腹泻相关溶血性尿毒症综合征患儿的急性肾替代治疗:一个单一中心16年的经验

摘要

急性肾损伤(AKI)在住院儿童中越来越普遍，其病因正在改变，新的治疗方式正在发展;然而，腹泻相关溶血性尿毒症综合征(D+溶血性尿毒综合征)仍然是幼儿AKI最常见的原发疾病。关于急性肾替代疗法(ARRT)及其在这一人群中的挑战的报道很少。我们描述了我们单中心在过去16年管理134例D+溶血性尿毒综合征患儿的经验，其中58例(43%)需要接受ARRT。在我们的队列中，除1例患者外，所有患者均开始进行腹膜透析(PD)。大多数患者，47(81%)，接受急性PD在儿科住院病房。在我们的队列中，最常见的并发症是腹水漏13例(22%)、腹膜炎11例(20%)和导管故障5例(9%)。9例患者(16%)需要对PD导管进行手术修改。尽管平均血小板计数为40.9(±23.5)× 10，但没有发生与PD相关的出血事件^3./嗯^3.以及罕见的血小板输注。尽管有方法学上的局限性，但这篇论文增加了有限的证据，支持将急性PD作为D+溶血性尿毒综合征患儿的主要ARRT方式。

1.介绍

儿童急性肾损伤(AKI，以前称为急性肾衰竭)的发生率还不是很明确，但是，最近的一些研究表明，它正在增加。这种观察可能与儿童AKI的病因改变有关，特别是在三级护理儿科医院设置。原发肾脏疾病过去是大多数住院的AKI患儿的主要原因，而现在这一人群中AKI的主要原因是多因素的，包括缺血/缺氧和原发疾病继发的肾毒性损伤，如早产、心脏术后手术或骨髓移植。对于试图确定儿童AKI发病率和病因学的研究人员来说，缺少一个普遍接受的AKI定义是一个主要障碍，然而，最近对儿童步枪标准的验证承诺为这个问题提供了解决方案。步枪标准(R肾功能不全的风险，我肾损伤，F肾功能衰竭，L肾功能丧失，以及E(终末期肾病)是成人AKI的标准化分类方法，已应用于小儿患者并得到验证，如pRIFLE [1.–3.］．

尽管住院儿童AKI的最常见病因从原发性肾脏疾病转变为继发于非肾脏疾病的损伤，腹泻相关溶血性尿毒症综合征仍然被认为是导致幼儿急性肾损伤的最常见原发性疾病[4.］．目前，对这种疾病没有有效的预防或特殊治疗，因此对D+溶血性尿毒综合征患儿的主要管理选择是对症和支持性治疗[5.,6.]急性肾脏替代治疗（ARRT）在D+HUS的急性期经常需要。较旧的出版系列报道，高达100%的患者需要ARRT；然而，最近的研究报告称，约40%-60%的D+HUS儿童需要这种药物[5.,7.］．尽管腹膜透析(PD)有可能增强纤溶酶原激活物抑制剂1的清除，从而促进肾脏恢复，但所有可用的ARRT方法在D+溶血性尿毒综合征患儿的治疗中被认为是同样有效的[8.].支持任何一种特定AART模式的现有文献，甚至分享在D+HUS儿童中实施ARRT的实践经验都非常有限。

我们最近回顾了在我们中心接受D+HUS治疗的患者，以计算阿尔伯塔省南部儿童D+HUS的发病率，该地区以前被证明是D+HUS的地方病（出版）。本文的目的是总结和分享我们单个中心在过去16年中对D+HUS儿童ARRT的经验。

2.方法

2.1.患者招募和纳入标准

这项研究获得了卡尔加里大学的机构伦理批准。艾伯塔省儿童医院(ACH)是唯一的三级护理儿科转诊中心，为加拿大南艾伯塔省160万居民提供护理。

对1994年3月1日至2010年3月31日在ACH记录的所有D+HUS病例进行了电子数据库搜索。根据以下标准，对确定的患者图表进行了审查，以确认D+HUS的诊断：与血管内溶血性贫血相关的腹泻史（血红蛋白<105 gm/L伴分裂细胞），血小板减少（血小板<150×10⁹/L)，肾损伤的证据(血清肌酐浓度高于95百分位(年龄)或尿液样品光镜下高倍视野>10红细胞)。为确认D+溶血性尿毒综合征病例，需要所有3项标准的图表文件。诊断时年龄小于18岁的患者也包括在内。非典型溶血性尿毒症(HUS)患者，如遗传形式的HUS和HUS继发于产生志贺样毒素以外的生物大肠杆菌（STEC）被排除在外。

2．2.急性肾替代疗法

参与此队列研究的每一位患者的ARRT需求均由主治肾病医生以个案的方式进行评估。在AKI的情况下，ARRT的非特异性指征适用，最常见的是进行性少尿和继发于AKI的快速代谢恶化（快速升高尿素、肌酐、钾或进行性代谢性酸中毒）。虽然这些适应症是非特异性的，并且没有采用严格的参数，但我们中心的普遍共识是应尽早提供ARRT。如果患者在急性疾病期间没有提供ARRT，则根据上述一般标准，主治肾病医生认为无需提供ARRT。

我们中心可用的急性肾脏替代方法包括PD、间歇性血液透析（IHD）或连续性静脉-静脉血液滤过加或不加透析（CVVH±D）.我们中心D+HUS患者的首选是PD，但由主治儿童肾病医生根据具体情况进行选择。我们中心通常使用Cook螺旋双袖套Tenckhoff腹膜透析导管；但是，可以使用直导管和其他类型的导管。网膜切除术不是常规的p在首次插入Tenckhoff导管时进行，但由于PD的技术故障，通常在进行导管修正时进行。在我们的机构中，CVVH的首选通路是临时颈内静脉线，通常由ICU主治医师放置，或偶尔由介入放射科医生放置。急需的permaIHD的NET血液透析管路通常由主治普通外科医生或介入放射科医生放置在手术室。

PD通常由经过适当培训的护士在普通儿科住院病房进行，而CVVH需要进入ICU。IHD可以在血液透析病房进行；但是，在急性期，D+HUS患者的血液或神经系统不稳定，需要ICU护理。

2.3.数据收集

数据来自确诊患者的病历，包括就诊时的年龄、性别、最高肌酐水平、最低血小板计数、ARRT方式、无尿持续时间、ARRT持续时间、技术挑战和与ARRT相关的并发症。收集的结果数据包括最后随访时残留的慢性肾功能衰竭、蛋白尿和高血压的记录。患者在就诊后至少随访1年，最长随访14年。

3.结果

在完成图表审查后，1994年4月至2010年3月，艾伯塔省儿童医院确认有134名儿童因D+溶血性尿毒综合症接受治疗;其中58例(43%)在治疗的急性期需要抗逆转录病毒治疗。这些患者以及其他患者的特征和ARRT的详细信息见表1.．需要和不需要ARRT的患者预后参数见表2.．

54项专利（93%）在58名需要ARRT的患者中，全部由PD管理。其余4名患者由PD管理，另外还有一种方式：一名入院时败血症且血流动力学不稳定的患者在ICU开始接受CVVH治疗，5天后转为PD治疗。另外3名患者在PD治疗后开始接受治疗，但暂时转为PD治疗由于严重的腹腔液渗漏、肠坏死以及与胸腔积液形成胸膜-腹腔沟通而导致的CVVHD或IHD。

一名患者在PD期间因PD流出物不洁而被诊断为肠穿孔。在进行紧急左半结肠切除术和肝曲切除术后，尝试CVVH，但因无法建立足够的血管通路而失败。该患者成功恢复PD并接受腹腔内抗生素治疗cs用于治疗肠穿孔引起的腹膜炎。在我们队列中的4名接受CVVH或IHD治疗的患者中，有3名血管通路导管在插入后凝结或不起作用。在需要ARRT的患者中，以及事实上在所有134名D+HUS患者中，唯一的死亡是由一次严重的胃溃疡引起的肠坏死引起肠出血。

4.讨论

腹泻相关溶血性尿毒症综合征是导致儿童和住院儿童急性肾损伤最常见的原发疾病;急性肾损伤的原因仅次于缺血性/肾毒性损伤[4.］．

自首次报道D+HUS以来，其预后有了显著改善，这主要是由于儿童急性肾脏替代疗法的广泛应用[7.］．D+溶血性尿毒综合征患儿开始ARRT的适应症是非特异性的，用于少尿、代谢性酸中毒和电解质异常的管理。这些并发症的有效管理可以通过所有可用的ARRT方法实现，包括血液透析和血液过滤;然而，PD在许多中心是D+溶血性尿毒综合征患儿首选的ARRT方式[6.,8.]我们在此报告的经验证明，绝大多数需要ARRT的D+HUS患儿在外科插入PD导管后，在儿科病房进行急性PD治疗，可以安全、成功地进行治疗，从而支持这一做法。在我们的队列中，与这种方式相关的最常见的技术困难是导管周围的腹膜液泄漏，随后导管故障并不总是需要对导管进行外科翻修。在大多数情况下，这些并发症并没有导致中止或改变治疗方式。例如，在大多数情况下，通过暂时减少滞留量成功地控制了腹膜液泄漏。

尽管大多数患者经历了严重的血小板减少，但几乎从未使用过血小板输注，也没有发生与外科插入PD导管相关的出血事件。最近的一项回顾性研究也表明了这一点，该研究发现D+HUS患儿无论是否输注血小板，插入PD导管后均无出血[9］．

脓毒症和严重胃肠道损伤(如D+溶血性尿毒综合征患者的肠穿孔)被认为是选择不同方式的ARRT的可能适应症[10］．我们队列中的1例患者在肠穿孔需要紧急半结肠切除术后仍然成功地处理了PD。事实上，PD可以非常快速的诊断穿孔，及时的手术管理，PD的恢复，以及腹腔内感染的抗生素治疗。在我们的队列中，另外两名PD患者因肠狭窄继发肠梗阻而接受保守治疗，但未改变其ARRT。

肾功能恢复缓慢或需要慢性透析的患者可以选择继续使用在D+溶血性尿毒综合征急性期插入的原始PD导管。在我们的队列中，有两名这样的患者，在恢复足够的功能以脱离透析之前，分别持续了93天和240天的慢性家庭帕金森病。

我们的大多数患者不需要入住ICU，由受过PD培训的护理人员在常规儿科病房进行管理。在我们的中心，选择其他ARRT方式将导致更多的时间花在ICU。显著的技术进步促进了儿童IHD和CVVH±D的可用性，导致这些方法在儿科肾病医生和重症监护医师中越来越流行，而需要ARRT的儿童使用急性PD的情况正在下降[4.,11］．然而，目前没有证据支持任何特定的ARRT方式在D+溶血性尿毒综合征患儿中的优越性。

结果数据如表所示2.正如许多研究者之前所展示的那样，大多数患者最终都能实现出色的肾脏恢复[7.］．数据还表明，残余蛋白尿是一种常见的并发症，提示这些患者遭受了严重的肾损伤，并有潜在的长期后果，因此，需要仔细随访。

本研究受限于其回顾性描述方法以及我们中心对PD的偏颇偏好。然而，尽管存在这些局限性，我们相信，本文报告的经验是对目前支持在需要ARRT的D+HUS儿童中使用PD的适度证据的有益补充。

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