文摘
后尿道瓣膜发生在1:5000活产。尽管发病率高,生存很差的多的孩子,超过50%进步ESRD的10年。产后诊断的金标准是排尿膀胱尿道照相术,而取决于常规筛查超声产前诊断。尽管膀胱出口梗阻的识别能力特性在胎儿发育早期,没有共识如何早期发现合并到当前筛选协议。尚未有一个标志,允许预测阻塞在缺乏或阻塞的影像学证据之前。与我们当前的筛选策略,大多数的干预措施执行后发生不可逆转的损害。长期改善死亡率和发病率从后尿道瓣膜和先天性膀胱出口梗阻可能会保持不变,直到它是可能的干预之前不可逆肾损害的发病。新的生物标记和改进的工具将允许更有效的诊断和干预在胎儿发育的早期阶段。
1。介绍
后尿道瓣膜发生在1:50001]出生和生活在大约每1/1250胎儿超声筛查(2]。尽管发病率高,最常见的治疗阀门标识在子宫内胎儿终止[3]。生存很差的多的孩子,在10年内超过50% ESRD发展到(4]。胎儿膀胱减压程序第一次被介绍在25年前;但是他们仍然证明受益有限的技术难度5]。常规产前超声目前不建议怀孕20周之前(6]。新肾发育不良的发病机制的理解和长期肾功能障碍证明肾的变化发展和体系结构可能会发生早在14周妊娠。在动物模型的完整的出口梗阻,肾损害是重要的和不可逆转的在30天(7]。与我们当前的筛选策略,大多数的干预措施执行后发生不可逆转的损害。改善后尿道瓣膜mortalility和长期发病率,先天性膀胱出口梗阻可能会保持不变,直到它是可能的干预之前不可逆肾损害的发病。
2。Embyologic发展
的人类胚胎肾,后肾,开始发展的28天怀孕时输尿管芽接触后肾间质。通过相互间充质/上皮交互,收集系统形成的分支urteric萌芽,上覆的肾元间质。胎儿排尿开始早在8周,12周,收集系统包括输尿管和膀胱形成了。直到13周平滑肌和自主神经支配膀胱是完整的8]。虽然现有的肾元发生在出生后的进一步成熟,nephrogenesis完成34周的妊娠(9]。
3所示。肾脏功能障碍的发病机制
没有单一的基因突变或生物模型,繁殖后尿道瓣膜的表型或先天性膀胱出口梗阻。与胎羊早期作品,手术一周内梗阻引起肾盂积水,导致发育不良的变化项(10]。进一步的研究证实存在发育异常的变化和改变nephrogenesis肾脏的在开发过程中接触到出口梗阻(11- - - - - -13]。改变细胞分化,肾小球细胞表型变化14apopotosis],增加氧化应激(15有助于减少nephrogenesis和肾发育不良。早期的一个关键事件似乎膨胀扩张收集系统和机械拉伸,导致激活凋亡和炎症级联(16]。
肾元总出席出生的数量减少导致反渗透法受伤,恶化的潜在的炎症过程,肾纤维化,最终肾功能衰竭(17,18]。改变的早期影响的分化和激活凋亡级联显然说明了背后的分子机制和改变肾架构进行性肾功能衰竭是建立在子宫内。
4所示。后尿道瓣膜的病理生理学
后尿道瓣膜(PUV)阻塞性肾病变的最常见原因导致男性新生儿肾功能衰竭(19]。尽管真正的PUVs发病率并不精确,PUV估计发生在1:5000活产1]。正常男性尿道解剖分为前列腺和膜部分(后尿道)和海绵状的或前尿道。尿道嵴粘膜岭,给一个特定的表单后尿道,两侧的山脊是前列腺静脉窦。精阜和下面的尿道波峰继续聚集在一个小中线桥。这个膜,横向扩展和下行,最终消失20.]。
的经典形式PUV发现前列腺尿道,低于或近端精阜。尽管准确PUV胚胎发育机制仍然未知(21),四个理论被提出,试图解释他们的发展,包括尿道粘膜褶皱的肥大,坚持和延续的泌尿生殖膜(22),沃尔弗氏的异常发展或米勒管23,融合精阜的屋顶或后尿道上皮细胞(24]。
5。诊断
5.1。影像学诊断
产后诊断的金标准是排尿膀胱尿道照相术,而取决于常规筛查超声产前诊断。根据妇产科学院的指导方针,进行超声检查的最佳时间,在缺乏具体指示第一阶段检查,是在18 - 20周之间6]。研究从1990年代早期显示的经典研究双边肾盂积水,膀胱膨胀,扩张后尿道和膀胱壁增厚是错过了在大多数情况下,如果执行筛选超声前24周(25- - - - - -28]。显著改善的超声波在过去的十年里,我们希望能够检测PUV 24周之前有所改善;然而当代系列没有解决这个问题。在18 - 22周,2 - 5%的胎儿会发现肾盂扩张。肾盂积水中检测到第二阶段解决按照期限超过80%的情况下,而40%的婴儿需要手术治疗尿道梗阻没有证据的肾盂积水产前超声检查。时,一个潜在的膀胱出口梗阻的早期标志,现在可以确定早在11 - 14周妊娠的29日]。75%的胎儿时(从7 - 15毫米)将正常核型和90%会自发地解决,而剩下的10%将进步阻塞性肾病变。也有报道称,在11周时诊断进展的发展新的双边肾盂积水,13周(30.,31日]。时可能是一个早期发现出口梗阻和肾盂积水出口梗阻可能识别比我们原先认为的要早。尽管膀胱出口梗阻的识别能力特性在胎儿发育早期,没有共识如何早期发现合并到当前筛选协议。
5.2。生化诊断
胎儿尿电解质是唯一的生物标记物研究了作为一个在子宫内的肾功能指标和长期预测功能。尽管广泛的文献报道和广泛利用胎儿尿电解质,最近的一项荟萃分析显示无显著预测价值的尿电解质阻塞性肾病变的诊断或长期肾保护(32]。研究旨在分类肾盂积水也试图识别功能的生物标记重大阻碍。考虑到新的、更广泛的理解炎症在肾损害的病因中所扮演的角色,也就不足为奇了TGF -β1、tnf和MCP-1都发现升高患儿UPJ梗阻(33,34]。蛋白质组学分析的UPJ梗阻患儿发现一些胶原蛋白降解产物预测肾功能障碍严重程度(35]。到目前为止,这些标记研究了胎儿的环境或之前的放射诊断梗阻。尚未有一个标志,允许预测阻塞在缺乏或阻塞的影像学证据之前。
6。治疗
最常见的治疗产前膀胱出口梗阻仍然怀孕终止(3]。早期治疗来缓解胎儿泌尿系梗阻进行通过开放胎儿输尿管造口术和皮肤vesicostomies [36]。鉴于胎儿手术的风险,采用微创经皮的方法。在现在已经成为最常见的方法,将套管针放在的胎儿膀胱双钩导管定位允许胎儿尿液引流到羊水腔。经皮支架放置最初被广泛使用;然而评论后5年实现4.6%胎儿mortalilty率和并发症率为44% (37]。报告高并发症发生率加上可怜的胎儿长期生存导致减少利用经皮引流,和它的使用仍然是实验性的。在一个更现代系列中,当放置20到28周的妊娠,分流术有限产科并发症;然而仍有很高比例的机械并发症(38]。
通过相同的针套管针胎儿膀胱镜检查用于地方vesicoamniotic分流术在1995年首次报道(39]。随着内窥镜仪器的进步,现在有胎儿膀胱镜检查的案例报告和阀门消融(40]。
尽管被介绍在25年前,文学关于产前干预包括案例报告和小系列。在最近的荟萃分析莫里斯et al。5)确定20足够质量的研究,代表胎儿总人口369,其中261年经历了产前干预。大多数接受vesicoamniotic分流;然而病人接受cystoscopic消融或开放的过程也包括在内。作者报告全面干预相比,没有干预时的生存优势。然而,当肾功能检查,出生的可能性与正常肾功能下降的人口接受胎儿干预。假设,这一发现是由于胎儿的生存,否则没有产前干预已经死亡。而有趣的,这项研究没有包括随机对照试验(相关的)和关键数据的年龄等进行干预的迹象产前干预在很大程度上不可用。
经皮分流降低尿路梗阻(冥王星)试验41)是一个国际多中心研究,于2008年开始招收患者。目标是确定150男性胎儿超声的证据下尿路梗阻,并随机他们接受vesicoamniotic分流或观察。虽然第一个随机对照试验以适当的端点,将是一个有价值的研究等几个关键变量标准化标准超声诊断和胎龄,并不包括在研究设计和可能限制意义的结论如果这些变量不正确地控制了。
7所示。结论
先天性出口梗阻仍然是胎儿的发病率几乎没有进展的一个重要来源的产前治疗或管理在过去的25年里。发病机制的理解的进步表明扩张系统的机械拉伸导致nephrogenesis降低和肾发育不良通过改变分化,细胞凋亡和炎症。在胎羊模型膀胱出口梗阻导致急性肾小管坏死在48小时内和发展小管的膨胀间隙扩大阻塞(5 - 7天内42]。当膀胱出口梗阻,在胎儿的羊羔,诱导60天是松了一口气,vesicoamniotic分流90天,nephrogenesis是可恢复的。肾脏的阻塞是逆转将肾元总额的5%的损失20%的损失相比那些持续阻塞(7]。
胎儿排尿开始早在8周;然而膀胱肌肉能够传送intravesicle压力增加发展中国家肾脏并不发达,直到13周。基于动物模型和新的理解nephrogenesis障碍物的影响,很可能在先天性膀胱出口梗阻肾损害发生早在14周。肺发展关键时期也是16 - 25周之间。14天的持续严重oligohydraminos 25周之前与胎儿的死亡率为90%。
现在可以确定射线的变化表明出口梗阻早在11 - 14周;然而我们目前筛选建议发起四到六周后关键的发展阶段。新的生物标记和改进的工具将允许更有效的诊断和干预在胎儿发育的早期阶段。直到干预接近阻塞的发生是可能的,可能会有小影响肾功能的总体发病率和进步的损失在婴儿先天性膀胱出口梗阻。