动静脉移植(AVG),)。混合效应模型进行调整年龄、性别、种族、冠状动脉疾病、糖尿病、感染、血栓形成的访问,访问启动高清,天后手术。动相比,TC的存在与CRP的水平明显高于()、il - 6 ()和IP-10 ()。AVG的存在与c反应蛋白的增加()和IP-10 ()。结论。患者启动高清与TC或AVG高度炎症状态,这可能会导致多余的90天的高清启动后的死亡率。
1。介绍
最近的2009年USRDS报告观察高清启动后的第一个和第二个月死亡率高(1]。高清血管访问的类型与死亡风险显著相关。选择研究报告死亡率高出50%的病人启动高清与TC相比患者动静脉。有一个更高的死亡率的趋势(增加21%)事件HD患者的AVG相比动;然而这并没有达到统计学意义(2]。加拿大最近发表的一项研究在40526年事件透析病人报告的1年死亡率高出80% HD患者相比,TC PD患者和HD患者动静脉或AVG (3]。这些发现潜在的原因包括更高的感染和败血症与TCs,相对于动静脉;然而血管的贡献访问类型,独立的感染,可能也是一个因素。
慢性炎症的发病率高(35 - 65%)在慢性肾脏疾病(CKD)和终末期肾病(ESRD)人口(4- - - - - -7]。炎症,评估通过使用c反应蛋白(CRP)水平,强烈预示着ESRD患者的全因死亡率和心血管(5- - - - - -9]。多个临床因素和并发临床事件可能导致炎症(10- - - - - -14]。TCs和CRP水平之间的关系研究分析报告互相矛盾的结果。虽然一些小型研究报道TCs与c反应蛋白水平升高,观察到大量减少TC切除后CRP的变化来访问一个动静脉,这些发现并不复制1826年收集的数据普遍HD患者进入血液透析(麻)研究[15- - - - - -20.]。事实上,在血的研究中,高c反应蛋白水平TC使用成负相关。血的研究人员没有发现显著改变CRP访问时从AVF的TC,反之亦然(20.]。纵向上有有限的数据串行CRP值和血管的关系访问类型在一个事件高清人口和未感染动静脉移植的贡献(AVG)炎症。此外,有限的数据存在其他炎性细胞因子,如白细胞介素- 6 (il - 6)和干扰素-γ全身蛋白质(IP-10)。探讨血管的角色访问类型串行炎性细胞因子我们研究的纵向队列事件HD患者。
2。对象和方法
这是一个潜在的,一群pre-HD患者的观察研究。本研究委员会批准临床研究Montefiore医疗中心(协议编号06-07-336)。阶段4和5患者慢性肾脏疾病(CKD)接收他们最初的高清血管插入被邀请参加访问。患者从2成人门诊肾诊所,8个私人肾脏病学会实践,和住院病人肾患者人群Montefiore医疗中心,纽约布朗克斯。排除标准包括的存在一个活跃的炎症状态:感染、恶性肿瘤、结缔组织病、艾滋病病毒感染、器官移植接受者,目前免疫调节药物的使用。血管进入被插入的类型取决于病人的医生。病人数据,记录包括年龄、种族、性别、病因的慢性肾病,身体表面积,主动吸烟,糖尿病(DM)和动脉粥样硬化疾病的历史包括心血管疾病、心肌梗塞(MI),充血性心力衰竭(CHF)、外周血管疾病(PVD)和脑血管意外(CVA)。一个主观的全球评估(SGA)计算每个患者进入研究时(21]。传统的SGA是三层,半定量的评分系统基于历史和体格检查,通常用于肾脏学量化营养不良的程度。所有药物的随机化记录,包括使用血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)、血管紧张素受体阻滞剂(ARB),阿司匹林(ASA),非甾体类抗炎药(非甾体抗炎药),erythropoiesis-stimulating代理(ESA),维生素D补充剂,β-阻断胰岛素,和降低胆固醇的他汀类药物。高清起始日期、访问血栓介入程序,访问生存一被发现。临床事件的记录,包括感染、住院,病人死亡。
血液样本被吸引在基线(在1个月前访问手术),然后时间均在7天,30岁,90,180,270,365。在患者启动高清,样本pre-HD。样本立即离心机(3000转10分钟)和存储在−70度。范德比尔特大学医学中心的所有细胞因子分析进行使用仪珠阵列(Becton DickinsonTM,圣地亚哥,加利福尼亚州)。检测范围如下:CRP, 0.124毫克/毫升;il - 6, < 2 pg / mL;IP-10, 2.7 pg / mL。intra-assay的变异系数(CV) CRP是6%,IP-10的il - 6 7.7%,为6.2%。
3所示。统计分析
基准实验室数据提出了均值±S。D,所有细胞因子值作为中位数和四分位范围(25日第75个百分位)。单变量分析采用方差分析(Bonferroni调整)在适当的地方或卡方分析。使用非参数统计所有细胞因子值进行了分析测试,也就是说,克鲁斯卡尔-沃利斯检验。病人接受两个伴随血管最初访问(TC /动静脉,或TC / AVG)包括TC组的所有表,数据和分析。意义是决定(2-tailed)。
多元分析重复措施进行使用混合效应模型,与CRP、il - 6, IP-10作为因变量,和所有日志转换。协变量是包含在模型(选择先验)年龄、性别、种族、血管访问类型、高清起始,感染,血管通路血栓形成,血管后心血管疾病,糖尿病,和时间访问手术。患者TC和第二次动静脉访问(动静脉瘘(AVF)或贪污(AVG))被列为TC组的混合效应模型。进行灵敏度分析比较TC的影响仅在炎症和动静脉或AVG (CRP、il - 6, IP-10)。
4所示。结果
研究期间从2006年8月到2008年4月。最初的79患者同意参与这项研究,14名患者没有出现访问手术,和1患者退出研究访问手术后1周。剩余的64名患者平均跟踪是10个月(范围0.25 -12个月)。
基线提供了病人的人口统计数据表1。病人的平均年龄为61岁,52%是女性。研究人口48%的种族分布非裔美国人,39%的西班牙裔,6%的白人,6%其他种族。共病的发病率的疾病是:DM 69%, HTN 98%,瑞士法郎38%,心肌梗死17%,患者14%,PVD 11%,高血脂67%。有28%的烟草使用历史(主动使用,5%)。平均身体质量指数为29.2。ESRD的病因是DM 48%, HTN 17%,未知的16%,和多囊肾疾病的6%,代表ESRD的人口在美国。
患者的数量在每个血管访问组如下:动静脉,;AVG,;TC,(24只TC, 11相伴TC和动静脉的位置,和5 TC和AVG位置)。动静脉组,有一个更高的代表男性,年轻患者,相对于AVG和TC组。没有其他访问组之间在基线人口统计学显著差异。
表2实验室提供基线数据和表3列出了药物在研究条目。CRP、il - 6和IP-10患者在基线水平显著高于TC或AVG相比,患者动静脉。没有其他的基准实验室访问团体之间的价值观不同。AVG组患者使用ASA和esa最高。7人死亡发生在研究期间。在那些7病人最初的血管访问和死亡原因如下:动静脉组(1心脏),AVG(2脓毒症,1心脏死亡,1肺炎),TC(1脓毒症,1肺炎)。
有9个患者最初的血管通路是TC发展中动静脉,随后有TC移除一旦AVF高清是可用的。虽然TC切除后CRP值中值下降,这没有达到统计学意义(TC / AVF: CRP 8.35 mg / L±15.0,与AVF孤单:3.16 mg / L±1.8,)。CRP数据只有2患者最初的血管通路是一个动谁需要TC (AVF: 13.5 mg / L与TC / AVF: 7.7 mg / L)。(数据是不足进行分析。)
5。多变量分析
混合效应模型(表4,5,6)进行CRP、il - 6和IP-10,协变量调整如下:访问类型、冠状动脉疾病、性别、年龄、种族、高清起始,糖尿病、感染、血栓形成的访问,访问手术后天数。调整模型考虑到每一个细胞因子测量和相应的血管为每个可用的访问类型。TC的CRP升高的一个重要预测()和IP-10 (0.03)。il - 6水平也与TC呈正相关,尽管这没有达到统计学意义()。AVG的出现也与c反应蛋白升高显著相关(与IP-10)和(),尽管后者没有达到统计学意义。
额外的预测因子c反应蛋白升高是CAD的历史(),女性性()和感染的存在()。c反应蛋白水平下降随着时间的推移,价值最高的7天之后插入比CRP值在365天()。il - 6水平与感染显著相关(),IP-10水平与糖尿病直接相关(0.02),男性性(0.01),和西班牙裔种族(0.04)。
比较TCs的影响与其他类型的血管炎症,访问我们的患者进行了灵敏度分析TC专门()和比较它们的合并后的集团AVF / AVG ()。TCs仍然预测更高的CRP水平,(估计= 0.29,)。没有明显与il - 6和IP 10水平的敏感性分析。
6。讨论
本研究的独特之处在于,基线细胞因子值之前获得第一次访问位置和HD启动之前,它允许评估现有的程度在每个血管炎症病人访问组和比较基准细胞因子值来获得在多个时间段后插入的访问。前瞻性研究设计允许记录所有并发事件,这是包括在调整分析。因为患者登记在初始位置的访问,我们可以排除既存的问题放弃访问相关的炎症。最后,协会的CRP水平升高初始AVG插入后添加数据相对缺乏的AVG和炎症在以前现有文献。
我们的研究结果也可能阴影麻和其他研究之间的差异。首先,血液透析研究(麻)只包括在HD患者治疗时间超过3个月,而我们的数据和其他包括事件HD患者。(18,20.我们观察到,在一个调整分析,c反应蛋白水平显著升高只访问手术后第一周,但是,类似于血的研究中,c反应蛋白水平不高在次年1月或其他地方。其次,在血的研究中,动静脉和avg组合成一个“AV访问”组的分析,这可能掩盖AV访问和TC组之间的差异和分歧在AV访问组(avf和avg)。我们观察到明显高于与avg CRP值,不存在与动静脉。
我们的数据是一致的与戈尔茨坦等人在73年测定CRP事件HD患者未感染TCs和23动静脉(50)。明显高于中位数crp在启动高清TC组(44 mg / L)和动静脉组(5 mg / L) ()[18]。不幸的是,患者avg并不包括在这项研究。本研究的其他批评,只有2 c反应蛋白在6个月时间内,测量其他炎症标记物没有测量,和共病的疾病缺乏信息22]。Snaedal等人最近报道一个强大的协会的HD患者的发病率和临床事件和炎症(23]。这是一个普遍HD患者3个月观察性队列研究。与当前的研究结果相似,这些研究者报道,合并症分数(包括缺血性心脏病)是这些因素,明显与c反应蛋白的变化有关。他们没有发现一个重要的血管之间的联系访问类型和CRP在这个普遍高清人口;然而麻研究一样,动静脉和avg组合成相同的访问组的分析。
有显著的直接联系女性性和升高的CRP值在当前的研究中,观察到在一个多元模型调整血管访问类型的差异。这是相较于Snaedal等人报告的结果是女性性降低CRP值,也是一个多元模式23]。戈尔茨坦等人的第三个研究报道,CRP值没有男人和女人之间的差异(18]。性别和CRP水平之间的关系尚不清楚,需要进一步的调查。
Snaedel等人报道广泛波动在68%的患者CRP值,表明频繁的串行CRP测量优于单一度量值(23]。这些作者还研究了其他炎性细胞因子,包括血浆肿瘤坏死因子-(肿瘤坏死因子-)和白细胞介素- 10”(il - 10),没有发现结果的重要预测因子。
之间存在一个重要协会促炎细胞因子升高和AVG的存在。我们发现CRP水平明显高于与AVG(估计= 0.47,)和TCs(估计= 0.26,)相对于动静脉,在调整后的分析。这些结果与以前报道的有所不同Movilli et al。16),在我们群事件HD患者CRP是最高的AVG的病人。在Movilli的研究,其中包括一群无感染流行HD患者,TCs与CRP值最高,尽管TCs(估计= 0.88,)和avg(估计= 0.26,)与c反应蛋白水平显著高于动静脉(调整分析)(16]。可能是“新”AVG放在事件HD患者与一段时间的相关峰值AVG endothelializes炎症,抑制了随着时间的推移,作为普遍观察高清队列。
access-associated炎症的三步层次结构(TC > AVG > AVF)报道Movilli研究密切模仿死亡风险的关系和血管访问类型选择研究[2,15]。照顾ESRD的健康结果的选择(选择)研究小组报道一个死亡率和心血管协会访问类型在一群事件HD患者。在这项研究中,调整相关的死亡风险为1.5 (95% CI, 1.0 - 2.2)的病人使用TC和1.2 (95% CI, 0.8 - 1.8)的AVG,相对于患者动静脉(2]。最近的一项研究通过Perl等人也公布了他们的调整后,死亡的时间,相对风险为1.8 (95% CI, 1.6 - -1.9)事件HD患者相比TC PD患者或HD患者动静脉/ AVG (3]。与血的研究中,因为AVG和动结合,AVG的排斥效应与1年死亡率是模糊的。缺乏随机对照试验,可以得出这样的结论:可能是血管access-induced炎症,独立的合并症和并发疾病,可能导致超额死亡率的报道在TC和AVG HD患者在第一个月。
未来我们也报告,CKD患者最初的血管通路是TC或AVG先前存在的炎症状态的特点是高基线CRP水平,这是目前访问手术和HD启动之前,相对于那些接受动静脉。这是发现尽管努力排除患者有慢性炎症状态的研究。病人在TC和AVG组老,由更多的女性和糖尿病患者。此外,主观(SGA)的全球评估分数高于基线的TC和AVG组。AVG组的病人也更乏力和有更多的ESA使用访问之前,可能反映了慢性炎症状态。基线CRP升高值出现在动静脉和TC病人可能影响了CRP水平在这些团体在随访期间观察到的。奥尔特加等人研究了CRP值66年pre-HD患者随访1年(4]。基线CRP是8.3 mg / L,和35%的患者CRP水平升高(> 6 mg / L)。高CRP水平基线是一个常数在后续炎症状态的预测。
虽然使用TC和更高的ESA要求协会报道戈尔茨坦等人在一个小群(),最近报道的数据透析结果和实践模式研究(多普)2010年11月没有发现显著关联导管使用和ESA剂量超过2500名患者,虽然有显著较高的CRP水平之间的联系和更大的ESA剂量(发表于2010年《美国肾病学会肾周)。数据探索之间的联系ESA和TC在本研究中使用是不可用的。
最后,透析的尚未被证明与炎症有关两个先前的研究或在本研究18,23]。
本研究的主要局限性的小型试验和有限的年限为1年。这项研究没有动力使用死亡率作为结果。由于相对较低的死亡率在我们的群体中,基线细胞因子值和死亡率之间的关联没有观察到。我们把低死亡率由于预定为本研究入选标准。为了隔离高清从其他潜在的炎症介质访问我们选择选择病人的人口,不包括不稳定的病人和那些活跃的感染,自身免疫性疾病,免疫调节药物的使用,和恶性肿瘤。一个大型研究事件pre-HD人口,有更长的随访期间,需要更好的阐明个人的贡献之间的关系高清血管访问类型非感染性炎症和可能的超额死亡率。
确认
这项研究是安泰的资助基金会支持下,公司(嗯)。