文摘

动静脉瘘(AVF)位置的速度持续上升和AVF失败是主要并发症。动失败的主要原因是狭窄导致血栓形成。尽管早期狭窄的检测血栓前先发制人的校正似乎是一个可行的方案来防止访问失败,有很多争论,监测与动静脉移植的研究的基础上,早期监测是否实际上提高了动静脉的长寿。为监测评估可用的信息,特别是动静脉狭窄和生存的数据,有必要确定监测是十分必要的。这些试验表明,血管访问流(Qa)监测有利于揭示亚临床狭窄。先发制人的血管成形术和手术修正显示减少血栓形成率。然而,目前,只有有限的数据是否抢先治疗相当于提高长期AVF生存。

1。介绍

终末期肾病(ESRD)的发生和透析访问放置在美国继续增加1]。由于优越的长期通畅,减少并发症,降低死亡率,动静脉瘘(avf)是选择和代表的访问总数的41.3%血液透析在美国访问(1,2]。尽管瘘放置的速度提高,血液透析访问失败继续住院的一个主要原因,透析人群的发病率1]。的发展显著狭窄导致不良流和血栓形成是AVF修订和失败的主要原因2]。虽然早期的检测狭窄先发制人的外科矫正或血管成形术前血栓形成似乎是一个可行的方案来防止访问失败,是否存在许多争议avf的早期监测实际上提高了寿命。

有许多狭窄的无创性监测方法(表1)。临床监测是一个有用的技术,包括体检的访问网站,过度出血AVF venopuncture网站,困难的管子,或不明原因减少尿素减速比(URR)。其他监测方法是可用的,包括访问再循环,流动研究,压力研究和直接可视化的多普勒超声(3]。这些不同的监测方法研究了,都是狭窄的预测4,5]。这导致了国家肾脏基金会的指导方针透析结果质量计划(K / DOQI)提倡常规监测的动静脉和动静脉移植(avg)在透析中心6]。

表1
非侵入性的方法监测AV访问狭窄。

监测的avg和动静脉分别定义的K / DOQI准则和研究显示不同的结果在这两个截然不同的访问组(6]。avg,已经有相当多的争论监测血栓形成的有效性。最初的观察性研究显示减少移植物血栓形成与常规监测项目和先发制人的血管成形术(7]。然而,这不是随机对照试验证实,监测和先发制人的血管成形术未能降低血栓形成利率或提高长期移植物存活率7]。因此,建议常规监测的avg (6]受到质疑3]。

辩论周围也存在监测对最终的血栓形成或动静脉瘘长寿。测量血管访问流(Qa)监测avf的推荐方法,和大部分的数据是基于avg的观察性研究[6]。有很多与历史对照组观察研究评估的好处Qa avf的监测,和结果喜忧参半8- - - - - -13]。这些研究[10- - - - - -13]显示血栓形成率下降,而其他人(8,9)没有改善(14]。评估可用的随机对照试验可以更好地评估是否使用监视导致动静脉血栓形成率明显下降,提高长期生存。

2。随机对照试验

到目前为止,有四个随机试验,评价监测的动静脉狭窄和两个评估预防血管成形术在血栓形成率的影响和长期结果(表2)。在最近的研究中,研究人员随机选取了137名患者动静脉两组:一组每月监测与Qa和临床标准和对照组临床标准仅15]。动态增加的临床标准由静脉压力,减少血流量(Qb),过度URR venopuncture网站或不明原因的出血减少。质量监测的患者手臂被称为血管造影术如果他们的Qa是< 500毫升/分钟或如果它下降> 20%一旦访问流< 1000毫升/分钟。每一组被称为临床标准的变化。主要终点是时间的狭窄的病变检测≥50%。尽管血栓形成率和AVF长寿并没有报道在这项研究中,患者在Qa监测发现手臂被两倍狭窄与对照组相比。

表2
随机对照试验的动静脉瘘监测。

血栓形成率评估的更相关的结果在一个单独的试验(16]。本研究[1668),其中包括103例动静脉和35 avg。他们被随机分为两大组:一个由Qa或静态月度监测静脉压力和一个对照组。所有患者接受彩色血流多普勒超声6个月一次。Qa < 750毫升/分钟或静态患者静脉压力比≥0.5被称为血管造影术。使用多普勒超声,动静脉狭窄> 50%,Qa < 600毫升或大于Qa下降25%也称为血管造影术。如果有证据表明狭窄的病变直径≥50%的容器,病人接受了血管成形术。主要终点是动静脉血栓形成。访问长寿并没有研究,但患者动静脉后每月监测的质量保证和/或静态静脉压力总血栓形成率低于对照组患者(16.8和27.1每100例患者年; < 0.05)。

这些研究表明,监测使用质量检测早期狭窄和导致血栓形成率下降,但有长期有利于早期干预亚临床患者狭窄的动吗?这是评价试验(17),包括60 > 50%的狭窄的病变血管造影患者被随机分为治疗组,接受经皮腔间血管成形术(PTA)或者另一个控制组,没有干预。患者最初筛选测量血流量(Qb减少> 30毫升/分钟连续两次血液透析会话),访问流量(Qa < 850毫升/分钟)或尿基访问再循环。如果有异常,这些患者被送往fistulography,如果发现狭窄> 50%,他们进行了随机化。所有的动静脉狭窄的病变被认为是功能如果他们提供足够的透析。研究终点是血栓形成或手术修正由于透析不充分。令人印象深刻的是,功能正常AVF生存中值为84个月(51.8至116.2个月)PTA集团和21个月(9.8至32.2个月)控件( < 0.001)。共有6例PTA组血栓形成而对照组(14个病人 = 0.029)。然而,择期手术的病人的比例相当。因此,早期干预在狭窄的avf导致血栓形成的时间和利率下降。

avf的监测和早期干预已被证明是成功的在检测狭窄和防止血栓形成,但识别显著狭窄导致增加长寿的访问?一个后续研究同样的机构进行2004年(后不久18]。本研究设计类似于之前的研究。它包括79显著狭窄的病变患者被随机分配到治疗(PTA或手术修正)或对照组。狭窄的病变被确认为在上面的研究现在唯一的区别是Qa < 750毫升/分钟。一个独特的变化研究方案是治疗和控制集团进一步分为“功能性”(Qa > 350毫升/分钟)或“失败”(Qa≤350 mL / min)组。主要终点是主要从狭窄的积分定义的开放访问失败。主开放利率更高的治疗组相比,控制功能( = 0.021)和失败的子组( = 0.005)。访问的存活率显著高于治疗组比对照组( = 0.050)。有趣的是,在治疗组中,存活率也高功能子组相比,没有一个( = 0.033)。这项研究表明,早期干预在狭窄的avf导致增加寿命。如果干预是推迟到Qa流太低,那么AVF并不与干预可挽回的。

那么,当适当的时候进行干预?应该预防纠正亚临床狭窄成为普遍当检测到低质量?两个试验评估抢先治疗亚临床狭窄显示减少血栓形成率(17,18]。在两个试验中,大多数患者被送往血管摄影,因为他们的质量是< 850毫升/分钟或750毫升/分钟,进一步验证使用监视程序的重要性。目前的指南建议修正只在动静脉,导致临床妥协(无功能6]。这些试验表明,抢先治疗狭窄被监测,临床后果之前,是有益的,在一个试验18),抢先治疗时更好的Qa > 350毫升/分钟。一旦Qa低于这个阈值,访问已经过修复的地步。

的一个主要的限制普遍推荐先发制人的干预是长期生存信息的缺乏,只有一项研究评估这个18]。即使在这研究中,超过四分之一的治疗组接受手术修正与PTA (19)可能是导致这些avf存活更长时间。事实上,一项研究[16]显示PTA后再狭窄率增加。

是否检测狭窄的关键问题和早期干预增加avf的长寿是不幸的是仍然没有回答。尽管血栓形成率已经降低在所有的研究中,如果没有相关AVF生存更长,有益的效果可能是无关紧要的。如果没有任何的好处,获得生存与监视,增加研究和干预只有消耗更多的资源和增加成本。修复的方法(PTA或手术)也有关。虽然可用的信息表明效益监测,需要有更大的动力随机试验的长期生存AVF最终解决的问题监测的使用导致长AVF生存。

3所示。结论

观测研究表明混合结果的使用质量监测预防动静脉血栓形成。不过,随机对照试验表明,Qa监测有利于揭示亚临床狭窄。先发制人的血管成形术和手术修正显示减少血栓形成率。需要做大,随机对照试验显示是否抢先治疗相当于提高长期AVF生存。