文摘
弱势群体在全球范围内表现出慢性肾脏疾病(CKD)负担不成比例,因为CKD发生和结果的差异。尽管许多慢性肾病危险因素可以优化管理和修改临床结果,主流的社会经济和文化因素在弱势群体,往往妨碍最佳临床结果。此外,弱势群体表现出更广泛的慢性肾病危险因素和可能是早期发病的遗传易感性和更快速的慢性肾脏疾病的进展。基本了解弱势群体的漏洞将促进适应和采用的肾脏疾病治疗和预防指南这些弱势群体。本文的目的是检查最近的发现和数据对CKD发生和结果在弱势群体,探索慢性肾病的预防和治疗策略在这些人口的基础上,建立指导方针。
1。背景和流行病学
慢性肾脏疾病(CKD)的全球发病率增加,为病人创造巨大的社会经济负担,家庭,社会,和全球卫生保健系统。数据从第三次全国健康和营养调查(NHANES 1999 - 2004年)表明,大约8成年的美国人表现出CKD的证据(1]。类似的估计在亚洲已报告(2),澳大利亚(3),和整个欧洲4- - - - - -6]。缺乏国家注册和有限的发展中国家的代表国家调查使CKD的负担的估计这些国家的困难。然而,慢性肾病的风险因素是已知一样普遍在许多发展中国家在发达国家。因此,CKD在那些发展中国家的负担可能会与那些发达国家。此外,发展中国家表现出负担不成比例的传染性和环境因素,扩大CKD的谱风险因素,容易增加CKD的负担。更好地了解慢性肾病的发病和进展种族或socioeconomically弱势群体的人在美国可以提供洞察CKD负担在类似的全球人口。
肾脏疾病的结果质量计划(KDOQI)指导方针由国家肾脏基金会在2002年定义为CKD的肾脏功能和结构异常持续超过三个月。广泛宣传和公认的指导方针包括标记的存在肾脏损害,如蛋白尿在CKD的定义,建立了五个渐进阶段基于估计的肾小球滤过率持续下降(eGFR)与特定的评估和治疗建议7]。(表1)扩大CKD的定义可以识别CKD的早期阶段时,表皮生长因子受体可能仍然在正常范围内,对于慢性肾病的早期发现和治疗是至关重要的。
有一个缺乏以人群为基础的数据在不同阶段的CKD患病率在全球范围内。在美国(美国),国家健康和调查估计,CKD阶段从1到4的患病率从10.0%上升9.2%(95%可信区间(CI), -10.9%)在1988 - 1994年为13.1%(95%可信区间,12.0% -14.1%)在1999 - 2004年比率为1.3 (95% CI, 1.2 - -1.4)。具体的CKD患病率估计阶段1到4 1988 - 1994和1999 - 2004年是如表所示1(1]。尽管CKD患病率数据在欧洲与美国,慢性肾病的进展治疗终末期肾病(ESRD)通常是慢的在欧洲比在美国8]。
2。风险因素和发展
糖尿病患病率的增加在CKD的国家是最大的风险因素。据估计,全世界有3.66亿成人糖尿病患者在2030年(9]。糖尿病的发病率在发展中国家正迅速接近发达国家的水平。在墨西哥,糖尿病的患病率高达25%在25到40岁的墨西哥人(10]。糖尿病在发展中国家的利率上升将造成不成比例的负担CKD在这些弱势群体。糖尿病肾病越来越被认为是慢性肾病的主要原因在发达国家和许多发展中国家。事实上,糖尿病肾病在波多黎各ESRD的占65% (11(ESRD),是一种常见的原因在许多国家在非洲和中东12]。
慢性肾病的发病和进展是不同的从一个病因到另一个从患者身上,即使相同的病因。不管病因,建立慢性肾病可以加快自己的课程通过诱导心血管疾病(CV)和代谢并发症。心血管疾病的风险,因此慢性肾病进展的速度通常是在阶段3 - 5高于在慢性肾病的早期阶段(13]。存在多个危险因素如高血压和脂质紊乱也倾向于促进早期发病和CKD迅速恶化,并可能解释这一事实ESRD高血压和糖尿病占三分之二的美国(14]。弱势群体,尤其是在发展中国家,经常表现出多种慢性肾病的风险因素和海港非传统风险因素如血吸虫病、肺结核和淀粉样变(15]。环境污染、农药、食品添加剂滥用镇痛,草本药物,和不受监管也导致CKD的不成比例的负担在全球许多弱势群体16]。
CKD ESRD已经报道的发展更加快速的在美国比在欧洲。然而,在美国早期慢性肾病的患病率相当跨种族/民族类别ESRD但CKD的发展更为快速的少数人群,非洲裔美国人在ESRD利率高出近4倍相比,美国白人,尽管类似早期慢性肾病的患病率(17]。ESRD CKD的迅速发展在美国少数族裔人口很大程度上归因于更高的患病率和更大的糖尿病和高血压的严重程度,社会经济地位较低,较小的获得医疗,过度暴露于环境毒素,和其他因素18]。与白人相比,非裔美国人有更高的利率和早些时候出现糖尿病和高血压,糖尿病和高血压并发症方面表现出更大的如CKD、中风和心脏病(19]。尽管血清葡萄糖的控制的有效性和血压水平降低糖尿病肾病的进展(20.),整体控制血压仍不可接受低从50%在美国21)在加拿大(64%22]。高血压与糖尿病的病理协同以及更高的高血压和血压控制的低利率可能导致CKD的快速进展的迹象在非洲裔美国人。由于高血压患病率高,特别注意预防CKD的控制是至关重要的起始和进展(图1)。
虽然变化的病理生理的基础在ESRD穿过人群的慢性肾病的进展可能是多因素疾病,目前知之甚少,越来越明显的是,基于基因的差异在疾病概要文件(23)可能有助于在人群慢性肾病的不成比例的负担。一些罕见的肾脏疾病表现出与孟德尔遗传模式单基因异常,但遗传变异日益增加的风险以人群为基础的基因研究中常见的肾脏疾病。全基因组外加剂映射研究最近透露MYH9变化地区的1 22号染色体上,防止致命形式的非洲昏睡病但高度与非糖尿病患者的风险增加相关的慢性肾病(24),可以解释70%的利率的差异我们之间ESRD白人和非洲裔美国人(25]。此外,遗传差异已经知道调节民族对治疗的反应代理和可能导致CKD结果跨种族和民族的差异(26]。遗传流行病学的理解,社会文化的细微差别CKD弱势人群全球将促进适当的治疗策略的发展,优化临床结果在这些弱势群体。
3所示。评估和治疗
CKD的最早阶段的特点是微蛋白尿和一个正常的表皮生长因子受体的存在。这种微妙的CKD的表现被关联到一个25 - 40倍ESRD的风险增加,可比发展心血管疾病的风险和ESRD 3期CKD [28]。在一个分析的最优和为过高血压,微蛋白尿的风险没有显著差异白人,但微蛋白尿的风险增加的趋势在墨西哥裔美国人(或1.16;可信区间0.90 - -1.51),非洲裔美国人微蛋白尿的风险显著增加(或1.30;观察可信区间1.04 - -1.64)(29日]。蛋白尿表现出的更大风险的非裔美国人在任何给定水平的英国石油公司可能会在一定程度上有助于增加近五倍大的总发病率增加hypertension-related ESRD非洲裔美国人与白人相比,以及超过15倍的hypertension-related ESRD年轻20岁的非裔美国男性和44比白人学生30.]。
心血管风险因素(表2)和心血管疾病的存在加速慢性肾病的进展并给予额外死亡率的风险(31日]。相反,CKD的各个阶段与CV死亡和并发症的风险增加(32]。很大一部分弱势群体的病原学的设想和治疗策略围绕着重要作用rennin-angiotensin系统(RAS)的调制hypertension-related并发症的高血压和中介。RAS作为主持人的记录作用引起的慢性肾病进展,预期的减毒的风险hypertension-related终末器官损害与low-renin高血压人群。但这种期望相反,许多非裔美国人与高灵敏度和低钠血浆肾素水平的经历更严重的终末器官的疾病并发症如蛋白尿和cardiorenal hypertension-related [33]。的离解的循环RAS intrarenal RAS被建议作为一种可能的机制这种不同寻常的经验的基础上,观察的upregulation intrarenal RAS陪肾间质炎症和氧化应激的肾脏和心血管组织食盐过敏高盐饮食喂养的大鼠(34]。尽管循环肾素水平低,RAS封锁逆转内皮功能障碍,减少蛋白尿,减少肾损伤独立于血压的变化在动物模型(35),使RAS抑制一个理性的战略选择低肾素高血压治疗慢性肾病,特别是非洲裔美国人与CKD当地RAS upregulation肾脏可能会加剧糖尿病和高血压CKD [27]。
已经证明了这种治疗策略的有效性的大型前瞻性非裔美国人研究肾病和高血压(AASK)检查的影响两个级别的血压控制(标准:~ 135 - 140/85 - 90毫米汞柱和强化:≤120/80毫米汞柱)和三个类的初始抗高血压治疗(血管紧张素转换酶(ACE)抑制剂,β-受体阻滞药或钙通道阻滞剂)在高血压肾脏疾病的进展和结果,排除大量的蛋白尿患者(> 2.5克/天),糖尿病,或其它原因造成的CKD ESRD的发展和建立,血清肌酐的翻倍,或死亡是频繁的ACE抑制剂组低于β受体阻滞剂和钙通道阻滞剂组(36]。虽然在慢性肾病的进展没有差别的血压水平组之间在最初的研究中,后续随访研究表明血压130/80毫米汞柱的潜在好处的参与者与蛋白肌酐排泄率大于0.22(风险比,0.73;在基线()37]。
4所示。二级预防
预防CKD必须全面的简历疾病预防策略的一部分是负担得起的和具有成本效益的尤其是弱势群体。许多心血管疾病的危险因素是行为和修改(表3)。风险的识别和沟通的上下文中归因于健康信念和行为总体心血管疾病负担和风险CKD吸引和鼓励病人应积极主动地降低风险的策略。加入更多的文化适当的卫生保健专业人士(例如,营养师、药剂师和社会工作者)和/或家庭成员可以是一个有效的策略来促进沟通和加强推荐治疗生活方式的改变。KDOQI临床实践指南在慢性肾病高血压和抗高血压药物推荐初始抗高血压治疗与血管紧张素转化酶抑制剂或血管紧张素受体阻滞剂(ARB) CKD患者,无论种族意识到许多需要与利尿剂联合治疗(38]。应对治疗的评价不仅应包括检查血压小于130/80毫米汞柱的建议目标但评估并发症和监控蛋白尿水平的变化,这是一个强大的预测高血压肾病进展的所有患者在所有患者在任何给定的表皮生长因子受体(39]。在筛查的成本效益一般人微蛋白尿是有争议的,它通常可以被看作是合理的目标CKD患者心血管风险因素筛选使用微蛋白尿。
5。结论
CKD在弱势群体的管理需要一个全面的方法和详细关注普遍的社会经济和文化因素,常常妨碍最佳临床结果在这些脆弱的人。教训种族或socioeconomically弱势群体的人在美国可以提供洞察全球类似数量的护理。这是我们建议的初始评估CKD患者足够广泛发现非传统CKD和包括一个全面的心血管风险因素的评估。我们重申,治疗高血压的初始治疗和(或)蛋白尿CKD患者在所有组成RAS抑制利尿剂,因为这个组合似乎最有效实现BP控制和授予额外cardiorenal单独保护除此之外提供的血压控制。然而,整体治疗决策应该遵循个体反应,共存的风险因素和潜在的文化/社会经济因素,如药物和保险成本,影响坚持药物和nonpharmacologic干预措施。
披露的信息
k·诺里斯已经宣布对以下公司:雅培,安进公司,默克,君主制药和辉瑞。作者宣称没有利益冲突。
承认
支持的部分提供由国家卫生研究院的基金RR026138 MD000182。