文摘
血透患者数据的事件从2001年到2007年从肾疾病登记处抽象(TRDR)从中央安大略省,加拿大和直到2008年12月的随访,以确定90天对事件血液透析病人死亡率。可改变的危险因素,早期死亡率由Cox模型。总的来说,876年4807事件的透析病人死于他们的第一年;304人(34.7%)死亡发生的头90天内透析开始。大部分的死亡是由心血管事件或感染,更有可能发生在老年患者和那些有心血管疾病。潜在的可改变的危险因素,较低的身体质量指数(< 18.5),营养不良的代理,是早期死亡率的重要因素[调整风险比(人力资源)4.22(置信区间:3.12—-5.17)]。同时,中央静脉导管使用2.40倍增加的死亡风险(置信区间:1.4—-3.90)。患者参加了多学科pre-dialysis诊所不太可能死(人力资源:0.60,置信区间:0.47—-0.78)。透析开始后的第一个90天是特别高的死亡风险。我们已经确定了潜在的可改变的危险因素在血管访问类型,pre-dialysis保健和营养状况。
1。介绍
结束阶段肾脏疾病(ESRD)是增加在北美拥有超过400000名患者需要透析(1]。尽管现代技术和药品,在透析仍然是高死亡率平均5年生存大约33%的糖尿病患者,50%的患者没有1]。虽然多个研究检查关联因素长期生存,则较少受到关注早期生存在透析。历史上美国肾脏数据服务(USRDS)不包括病人生存分析,直到他们已经完成90天在透析2]。为了让国际比较等大型国际注册英国肾注册中心和澳大利亚和新西兰透析和移植登记处(ANZDATA)采用本公约在报道生存(3,4]。因此最初的生存所知甚少或与透析患者早期死亡率相关的危险因素。然而,死亡率仍然很高,在第一次90天,在这个关键时期早期的修改可以不仅可能影响早期生存,但也可能长期生存在透析。
知道准确的利率和死亡率的原因在这90天的起始早期可能允许我们识别一些修改的早期死亡的危险因素。此外,存活的概率信息能对病人和医生做出明智的选择开始透析。本研究的目的是确定的发病率和危险因素90天新发起的血液透析患者的死亡率从大型前瞻性,全国代表性的患者肾脏疾病登记处(TRDR)紧随其后。
2。方法
2.1。数据源
所有事件血液透析患者在7年时间内从2001年1月1日到2007年12月31日获得TRDR在安大略省,加拿大。这个注册表覆盖760万人的人口基数在安大略省中部。有35人参与透析网站。基线人口统计学数据,如年龄,性别,种族,住宅的细节,和并发症,如糖尿病、高血压、心血管疾病、肺部疾病、周围性血管疾病和恶性肿瘤是收集。主肾诊断记录透析开始时。这一事件被提交的数据透析治疗中心。注册表纵向遵循病人透析模式开关和更新信息,肾移植,每月从透析提款,和死亡。
2.2。分析
所有ESRD患者开始血液透析2001年和2007年之间被包括在分析中。患者认为开始透析一旦他们接受门诊病人血液透析。主要结果是死在第一个90天的透析。
死亡率在头90天的发病率是由计算病人死亡的比例开始透析的病人的总数。Cox比例模型用于确定死亡的危险因素在头90天的血液透析治疗的起始。风险比率(人力资源)和相应的95%置信区间(CI)调整了治疗年龄的差异,性别、种族、身体质量指数(BMI)、(ESRD)引起的并发症(糖尿病、心血管疾病、脑血管疾病、周围血管、肺疾病,恶性肿瘤,贫血),初始类型的血管通路,predialysis护理。Predialysis护理分为没有Predialysis护理,病人,后跟一个肾脏或在多学科Predialysis诊所。病人去世后90天,收到了移植,转移出参与TRDR网站或失去跟进审查的事件日期或直到研究结束的时期,2008年12月31日。分析9.1.3使用SAS统计软件包的版本。(SAS公司,卡里、数控、美国)。
3所示。结果
2001年和2007年之间的四千八百零七名患者开始血液透析。这些患者的特点总结表1。ofpatients平均年龄是66.1岁;59.9%是男性,69.4%是白人。
在这些新病人参与TRDR八年研究期间,有304人死亡(6.3%)的头90天内开始透析。在第一年的透析,876名患者死亡。死亡率在第一年不是常数,在第一年和34.7%的死亡发生在前三个月。
表2显示死亡率的危险因素及其调整风险比率。病人去世90天内倾向于与那些年长的年龄在75年拥有超过2.6倍的死亡风险下的65岁。潜在的可改变的危险因素,身体质量指数是一个强有力的早期死亡率的预测进行调整后的危险比为4.2时体重指数小于18.5。百分之九十三的病人去世开始透析通过一个中央静脉导管(CVC)。使用CVC与2.4倍在90天内增加死亡的风险。患者在一个多学科predialysis诊所不太可能死(HR 0.6;置信区间:0.47—-0.78)。
表3显示了死亡原因。占心血管原因死亡在34.2%的患者中,感染下一个死亡的最常见的原因。
4所示。讨论
本研究的主要发现是,开始血液透析在第一个90天的死亡率仍然很高,占所有死亡人数的34.7%在第一年的透析。毫不奇怪,年龄增加和心血管疾病是可怜的强烈预报结果;然而,我们还发现了潜在的可补救因素在这个早期高死亡率风险。中央静脉导管的使用,低BMI(营养不良)的代理,和缺乏出席一个肾脏学诊所前开始透析强劲,可能修改的透析早期死亡的独立预测指标。
在美国,医疗保险不报销65岁以下的患者透析年,直到他们完成了90天在透析。为了提供类似的分析,USRDS通常并不包括任何病人在他们的人口普查,直到他们已经在透析这90天内。最近,利用社会保障局填写缺失的数据从第一ESRD服务日期,生存第一个90天的数据已经由USRDS可用。然而,它仍然公约为国际肾脏注册报告存活率从90天开始。最近USRDS数据似乎表明,事件透析患者死亡风险最高后不久开始透析的5]。我们发现6.3%的死亡率在头90天是一致的与这些数据公布的英国肾注册中心报道说,在6634事件的病人需要肾脏替代,包括腹膜透析和先发制人的移植患者中,三百八十六(5.8%)死亡在90天内(6]。透析的结果(多普)和实践研究表明,死亡的风险为HD患者在第一年最高在最初的120天。在4802事件患者的死亡率是27.5/100人每年在头120天与人每年在今年余下的21.9/100 (7]。
与十年前相比,似乎没有改善早期死亡率从之前的研究。例如,基于1990年至1992年收集的数据来自多个欧洲中心,90天死亡率是3.9%8),标志着国与国之间的差异,从1.8%到11.4%。这种变化可能反映了不同的报告标准,不同的标准开始透析,或两者兼而有之。美国一项研究发现同期15245透析患者的死亡率为6%(90天9]。
这个明显缺乏改善与透析疗法和现代医学的进步的期望。然而这种停滞可能占,在某种程度上,通过改变在实践中对接受老,加重患者在透析计划。例如,患者的平均年龄为66.1岁,明显比多普和ERA-EDTA研究57和54岁,分别为(7- - - - - -9]。幸存者开始透析可能也受益于更全面的照顾CKD诊所(10- - - - - -12),否则可能没有启动透析幸存下来。我们的数据表明,专业提供设置的多学科治疗诊所提供了生存优势独立的血管形成,纠正贫血和营养不良(HR = 0.6;置信区间:0.5—-0.8)。已经有这样的多学科治疗证实减少紧急透析开始用更少的住院透析开始后(11和改善生存在透析12]。有趣的是在这项研究中观察到类似的减少对病人看到肾脏以外的一个多学科的背景下诊所。值得注意的是,多学科predialysis诊所在参与TRDR设施组成的变量联合医疗成员,与不同程度的肾脏参与。更重大的潜在影响的多学科predialysis诊所可能已经观察到如果多学科诊所是一致的定义。
尽管predialysis保健,有nonmodifiable透析早期死亡率的危险因素。这些信息是有用的在实践层面上通知医生的决定,患者和他们的家庭是否开始透析治疗和可能的课程,结果他们可能期望。例如,年龄增加与贫穷有关生存,与病人超过75岁代表50%的病人去世在90天内开始透析。冠状动脉疾病,恶性肿瘤和慢性阻塞性肺疾病都与死亡风险增加有关。显然这些因素都可修改的,但死亡率的额外风险的见解可能是有用的在制定切合实际的期望,当开始透析。
营养不良(体重指数< 18.5)被发现贫困生存在透析的最强预测调整的危险比为4.2。这一发现与许多其他大型研究是一致的,这表明营养不良评估通过生化手段或测量体重指数或人体测量与死亡率增加有关12- - - - - -15]。这可能有许多原因。营养不良本身可能会增加对感染的易感性(16]。营养不良的一些特性如氧化应激增加,血浆纤维蛋白原水平,增加和炎症也可能增加心血管疾病的风险(17]。它是有争议的营养不良是否可以修改。潜在的干预措施包括专业营养师的输入,口服或肠内营养补充,肠外营养、腹腔内营养,和食欲刺激剂(18- - - - - -20.]。虽然一些但不是全部研究已经证明标记的改善与这些措施在透析人群营养状况,改善的结果从来没有被证实。改善营养的好处很可能会发生透析开始之前,而不是之后。需要一个大型的随机对照试验来建立predialysis如果改善营养状况与减少透析早期死亡率。
这强调了精心策划的重要性和实施predialysis肾脏学护理。这样的关心应该促进病人的安全和最佳透析开始:一个受过良好教育和营养作为门诊病人透析开始与一个完全成熟的动静脉瘘(AVF),准备专家管子和函数。良好,使用动静脉提供更好的生活质量,改善血液流动,导致访问失败或相关感染,减少住院和与生存和医疗成本的减少比中央静脉导管(21- - - - - -24]。杜普数据显示相对死亡风险增加1.31开始透析患者通过一个中央静脉导管。更引人注目的增加死亡的风险与导管使用USRDS最近的一项研究指出,相对风险为导管使用动静脉相比使用[2.1822]。大加拿大的一项研究表明,事件导管使用6倍的死亡风险比瘘或移植使用组合(25]。尽管有这些令人震惊的统计数据和瘘管的建议首先倡议[26),很大一部分使用CVC ESRD患者的透析开始。USRDS报道,82%的患者开始透析用导管(2006年27]。在我们的研究中,79.9%的事件通过CVC血液透析患者透析,这是发现一个临床和早期死亡率显著相关的变量(HR 3.4)。即使调整了年龄、合并症和推荐,这几乎仍然赋予一个2.5的时间在90天内死亡的风险开始透析。本研究强调的重要性及时创建一个功能性AVF适用于透析,这可能是最可修改的早期干预在改善生存在透析病人。
本研究的关键力量是,慢性血液透析患者识别的起始。前瞻性收集的数据是可靠的有关病人的人口统计信息和并发症。研究包括超过4800个事件病人之间血液透析1月1日开始,2001年12月31日,2007年,直到2008年12月31日,他们随后。病人从35中心包括,从而创建一个代表性和确保结论的适用性。研究的局限性包括缺乏启动慢性透析标准;这是治疗肾脏的自由裁量权,在最中心。以免扭曲数据包含的急性肾功能衰竭的情况下,开始透析的病人在医院没有被认为是在慢性透析计划直到出院。因此,建立先进的CKD患者透析住院期间发起了一个并发疾病就不会包含在我们的分析,如果他们死在放电。因此我们的研究可能低估了真实的发病率ESRD和短期死亡率开始透析。
5。结论
早期透析开始后的90天的死亡率仍然很高。为了改善结果,必要的第一步是确保准确的报告在此期间。尽早安排和出席predialysis诊所可能促进及时创建功能AV瘘和纠正营养不良,可修改的因素可能对透析改善早期生存。
利益冲突
作者宣称没有利益冲突。