治疗类固醇和Cyclosporine-Resistant儿童特发性肾病综合征

文摘

Steroid-resistant儿童肾病综合症(SRNS)风险的一个重要的发展为终末期肾功能衰竭(ESRF)。我们报告一个两步协议与SRNS儿童适应。37 SRNS服用环孢霉素(自保”)与强的松(备用)6个月(第一步治疗)。12例(32.4%)进入完全缓解,2例(5.4%)得到部分缓解。其他23例抗类固醇和自保”进入第二次取消类固醇治疗,与自保”(5毫克/公斤/天)与霉酚酸酯(MMF) 30毫克/公斤/天为6个月。完全缓解观察11例(47.82%),部分缓解2例(8.7%)。处理两个步骤后,27/37的孩子进入完全缓解。在类固醇和CyA-resistant INS, MMF的协会与自保”能够诱导缓解在一半情况下没有相关的副作用。

1。介绍

特发性肾病综合征(INS)包括微小病变性(MCD)、局灶性节段性肾小球硬化症(FSGS)和弥漫性系膜增生(DMP)。MCD患者通常有良好的预后,但患者FSGS和DMP经常有高血压、血尿,发展为肾功能衰竭(1- - - - - -4]。类固醇依赖性或阻力似乎增加了在过去的几十年,但治疗困难INS的情况下,主要是由于FSGS,仍然是一个挑战5- - - - - -7]。一些药物如(MP) (7],环磷酰胺[8),长春新碱(9],MMF, Cy [10,11)已经被用于不同的结果。最近的报道显示缓解率从20%到70%不等在SRINS[使用这些药物10,11]。但是严重的副作用的药物,如肾毒性、高血压、多毛症、心律失常、精神病、生长迟缓,严重感染仍然是一个主要问题(7- - - - - -10]。因此,寻找救援疗法在困难情况下的INS是必要的,以避免不必要的接触有毒药物。immunosuppresive代理的一个最优组合扭转阻力和减少高剂量的不良影响和长期管理药物仍然是一个挑战(11日4)。此外,有些报道支持这个想法,MCD DMP和FSGS是独立的疾病,因为不同的反应率皮质类固醇和预后意义的组织学研究结果提供数据12]。因此,在许多中心,肾活检建议根据免疫抑制的原理,强度可能不得不适应底层发现肾活检的患者不响应类固醇(11- - - - - -13]。

SRNS在这项研究中,患者在治疗的第一步协议的结合Cy(5毫克/公斤/天)与强的松(1毫克/公斤另一天)为6个月。在耐药情况下,强的松被撤回,Cy(5毫克/公斤/天)与MMF(30毫克/公斤/天)被改编为第二步为6个月。

2。方法和材料

我们住院的病人2002年10月和2008年4月之间满足的进入标准INS(蛋白尿> 50毫克/公斤/ 24小时,血清白蛋白< 3 g / dl,总胆固醇> 250 g / dl和水肿)被纳入本研究。孩子们接受强的松2毫克/公斤/天4周在缓解的情况下,6周没有缓解。

采用以下标准来评估病人对药物的反应:(我)完整的缓解:血清白蛋白≥2.5克%和没有蛋白尿或蛋白尿< 4毫克/公斤/天,(2)部分缓解:血清白蛋白减少≥2.5克%和50%的初始蛋白尿(< 50毫克/公斤/天),(3)没有回应:持久性的低白蛋白血症(< 2.5 g %)和肾病蛋白尿(≥50毫克/公斤/天)。

INS的患者,1年以上未满14岁,没有高血压,肉眼血尿与强的松进入缓解期(2毫克/公斤/天)通过6周,视为ssn和没有进行肾活检。

6周后,病人没有达到缓解强的松(ssn)进行肾活检检查的光学显微镜,由于免疫荧光法和电子显微镜目前还不清楚。

第一步SRNS协议是以下:Cy(5毫克/公斤/ 24小时)和强的松(1毫克/公斤/天)每隔一天6个月。如果缓解了3月后完全缓解,强的松是停止。

第二次协议没有进入缓解期的患者在第一步:治疗Cy 5毫克/公斤/天,MMF 30毫克/公斤/天有6个月撤回强的松。如果获得完全缓解,3月后自保”是锥形。与任何复发在渐渐减少的阶段,我们又回到以前的剂量环孢霉素。

患者监测每2周时间前2个月,每月在接下来的6个月,每2个月。

数据分析使用两种方法通过卡方检验;似然比检验和确切概率法。的价值估计蒙特卡洛和确切的分布和值< 0.05被认为是显著的。在本研究中我们使用SPSS软件版本16。

3所示。结果

一百年INS患者进行调查。几例失去跟踪(3例),2有先天性肾病综合征、人与系统性红斑狼疮相关的肾病综合症,和4 membranoproliferative肾炎并不包括在这项研究协议。剩余的90名患者被认为患有INS进入协议。

31个孩子(34.4%)是女性,59岁的男性(65.6%)(男女比例1.9:1)。

在这项研究中,53名儿童(58.9%)类固醇治疗反应良好,因此没有进行肾活检。37例(41.1%)对类固醇治疗,并进行了肾活检,包括DMP 11例(12.2%),FSGS 10例(11.1%),和MCD 16例(17.8%)。孩子们在这组15(40.5%)< 4岁(有着),12(32.5%)之间的4到10(有着)和10(27%)> 10(有着)。最常见的年龄段是< 4年,患者的平均年龄年(表1)。

37 SRNS, 12例(32.4%)完全回应第协议和2例(5.4%)部分回应这个方案(表2)。类固醇治疗是锥形的12个孩子完全缓解并最终停止8儿童(7 MCD和1 DMP) 3个月后完全缓解。

其他23个孩子仍然类固醇和抗自保”,进入第二次治疗。11例(47.82%)完全回应自保”与MMF(第二步),和2例(8.7%)部分回应这个方案(表2)。我们慢慢地锥形自保”(1毫克/公斤/月)11例完全缓解后3个月。所有情况下维持缓解与自保”(3毫克/公斤)与MMF(30毫克/公斤/天)。自保”下降到2毫克/公斤的时候,7/11例(6例DMP和1例FSGS)完全和2/11 (MCD)部分复发。

最高的响应率类固醇在臀部的4到10岁(49%)和最高的类固醇电阻率在小4岁以下儿童(41%)。

联合治疗显著差异完全反应被发现在三组(MCD, FSGS, DMP)(表3和4)。观察反应率最高的自保”和强的松MCD患者(37.8%)。反应率最高的MMF和自保”在DMP病例(56.5%)。10例抗所有药物类别。

多毛症治疗副作用条纹在11日9,牙龈增生5和3例白内障第协议的结束。第二次协议副作用的治疗腹泻3、腹痛4和3例轻度贫血。

4所示。讨论

儿童SRNS一直与各种药物治疗,包括自保”,MMF,环磷酰胺、硫唑嘌呤。在最近的研究中,使用不同的免疫抑制药物后完全缓解率从30%变化到84%,根据治疗方案(11,14,15]。Jameela a Kari的研究,20个儿童SRNS部分(6)和(65%)达到完全缓解(14)。在这个报告中,16名儿童与环磷酰胺治疗口服或静脉注射,其中只有4(25%)获得缓解。七个孩子接受口服苯丁酸氮芥,只有2人(28.5%)得到了缓解。十五岁的孩子收到自保”,8人(53%)达到缓解。MMF是用于5个孩子,其中2例(40%)获得完全缓解(15]。然而由于不利的副作用,变量有效性和高复发率的文献,主要治疗的烷基化剂不推荐SRNS [4,6,15]。在另一份报告使用自保”与强的松在SRNS时间,75%的病例有缓解(11]。

在我们的研究中总缓解73/1%(和缓解在第一个和第二个获得协议步骤)。三组之间的差异完全响应联合治疗(MCD, FSGS, DMP)是静态显著(表3和4)。反应率最高的环孢霉素A +强的松在病人的(37.8%),但反应率最高的MMF +环孢霉素被发现在DMP病例(56.5%)(表3和4)。7例,对所有药物有耐药性FSGS活检和仅3例(30%)与FSGS得到缓解(通过第一和第二步骤)见表3和4。

可能的反应率SRNS免疫抑制剂可能会有所不同根据肾小球病变的类型和未知的多种因素。对比FSGS数据和MCD数据叫做等人支持这样一个概念,即潜在的类型肾小球病变在特发性SRNS可能影响对治疗的反应(11]。

在目前的研究中,观察类固醇治疗的缓解率最高的4到10岁,和类固醇的电阻率最高是4岁以下儿童(表2)。其他研究表明增加频率在SRNS尤其是年幼的孩子(2,11]。

关于不可逆转的长期使用类固醇的副作用特别是年幼的孩子(生长迟缓、白内障和条纹),建议使用其他药物如MMF。使用MMF肾小球肾炎是建立在其抗炎,antifibrotic, antiproteinuric,抑制系膜细胞增殖的影响[16]。最近,李等人报道,MMF是容忍和显著减少尿蛋白排泄与SRNS(小于2岁的儿童17]。在一个随机对照多中心研究MMF的功效与复发患儿MCD自保”进行了调查。在这项研究中,MMF在最大剂量的2 gr /天,自保”剂量的4 - 5毫克/公斤/天(12个月)。虽然肾病综合症复发速度更高的MMF组,但肾功能是更好的保存和观察到的副作用更少与MMF [18]。为了避免高剂量和长期使用皮质类固醇,一些研究协会推荐自保”或与低剂量corticostroide MMF。MMF似乎是有效的,至少在一些类固醇和抗自保”INS,但没有报告关于使用MMF与自保”的类固醇和INS自保”的抵抗力。

考虑与MMF等有利的经验比其他免疫抑制药物副作用少,效益影响治疗许多免疫介导的肾脏疾病,和antifibrotic和抗增殖效果的药物17,18),建议MMF与低剂量自保”(缓解)可以是一个有前途的治疗困难的情况下,类固醇和INS自保”的抵抗力。

在我们一系列的情况下,FSGS是最常见的肾损伤情况下抵抗所有的治疗方案。只有3/10例(30%)使用第一次治疗与抗类固醇FSGS达到缓解(1例)和第二步(2例)。

在这些情况下,我们不能排除podocyte-specific基因的基因突变,可能会影响对治疗的反应(19- - - - - -21]。其他重要的缺陷研究免疫荧光法和电子显微镜发现的损失在肾活检检查的光学显微镜,由于免疫荧光法和电子显微镜目前还不清楚。

类固醇治疗敏感性INS率是58.9%在我们的研究中,70% - -80%在其他报告22- - - - - -24]。它可能是因为治疗敏感案件的省份和不提到他们,我们的中心。

患者监测每2周时间前2个月,每月在接下来的4个月,此后每3个月。没有明显的副作用,没有改变剂量的药物。

总之,MMF与CyA-induced缓解大量的类固醇和cyclosporine-resistant NS和低剂量的自保”,并把它们保存在缓解。

伦理批准

所有数据有关病人和他们的记录仍然保密。协议试验是通过当地的伦理。

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