文摘
背景。经导管主动脉瓣植入术(泰薇)是广泛应用于高危患者(pts)主动脉瓣狭窄。潜在的慢性肾脏疾病涉及高风险的postprocedural急性肾损伤(AKI)。我们分析了它的发生,影响住院和死亡。方法。连续150分在我们的机构接受泰薇(平均年龄年;物流EuroSCORE)。阿基定义的肌酐上升在48小时postprocedural mol / L或更多。十慢性血液透析患者被排除在外。结果。阿基发生在28分(20%)。基线肌酐高在阿基分(126.459.2mol / L和108.745.1mol / L,)。对比使用媒体是均匀分布的。同时,30天死亡率(29%和7%,)和长期死亡率(43%比18%,)高;住院时间在阿基分(2012和1510天,)。计算预测肾功能衰竭STS得分(8.0相类似(阿基)和7.1 5.0%4.0% (non-AKI),),估计比观察肾功能衰竭率低。结论。阿基仍然是一个频繁的并发症与死亡率增加泰薇分。小心风险因素的识别和开发更合适的风险分数是至关重要的。
1。介绍
钙化的主动脉瓣狭窄已成为最常见的获得阀障碍患病率最高的8日或9日十年的生活1]。并发症,如糖尿病、中风、冠心病、外周动脉疾病,肺病,肾功能损害似乎明显增加老年人常规瓣膜置换的风险和可能会限制这些患者手术的好处(2]。然而,未经处理的主动脉瓣狭窄的结果惨淡的一次充血性心力衰竭、心绞痛、晕厥发生。因此选择,微创治疗方案是必要的。自从第一次作用于人体的经导管主动脉瓣植入术(泰薇)Cribier等人于2002年3),全世界有超过50000的程序进行干预,这已成为accepted-assumingly少invasive-treatment选择高风险手术的病人。然而,由于这些患者的并发症,甚至泰薇与许多并发症,可能会导致不良的结果。他们进一步的评估和风险因素的定义以及措施,减少他们的发生是至关重要的,需要进一步的研究。
急性肾损伤)是一个著名的血管造影并发症与碘化造影剂的使用占显著延长住院时间和住院的结果差4]。此外阿基已被证明是一个独立的预测死亡率(5- - - - - -8]。AKI的最重要的危险因素的患者接受心脏导管插入术标准是先前存在的慢性肾脏疾病(9,10]。其他危险因素包括体积损耗、血流动力学不稳定,使用肾毒性药物。
泰薇需要对比媒体的管理和既存的肾脏疾病是目前治疗病人频繁。阿基的发病率,预测的并发症,患者及其对结果的影响接受泰薇迄今为止缺乏定义。
因此,我们试图评估阿基的发生率,寻找其预测,分析其对30天的影响以及中期结果连续在一个相当大的组患者接受泰薇。
2。材料和方法
150连续有症状的主动脉瓣狭窄患者接受泰薇在我们的机构,因为他们不适合常规外科瓣膜置换或被认为在高手术风险由一个多学科小组包括心脏病和心脏外科医生纳入本研究。10的150名患者已经进入了一种慢性透析计划因此被排除在分析有关。在干预之前,所有患者接受左和右心导管术。根据该机构的政策,书面知情同意从每个病人得到治疗。血液学和血液样本血清化学是一天前干预和日常治疗后72小时。先前受损患者肾功能(估计肾小球滤过率,eGFR < 60毫升/分钟/ 73 m²)收到一个静脉预水化协议组成的盐0.9%,1200毫克的n-acetyl-cysteine 12小时之前和之后的程序。
血管访问网站评价彩色多普勒超声和ct血管造影。瓣膜置换进行全身麻醉下,除了在一个案例中,是在局部麻醉下完成的。导管实验室使用荧光镜的所有过程进行指导和非离子isoosmolar对比媒体iopromide (ultravist 370 (TM),先灵葆雅AG),柏林,德国)和transoesophageal超声心动图。病人收到23岁或26毫米Edwards-Sapien阀门圣餐台。病人不适合施行泰薇因为糟糕的血管进行进行经心尖泰薇的访问。
2.1。测定肾功能
肾功能在基线和48小时后决心从血清肌酐由贾菲的方法。因为肌酐是一个标记的肾功能不足但估计肾小球滤过率(eGFR)被认为是最合适我们使用饮食在肾脏疾病的修改(MDRD)计算公式11]:
2.2。急性肾损伤的定义
急性肾损伤是由急性肾损伤网络分为三个阶段:第一阶段是指血清肌酐上升26.5μmol / L与基线值或增加血清肌酐超过或等于50%或减少尿量的记录少尿不到0.5毫升/公斤每小时(12]。在这项研究中安琪被定义为26.5μmol / L血清肌酐上升过程相对于基线数据后48小时前24小时干预。
2.3。预测肾功能衰竭和死亡
物流EUROScore计算的基于web的系统(http://www.euroscore.org/)[13提前),结果为临床决策。STS分数是评价回顾性进行进一步分析包括肾功能衰竭的预测风险(http://209.220.160.181/STSWebRiskCalc261/de.aspx)。肾功能衰竭的STS分数被定义为增加血清肌酐> 176.8μmol / L, 50%或更大的增加在基线术前血清肌酐值,或新要求透析。
2.4。统计数据
组间差异基本临床特征进行卡方检验的分类和方差分析F以及连续变量。的所有这些测试值如表所示。Uni -阿基的多变量预测评估通过逻辑回归分析和优势比(或)报道。
单变量预测死亡率在后续分析Cox回归和故障率的计算比率(人力资源)和95%置信区间(95% CI)。多变量分析的死亡率是由Cox回归分析协变量与潜在(调整人力资源)。不调整,这些参数被发现有一个选择在单变量分析死亡的价值低于0.05。
对于所有的测试,值< 0.05被认为是重要的。所有统计分析与PASW 18.0.0窗口。
3所示。结果
3.1。基线数据和周期性特征对不同的访问模式
病人组的平均年龄年。总共96名患者接受通过施行瓣膜置换(TF)和54例通过进行经心尖(TA)的方法。91人(61%)的患者是女性。患者进行经心尖的方法是更频繁的男性,有更多潜在的并发症,如高血压、垫、冠心病,先前的冠脉搭桥,先前的中风和肾功能受损基于血清肌酐基线测量(见表1)。
10例(7%)已经进入了一种慢性透析计划干预前(TF的5%和9%的TA患者,从分析有关阿基),因此被排除在外。
的平均数量对比媒体中使用所有的病人毫升。患者施行了毫升的对比媒体数量大大超过患者进行经心尖接受访问毫升()。
3.2。后急性肾损伤诊断冠状动脉造影
后的阿基pre-TAVI左心导管术诊断正确的,在我们的患者人群为9.2% ()。只有4例(2.8%)开发的阿基在诊断冠状动脉造影和泰薇过程之间(平均15天诊断导管插入术和阀门过程)。
3.3。泰薇后急性肾损伤
排斥后的十个病人已经进入了一种慢性透析程序之前泰薇,140名患者左分析关于急性肾损伤的发生。
急性肾损伤的患者数量发展28岁(20%)。
瞬态透析需要发生在六的28分。与阿基(21%)。两个病人没有阿基需要短期透析(一个病人hemofiltrated是因为连续低心输出量和肾功能损害,另一个病人获得感染性休克与肾功能衰竭)。
关于体重没有显著性差异,高度,肌酐基线和血红蛋白值分。干预后发达阿基相比,那些没有(见表2)。阿基明显年轻患者(年和年,),更频繁的并发症如高血压和前搭桥而不同的外周动脉疾病,脑血管病、冠心病、高胆固醇血症没有达到统计学意义。
虽然基线肌酐稍高的阿基集团(μmol / L和μmol / L,职责。)这种差异没有达到统计学意义,可能是由于样本容量。
对比媒体中使用的数量之间的过程也是非常相似的组(毫升与毫升,)。
3.4。阿基对住院和生存的影响
平均住院天数明显再分。比那些没有与阿基阿基(天与天,)。
同时,30-day-mortality(29%和7%,)和累积死亡率平均跟踪309天后明显高于在AKI患者(分别为43%和18%,)。
原油和调整累计生存如图1。阿基与明显恶化生存(嗯2.7,可信区间1.34 - -5.41,,图1(一))。在阿基分死亡。3.8甚至更高(嗯,可信区间1.37 - -10.37,,图1 (b))调整后的风险因素(年龄、糖尿病、垫、高血压、先前的心肌梗死和CABG,左心室功能障碍,对比染料,肌酐基线,和血红蛋白)。
(一)
(b)
3.5。单变量和多变量的预测因素
预测阿基发生在单变量和多变量回归分析如表所示3和4。所有包括变量(年龄、糖尿病、高血压、垫、前介入治疗,心肌梗塞,左心室功能,肌酐基线,和血红蛋白数量的对比染料)只有年龄明显被发现与阿基在单变量分析和检测作为一个独立的预测阿基在多变量分析(置信区间0.87 - -0.99或0.93,)。模型中包括血管访问网站,进行经心尖的方法也是一个重要的预测阿基(置信区间1.85 - -18.4或1.8,)。
3.6。EuroSCORE和STS的分数
无论是EuroSCORE (%与,)和STS的分数(%与%,)预测死亡率的显著差异和阿基之间non-AKI分(图2)。
应用STS得分时肾功能衰竭定义我们的患者人群,19分。发达肾功能衰竭(13.6%)。然而,肾功能衰竭的预测率STS得分仅为7.3% (对所有分)。因此几乎一半的发现率。肾功能衰竭的预测风险基于STS的助教得分没有显著差异和TF治疗组(%与%,)。不过阿基的观测率明显高于助教组(分别为31%和11%,)和超过从而明显肾功能衰竭的预测率TF的1.6倍和3.7倍TA分。的数量对比染料在TA分。明显低于在TF分。(125毫升和160毫升,)。
4所示。讨论
急性肾损伤后血管造影术中使用碘化造影剂是占了许多负面影响,比如长时间的住院(4)和死亡率的独立危险因素7- - - - - -10]。病人接受泰薇程序目前属于一个老年人口许多并发症。多项调查人员表明,阿基泰薇后是一个相对频繁的并发症,增加死亡率(14- - - - - -17]。然而目前尚不清楚潜在的并发症最有助于阿基后不良的结果。此外,可靠的预测在这个病人人口仍然需要被定义。特别是风险价值的分数为病人进行开发的心内直视手术仍是目前未知。
在目前的研究中,阿基泰薇与4%之后发生在20%的患者需要透析。这是报告的范围内的其他人员。努伊et al。17)发现非常相似的利率暂时透析AKI的19%和2%。虽然Bagur et al。14]阿基率较低(11%),需要透析后泰薇(1.4%)、沙土荒漠et al。18和香港等。19发现明显更高的利率的28%和7.4%,28.8%和6%,分别。大变化的一种解释阿基率可能是,这些研究中使用的平均数量的对比媒体明显不同,。虽然在目前的研究中,148毫升Bagur et al。14据阿基]率最低的< 100毫升。相比之下,沙土荒漠et al。18)使用的更高利率的阿基平均242毫升。不同媒体的用量在血管摄影实际上被认为是阿基发展的一个主要危险因素。然而,在目前的研究中无显著差异对比媒体之间使用能找到安琪和non-AKI病人。阿基的观察与对比的用量也被报告的其他团体(15,16]表明其他因素可能更重要的肾功能损害的发展人口目前接受泰薇。
预水化除了静脉n-acetyl-cysteine应用对比之前媒体曝光是一个众所周知的措施减轻肾功能损害患者的阿基率(8]。在我们的研究中患者一个eGFR < 60毫升/分钟/ 1,7321000毫升生理盐水处理0.9%和1200毫克的n-acetyl-cysteine可能阻止更多的病人比没有这些经历阿基的保护措施。然而,这一般预防策略和更具体的患者人群不够有效,彻底避免发生阿基。但是不可以排除这种疗法对结果的影响。因此水化疗法可能导致无意义的肌酐基线之间的联系和急性肾损伤的风险。
比较后阿基率和患者诊断和泰薇导管诊断后阿基之间没有相关性和阀门过程可以看到暗示缺乏patient-inherent AKI的倾向出现在暴露于媒体对比。
这一发现的结果符合范·林登et al。20.)表示,对比早期媒体曝光(1 - 7天)由心导管或图中没有增加阿基或RRT的风险。
在这种情况下它应该记住心脏手术后没有任何使用造影剂,阿基率也达到30%与1%需要透析治疗(21,22]。Bagur et al。14)的发病率25%手术患者的主动脉瓣置换术后阿基preprocedural慢性肾脏疾病相比,12%的病人接受泰薇。
阿基的发生的明显不利影响泰薇的结果强调了识别预测这种并发症的重要性以及适当措施预防。在目前的研究中,30天死亡率和中期死亡率高达29%和43%的患者只有7%和18%相比,阿基在那些没有开发这种并发症。生存的差异更加明显,调整基线特征的差异。类似的结果已经被其他研究者报道(14- - - - - -17,23]。尽管这些相当一致的发现对发病率的阿基泰薇及其负面影响后的结果,数据对风险预测和选择预防阿基仍有争议。
似乎明显preprocedural慢性肾脏疾病应该是发展的一个主要危险因素postprocedural阿基。犯罪等。16]的确显示肾功能受损适度升高血清肌酐值之前干预和阿基发生无关的数量对比媒体是最靠谱的1年死亡率泰薇病人。虽然在本研究基线肌酐略高的阿基集团(μmol / L和μmol / L, resp)。这种差异没有达到统计学意义。这可能是由于小样本大小,因此缺乏统计力量。事实上,preinterventional血清肌酐被发现的一个重要预测阿基只有在Elhmidi等的研究。15),而其他几个研究无法证实这一观点(14,15,17,19]。矛盾的是,年轻是唯一独立preprocedural风险因素阿基在当下研究的发展。这个观察必须小心。符合泰薇代替传统手术,年轻患者必须傲慢地已经明显比老年患者病情加重。因此这观察是由于可能的混杂因素。更频繁地AKI患者有高血压和先前的搭桥手术。高血压还发现能够预测阿基在其他研究14,19]。没有一致性,外周动脉疾病(15,16之前),心肌梗死(17),慢性阻塞性肺疾病(14],系统性炎症反应(16,17),剩余主动脉瓣返流(16周期性红细胞输血[],14,15,19)已报告预测后阿基泰薇。按照香港et al。19),进行经心尖泰薇被发现与阿基在当下研究的风险更高。虽然这可能部分由于糟这些患者基线特征,进行经心尖访问仍然是一个重要的预测后考虑这些差异。是否更多的侵袭性的这种方法,更高的出血率和红细胞输血要求解释这种差异还有待证明。努伊et al。17)发现物流EuroSCORE预测阿基。这在目前的研究不能证实。此外,类似于先前的报道,观察30天死亡率明显低于预测的物流EuroSCORE(11%比24%)而STS分数确实是低(6%)。这是在协议与观察广场等。24)发现的手术死亡率低估计STS分数说明这个评分系统次优歧视性的权力对泰薇病人和校准。STS得分手术风险算法明显省略了泰薇人口中的几个风险因素导致不同的患者选择和死亡率。目前的研究还表明,STS分数预测肾功能衰竭的小泰薇后肾功能衰竭的预测价值。这再次突显出开发适当的分数的重要性对于死亡的风险以及肾功能衰竭等并发症的风险的患者群体目前处理泰薇。
除了先前存在的因素,血流动力学不稳定和连续极端低血压引起的快速节奏,球囊瓣膜成形术和假肢部署在泰薇可能占的风险明显高于阿基在接受泰薇比简单的血管造影或PCI的患者。动脉硬化性microembolism也可能导致暂时肾功能的恶化。这必须考虑在开发措施减少后阿基泰薇的发生。
本研究也有一些局限性。虽然在接受泰薇连续患者前瞻性地收集了数据,分析对发病率和预测阿基进行回顾。可能相关的因素,如红细胞输血,手术后血小板减少和血红蛋白下降,手术时间、血流动力学的并发症或血管紧张素转换酶抑制剂的使用,和/或血管紧张素受体阻滞剂无法评估。尽管这项研究包含相当多的泰薇病人,它只反映了单中心经验和一个更大的人口需要执行广泛的多元分析为了更好地识别风险因素发展的阿基与有关在临床实践中对决策的影响。
5。结论
阿基频繁的病人接受泰薇的发展。它的出现似乎没有主要对比染料的用量有关。此外,STS分数不准确预测肾功能衰竭患者人群。阿基的发生明显增加住院以及30天中期死亡率即使基线风险的考虑。因此,改善预测的风险后阿基泰薇以及有效的措施来减少这种并发症是至关重要的。
Abbrevations
| 阿基: | 急性肾损伤 |
| 类似的: | 急性肾损伤的网络 |
| 介入治疗: | 冠状动脉旁路移植 |
| 冠心病: | 冠心病 |
| EUROScore: | 欧洲心脏手术风险评估系统 |
| 肾小球滤过率(GFR): | 肾小球滤过率 |
| 小姐: | 心肌梗死 |
| 垫: | 外周动脉疾病 |
| 助教: | 进行经心尖 |
| 泰薇: | 经导管主动脉瓣植入术 |
| TF: | 施行 |
| STS分数: | 协会心胸外科的分数。 |
利益冲突
h·鲍姆加特纳已经与普氏爱德华生命科学利益冲突和执行委员会注册。h . Reinecke与代理人利益冲突和爱德华生命科学。
承认
作者承认的支持德意志Forschungsgemeinschaft和明斯特大学的开放获取出版基金。