文摘
背景。腹膜透析(PD)的肾脏替代治疗是一种有效的选择欧洲同步辐射实验室,提供优于血液透析。腹膜透析导管(PDC)被认为是成功的关键位置PD和经济优势失去了如果病人第一年切换到高清。本文简要文档阐述回顾已发表的文献,看各种手术技巧和演习提高PDC位置最优的结果。方法。搜索策略对访问团队评估,术前抗生素预防,类型的导管,导管退出网站,术中导管审判,最佳时间开始PD,疝修补手术,袖口,catheter-embedding程序,腹直肌鞘隧道,腹腔镜修补,网膜固定术,网膜切除术,“Y”tec系统切除的网膜的附属物,adhesiolysis,一个训练有素的医生,和围手术期使用导管护理协议看各种数据库。发现。catheterrelated功能障碍的并发症可以减少访问位置,拥有先进的规划完美的手术,注意导管插入技术。结论。腹膜透析计划的成功取决于功能和长期耐用进入腹膜腔;这取决于位置技术和称职的外科医生和病人心理社会支持。这里的各种技术技巧和手法阐述了应该考虑选择进行改善的结果,减少导管功能障碍。
1。介绍
腹膜透析(PD)是一种有效的选项的肾脏替代治疗终末期肾功能衰竭,提供优势如它形态在家里进行,鼓励self-autonomy,优化生活质量(1,2]。是良好的、与访问相关的发病率和死亡率明显降低PD比血液透析(HD) [3]。它的其他优点是改善生存利益在前1 - 2年由于残余更好的保护功能和改善血流量和血压控制(4,5]。腹膜透析是比HD便宜,成本差异在美国19000美元/人/年(PD8-28)和£12000 /人/年在英国(NHSBT-website:http://www.organdonation.nhs.uk/)。PD的成功取决于功能和耐用的存在长期进入腹腔,这取决于位置技术而非导管设计(6]。
因此,导管位置被认为是成功的关键PD和经济优势失去了如果病人开关高清1年(7]。原发性无功能为PDC在文献引用率10%8]。PDC位置的潜在并发症包括机械流障碍通常与错位,泄漏,切口部位感染/腹膜感染、腹腔的伤害,和导管堵塞9]。这些并发症与先进的规划可以减少访问位置,完美的手术,注意导管插入技术,对病人和社会心理支持(10,11]。导管相关问题如泄漏和疝复发,导致PD的延迟,如果不进一步手术增加pyscho-social问题在这群病人。一个多学科小组涉及PD护士,肾脏,外科医生将增加患者的社会心理支持这样一个队列,并添加PD的成功项目。
2。客观的
本文简要文档阐述回顾已发表的文献,看各种手术技巧和策略来提高腹膜透析导管位置的最优结果。
3所示。搜索策略
数据库:Medline (pubmed - 1966 - 2011),科克伦中心注册的对照试验,EMBASE(1974 - 2011)的数据库抽象的评论影响(敢),和卫生技术评估数据库(HTA)。
搜索策略是基于以下:(我)腹膜透析导管插入,(2)腹膜透析导管功能障碍,(3)手术为腹膜透析演习,(iv)腹腔镜腹膜透析导管插入,(v)开放的PDC插入,(vi)Tenckhoff PDC导管,(七)peritoneoscopic PDC插入,(八)抗生素预防PDC插入,(第九)PDC的争议,(x)外科医生在PDC位置。各种技巧和手术策略来提高优化结果腹膜透析导管讨论如下。
3.1。腹膜访问(PD)访问:访问团队
肾协会英国:腹膜访问指南:指导腹膜透析(RA / PAG: PD) [12),国际社会对腹膜透析(ISPD)指南建议,每个中心应该有一个专门小组参与腹膜导管的植入和护理。(RA / PAG: PD1.1) [13)(ISPD: 1.1)14]。
3.2。术前抗生素预防
单一剂量的建议术前抗生素(基于单元微生物政策)(拉/ PAG: PD3.1) [12)(ISPD: 3.1)14),这减少了切口部位感染和腹膜炎(9,15- - - - - -20.]。
3.3。类型的导管
RA / PAG: PD5.2 [12]和ISPD: 5.2表明,没有什么特别的导管类型是被证明是比另一个(21]。不过,卷曲的小费应该使用导管和更有可能保留在骨盆和提供了一个更好的排水而直接提示导管(22,23]。尼尔森et al .,出版了一本小个随机对照试验显示优越的卷曲Tenckhoff腹膜透析导管生存而直导管是由于高位移率(24]。此外,直接提示导管与透析液流入不适或“刺痛”与卷曲导管(没有报告22]。延长导管系统或两件套延长导管系统可用于提供远程出口位置上腹部或胸部作为肥胖的迹象,软盘腹部皮肤褶皱,气孔,尿失禁,和酵母擦烂(25- - - - - -28]。自我定位导管被描述,显示位移的低利率(29日- - - - - -32]。
3.4。导管出口
出口应该计划,理想情况下的对面的手,不应放置在皮肤折痕,腰线,应该位于非独立网站的袖口位置。(RA / PAG)许多作者所描述的最佳exit-sites在文学,然而,最理想的情况是,这个病人应该在术前环境。如果没有做到这一点,那么3步算法方法可以用来确定出口时的操作(10]。是设计一个横向直接出口,出口的肤浅的袖口4厘米的伤口,也消除了顾虑从油管弹性袖口挤压的力量。简而言之,这三个步骤包括以下步骤1:文士弧从垂直的横向平面使用导管作为指南针点2厘米外部表面的袖口。步骤2:马克出口结内侧2/3rd和侧弧1/3。步骤3:表明隧道束形状的弯曲导管从点4厘米外部表面的袖口出口。
3.5。术中导管的审判
各种卷已经使用,但我们更喜欢使用半袋PD液检查滴注法和排水。这是一个非常重要和关键的一步是这个策略并预测成功的功能术后PDC(流入和流出)。此外,进一步体积小交流可以在经历了广泛的病人进行adhesiolysis直到消耗血液透析液不再是染色(9]。此外,它还应该用来测试导管在腹膜的紧张,因此排除可能的透析液泄漏。
3.6。最佳时间开始PD
一个近似延迟2周(RA / PAG: PD2.1) (12)(ISPD: 2.1)14结果在切口部位感染和透析液泄漏的可能性越少9,33),但这是基于证据主要是回顾性研究。对所有记录报告泄漏率显著降低腹腔镜系列,即使马上使用导管(1,34- - - - - -38]。钱包字符串在袖口缝合锚被描述在开放手术,减少早期泄漏的风险(39,40]。杨et al .,并没有显示出更高的PD患者导管相关性问题的风险开始透析小于2周(早些时候组(2.0±2.7天)和晚期组(40.6±42.8天):14.6%和13.1%,分别地。导管相关并发症在6个月内)[发达41]。目前,一个随机对照研究(及时PD研究)成立了应对不同中断时间的影响(42]。
3.7。疝修补手术
至关重要应同意,应建议患者疝修复发现的时候操作。Gracia-Urena等人的文章还强调识别和修复的重要性开始前疝PD (43]。疝根治术应使用假体材料作为张力执行修复,因此,降低复发的风险在腹膜透析患者(43- - - - - -45]。这可能会导致一个小收回被推迟初始导管使用腹膜透析病人应警告临时血液透析(9,10],虽然文献支持成功立即重启PD (45]。
3.8。数量的袖口
争议在于使用导管与单个或两个袖口。single-cuffed导管在逻辑上可以避免第二次异物被放置在less-vascularised皮下组织,从而减少出口附近的袖口感染或殖民的风险(9]。雷欧et al .,发表在一个小个随机对照试验每臂(30)之间无显著差异,与单引号或双袖口导管与导管生存,腹膜炎的剧集,切口部位感染(46]。不过,一些出版的文学喜欢two-cuffed导管时减少风险长期腹膜炎(9]。是et al .,双袖与减少腹膜炎有关报道率从1996年到2000年,尽管2000年之后这种风险消失了,可能是由于预防措施的影响或增加感染的风险随着时间的推移,经验(47]。Cochrane综述没有发现任何优势直接与盘绕导管,单引号或双袖,中位数或外侧切口(21)和ISPD指南建议没有区别(ISPD: 5.2)14]。
3.9。Catheter-Embedding程序
这些程序最初被Moncrief et al ., (48),这个过程需要的外部肢体透析导管植入皮下植入的时候。大约3 - 5周后间隔,客观性是在局部麻醉的情况下进行设置。布朗et al .,建议插入6周提前5个月PD导管最大化生存的必要性。作者观察三组患者PD 11-47天开始,48 - 133天,133多天之后放置植入导管。最短时间导管损失是在组1、组2中最长,表明机械并发症和导管损失与导管是嵌入式的时间49]。概念推测减少导管相关感染由于公司组织灶袖口和生物膜的缺失。随着时间的推移和使用抗生素预防这些程序最初失去了他们的受欢迎程度。但在现实中它可能是一个有用的策略将病人锁在腹膜,以免碰撞血液透析导管与挖过的如果肾功能下降突然发生。嵌入的技术允许高效的导管放置手术调度计划程序,可以导致一个重要的导管寿命更长(50)和更少的并发症(早些时候51]。
3.10。腹直肌鞘隧道
这将导致创建一个长musculofascial隧道身高的方向,因此维护导管尖端的骨盆方向(52- - - - - -55]。这种策略会导致pericannular泄漏的风险降低和疝10]。一个详细的一步一步的腹直肌鞘隧道技术已经被瑰柏翠(描述10]。,以方便进一步减少泄漏transrectus放置期间,一个固定缝合在腹直肌鞘前可能放置导管,袖口是获得在这个筋膜层56- - - - - -58]。Attaluri et al .,数据明显显示出显著改善PD导管功能使用网膜固定术和腹直肌鞘隧道(58]。
3.11。腹腔镜固定
腹腔镜固定以防止导管尖端迁移可能进行的导管尖端是固定的下腹部或骨盆(59,60]。缺点是阻碍粘连的风险增加,潜在的腹内疝和缝合打结,持续感染病灶;适当的腹直肌鞘隧道和放置的袖口是减少导管尖端迁移的关键(10]。
3.12。网膜固定术
网膜固定术通常进行部分或完整的导管阻塞/位移是由于网膜的圈套。过程涉及到腹腔镜网膜的策略,这是表现在腹部在帕默点(61年)或镰状韧带(62年]。这个过程并不局限于拯救导管从网膜的圈套,并发挥宝贵的作用选择性预防性网膜固定术作为辅助程序导管植入作为术中评估导管试验(6),特别是当网膜延伸到骨盆腹膜的并置导管尖端(63年]。
3.13。网膜切除术
网膜切除术通常是避免作为网膜固定术是一个更快的和具有成本效益的过程,一个等价的结果(10,64年]。持续的障碍问题由于网膜的包装和失败网膜固定术保证一个网膜切除术虽然罕见。
3.14。修改后的“Y”tec系统
这个系统允许的程序进行一个5毫米lap-port或2.2毫米腹腔镜,从而导致减少切口,泄漏,疝。此外,特别是腹腔镜,一个适当的和全面的诊断可以进行特定寻找重做/ PD导管的交换。可以插入额外的端口进行过程像adhesiolysis,网膜固定术,腹膜活检(65年]。
3.15。切除的网膜的附属物
网膜的附件是一个罕见的导管功能障碍的原因,可以发现在术中导管灌溉试验测试。一旦发现违规网膜(见阻塞导管流出时检查)附件表明腹腔镜切除(66年]。
3.16。Adhesiolysis
粘连在导管位移发挥重要的作用,因此功能障碍。广泛的解剖是既无必要,也可取的动员每一粘附和分裂。腹壁粘连骨盆不会干预水平以上,最好是独处。可以使用剪刀进行腹腔镜解剖透热,钩透热或超声波剪切机。限制adhesiolysis必要避免内脏损伤,出血,改革最终会妥协的粘连腹膜腔(10]。
3.17。一个训练有素的医生
手术结果强烈,有着培训期间居住(67年]。RA / PAG PD6.1 [12)建议PD导管插入训练应该提供给所有学员的兴趣(68年]。PDC的放置一个有经验的外科医生强烈建议减少并发症(69年]。重复的过程需要手术熟练程度(67年,70年)和引用数量20 - 40过程在一个可接受的水平的技能可以获得70年,71年]。RA / PAG PD6.2 [12)建议PD导管插入不应该委托给缺乏经验的无监督经营者(13]。
3.18。病人的选择
手术放置PDC应该标准PDC修正等复杂的患者和患者疝和重做腹部手术。程序应该进行腹腔镜位置(直接可视化;ISPD指南4.1)在全身麻醉下粘连等问题和疝手术时可以处理(10,15,28,61年,65年]。麻醉的要求取决于所选择的技术,这是影响患者特征(ISPD: 5.1)14),因此对于复杂的患者全身麻醉者优先。
ISPD指南4.1建议当地的专业知识在个人中心应该管理PDC位置的选择方法,及时手术支持用于PD患者的检查(ISPD: 4.4)14]。没有一个随机对照试验的证据来支持一个插入的方法在另一个;然而,该方法需要由病人特点(ISPD: 4.4)14]。事实上,一些数据显示,腹腔镜PDC植入患者可能优于其他方法可渗透的操作(58,72年),虽然正在等待RCT位点试验的结果(73年]。
3.19。围手术期导管护理协议
拉/ PAG PD 3.1和3.1 ISPD建议肾单位应该有明确的协议围手术期导管护理解决以下(12,15]:(一)耐甲氧西林金黄色葡萄球菌Preoperatively-check疝,屏幕,鼻运输金黄色葡萄球菌,确定合适的导管长度,和马克相应的出口坐着和站着。(b)Before-implantation-bowel准备用泻药,确保膀胱排空,管理预防性抗生素和手术部位准备根据好指导(18]。(c)Aftert-procedure-catheter冲洗并使用合适的透析液,脱盖出口覆盖着一个合适的nonocclusive酱,如果可能的话不打扰5 - 10天,固定导管的病人出院回家的轻泻剂供应与建议如何识别潜在的并发症。腹腔内肝素管理导管冲阻止李患者纤维蛋白形成和可能的好处。74年]。一旦导管放置在治疗完成后,着装的变化应该由透析后续解决护士使用无菌技术。
3.20。禁忌症PDC (http://www.kidney.org/professionals/kdoqi/guidelines/)
PD的绝对禁忌症包括(指导30:NKF KDOQI指南腹膜透析充分性)(一)记录的腹膜功能或广泛的腹部粘连限制透析液流,(b)不能修复的机械缺陷,防止有效PD或增加感染的风险(如手术不可挽回的疝、脐膨出,腹裂,膈疝,和膀胱外翻)。相对禁忌症PD包括以下。(指导31:NKF KDOQI)。(一)新鲜腹内的异物(例如,4个月的等待后腹部血管假体,最近-腹腔分流术)。(b)腹膜泄漏。(c)身体大小的限制。(d)不耐受PD卷必须达到足够的PD剂量。(e)炎症或缺血性肠病。(f)腹壁或皮肤感染。(g)病态肥胖(简而言之人)。(h)严重的营养不良。(我)憩室炎的频繁发作。
4所示。结论
腹膜透析计划的成功取决于功能和长期耐用进入腹膜腔;这取决于位置技术和称职的外科医生。这里的各种技术技巧和手法阐述了应该考虑选择进行改善的结果,减少导管功能障碍。