文摘
的临床相关性心脏和肾脏之间的双向的相互作用是越来越认可。然而,最佳的肾脏功能障碍在心力衰竭的管理方法仍不清楚。本文的目的是概述最合理的病理生理的理论,试图解释在急性和慢性心力衰竭,肾功能损害,并为这些情况审查当前的治疗策略。
1。介绍
心脏和肾脏密不可分维持体内平衡。这两个器官之间的沟通发生在多个层面包括交感神经系统(SNS)、肾素-血管紧张素-醛固酮系统(老城)、抗利尿激素、内皮素、利钠肽。其中之一的功能障碍导致的功能障碍;肾功能损害心脏性能,这又会导致肾功能的进一步损伤。术语“cardiorenal综合症”(CRS)被创造来定义这种情况,但诊断标准尚未达成的共识。最初,这是作为一个国家的特点,治疗以减轻充血性心力衰竭(HF)有限的症状进一步恶化肾功能(1]。虽然这个定义并不准确描述其性质的复杂性,它描绘了一个在日常临床实践中常见的情况。CRS的更广泛的定义是由急性透析质量计划(2]。
CRS分为五类,根据潜在的病因和伴随的心脏和肾脏功能障碍的性质(表1)。心脏衰竭似乎是失败的主要器官在两个描述的五个特性。1型CRS发生在急性失代偿性心力衰竭(ADHF)导致急性肾损伤。CRS 2型是指的发展进步肾功能恶化(WRF)在慢性心力衰竭(CHF)的设置。两种,急性心力衰竭患者的肾脏功能障碍的逐步发展,已经与独立而保存肾功能(更糟糕的结果3- - - - - -13]。因此,准确理解这种综合症的病理生理学是需要提供管理策略的基本原理。
2。病理生理学
cardiorenal综合征的病理生理学尚不清楚,但可以归结为三个主要因素:低心输出,海拔的腹腔和中央静脉压力,和神经激素的炎症激活(14,15]。术语“落后失败”和“失败”历来都被用来分类高频综合症。虽然不是常用的现在,这个分类允许一个直观的方法来理解这些形式的CRS的潜在机制。转发失败意味着动脉填充不足,导致低流量状态。这似乎是CRS发展的基石之一,但不是唯一的一个。改善心脏指数并不总是导致肾功能的改善。多项研究支持这一结论:充血性心力衰竭和肺的评价研究导管插入术有效性(逃避)试验相关基线肾脏功能障碍(估计肾小球滤过率,肾小球滤过率(gfr), < 60毫升/分钟)承认和放电增加死亡的风险和再入院治疗16]。患者随机分配到组,治疗是临床评估和指导下肺动脉导管(PAC),大大减少肾功能的恶化,而治疗仅根据临床评估,但这并不意味着改善基线CKD患者的临床结果。WRF发病率在住院期间(血清肌酐> 0.3 mg / dL)双臂相似的和不相关的结果增加死亡或再入院治疗。在血流动力学参数以PAC的手臂中,只有右心房压力相关弱与基线血清肌酐(r= 0.165,)。类似的结果马伦et al。17]。他们研究了145名患者承认ADHF和引导下的强化治疗术治疗肺动脉导管。患者WRF没有降低心脏指数在入学或与那些没有WRF放电相比。平均基线心脏指数也显著大于那些发达WRF与那些没有(2.00±0.8 l / min / m2和1.8±0.4 l / min / m2,)。在随访,平均心脏指数和中央静脉压力保持优越的(2.7±0.7 l / min / m2和2.4±0.5 l / min / m2,和11±8毫米汞柱与8±5毫米汞柱,、职责)受试者发达WRF。
这些发现支持了假设必须有另一个机制,导致肾功能损害心脏衰竭。肾静脉压力限制了尿液的形成和肾流量上升。提出了几种机制来解释这种情况。落后的失败意味着全身静脉充血也影响肾静脉压力和功能(充血性肾衰竭),通过直接缺氧损伤或通过老城/ SNS刺激方式。
substudy研究左心室功能障碍(SOLVD)建立的预后意义瑞郎CHF患者颈静脉压力(18]。患者静脉压增加有明显高于血清肌酐水平(115±27和106±27μmol / L)。有趣的是,马伦等人还称,患者WRF承认更大的中央静脉压力(18±7毫米汞柱对12±6毫米汞柱,)和强化药物治疗后(11±8毫米汞柱与8±5毫米汞柱,)[17]。WRF较少发生在患者的发展取得了中央静脉压力< 8毫米汞柱。达曼等人评估右心房压力和心脏指数对心脏catheterisation 51患者心脏功能障碍,继发于肺动脉高压(19]。在多变量分析中,低肾血流量和肾小球滤过率(GFR)独立高右心房压力降低。
腹腔压力被认为是另一种途径来解释失代偿心力衰竭可能导致WRF。腹压增加可能导致肾功能损害,肾实质的“压缩效应”。因此,腹腔压力升高(定义为> 8毫米汞柱)与肾小球滤过率(GFR)显著降低有关与正常组相比IAP在晚期失代偿心力衰竭患者(平均LVEF 19%) (20.]。这些作者还研究了流体机械去除的影响减少IAP ADHF患者,表现出很强的相关性(r= 0.77,)是改善肾功能之间的观察患者减少IAP和基线升高IAP (21]。
在任何情况下,血流动力学变化不完全解释整个cardiorenal连接。干预措施集中在交互的网络链接两个系统(老城失衡活性氧和一氧化氮,交感神经系统和炎症过程)可能有助于控制病情恶化的CRS (22]。
3所示。管理肾功能恶化在急性失代偿性心力衰竭的设置
尽管其共同的病理生理学,每个CRS的类型包含一个广泛的临床特征。因此,治疗应适应每一个患者自身的情况(表2)。
循环利尿剂是一线药物缓解充血的症状23]。虽然他们的使用非常普遍,几乎没有证据表明在管理CRS的影响力。它们的使用可能与电解质异常有关,进一步神经激素的激活和肾功能恶化。此外,他们可能会增加风险发展伴随的副作用药物,如血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)、血管紧张素ⅱ受体拮抗剂(ARB),或螺内酯。因此,处理的第一个问题是平衡删除卷,以缓解交通堵塞没有刺激的负面影响。
有缺乏证据在文献中关于这一主题,不仅在AHF,但也在CKD患者中,系统地排除在随机试验。大剂量静脉循环利尿剂与较差的预后有关心衰患者(24,25]。剂量优化策略的结果评价(剂量)试验,最近在美国心脏病学会(ACC) 2010个科学会议,可能强调这件事26]。它包括急性心脏衰竭患者之前诊断慢性心力衰竭(CHF)和日常门诊使用口服循环利尿剂(80毫克到240毫克),至少一个月。患者血清肌酐> 3 mg / dL被排除在外。病人被随机分为高剂量(2.5×日常长期口服呋喃苯胺酸剂给iv)或低剂量(日常慢性剂量口服呋喃苯胺酸(四)也随机通过静脉注射剂量丸或持续输注。肌酐基线中值为1.5 mg / dL。端点的主要症状是分辨率和血清肌酐的变化从入学到72小时。不同的计量策略中没有明显差异的两个端点。高剂量策略显示更大的症状改善,(),但也有轻微增加有关肌酐水平,定义为一个> 0.3 mg / dL肌酐上升。组间没有差异死亡或再入院治疗的结果。这个试验的结果表明,显然,一个过于放肆的使用循环利尿剂是一样安全的保守治疗。如果响应循环利尿剂是不够的,一个噻嗪类中应该添加剂量决定根据病人的肾脏功能。协同反应可能导致深远的利尿。因此,这些病人应该被密切关注,以防止体积,镁,钾消耗。这经验管理,结果是有效的在日常练习中,还未经过测试。
血管舒张药,如静脉注射硝酸甘油,推荐在早期AHF病人没有低血压或严重阻塞性瓣膜病(23]。减少静脉压力可以提高transrenal血流量,保护肾功能,但剂量,降低血压可能导致肾灌注下降,进一步激活的老城。虽然它已经发表,硝酸异山梨酯应该AHF[患者产生有益的影响27),没有进行随机对照研究来评估它的作用无论是在AHF cardiorenal综合症甚至也不是。Nesiritide是重组人脑利钠肽的模拟外生管理。提升试验(一项研究测试的有效性Nesiritide急性失代偿性心力衰竭患者)招收了7141名严重心力衰竭患者,确定Nesiritide优于安慰剂在减少住院率相关的高频30天或所有原因的死亡率和改善呼吸困难在6到24小时。患者被随机分配到连续静脉nesiritide或安慰剂加标准治疗30天。与安慰剂相比,nesiritide并不与减少死亡或高频再入院治疗30天(分别为10.1%和9.4%;)。ASCEND-HF数据显示之间没有联系nesiritide和肾功能下降28]。后叶加压素的V2受体拮抗剂有选择性地抑制肾远端小管和集合管,增加中,血清钠血症的人。这些药物的安全性和有效性进行一些试验在AHF在急性期患者。虽然他们没有在临床结果证明长期受益,他们可以有一个良好的对肾血流动力学的影响(29日]。
腺苷A1受体拮抗剂改善肾血流量,增加钠排泄,促进尿钠排泄,保护肾小球滤过率(GFR),结合呋喃苯胺酸。进行试验(研究选择性腺苷A1受体拮抗剂kw - 3902对患者住院急性心力衰竭和体积过载对拥堵和肾功能评估治疗效果,PROTECT-2研究)是评估在ADHF病人中的应用。
超滤能去除体积有症状的病人中过载耐火利尿剂。超滤与静脉利尿剂对病人住院急性失代偿性的充血性心力衰竭(卸载)试验表现出更大的体重超滤组,以及降低住院率和急诊,而diuretic-based策略30.]。
变力的代理应该考虑患者的低产出状态存在低灌注或拥挤的迹象,尽管血管舒张药的使用和/或利尿剂(23]。多巴酚丁胺有关增加肾血流量,与心脏指数的增加成正比。低剂量多巴胺也被关联到一个理论对肾血流量的影响。虽然已经提出,改善心输出量可能会导致保护肾功能,这种广泛的经验治疗尚未进行随机试验。只有药物和左西孟旦评估在这种情况下,并没有人展示了肾功能的改善(15,31日]。
4所示。在慢性心力衰竭患者发生肾功能不全的管理
机制导致进行性肾损害患者的瑞士法郎仍不清楚。几个因素可能导致这种情况,包括血流动力学变化,利尿剂的副作用,或微血管损伤继发于伴随疾病(如高血压或糖尿病)。
尽管许多药理和药理疗法已被证明是一个优势在高频的生存,他们的处方通常是有限的恐惧发展归因于WRF并发症。注册表的结果改善使用循证心力衰竭治疗门诊(改善高频)最近发表的(32]。这项前瞻性研究的目的是评估坚持啊/ ACC指南建议在慢性心力衰竭的管理(acei / ARB,β阻滞剂、醛固酮拮抗剂、心脏再同步化治疗,植入型心律转复除颤器,如果房颤抗凝/颤振和病人教育)以及肾功能的影响来确定在应用这些疗法。它包括13164 nonhospitalized严重收缩功能障碍患者(LVEF < 35%)。患者被分为四组,根据他们的CKD的阶段。在所有组LVEF是25%左右。大约52%的患者肾小球滤过率(GFR)有一个< 60毫升/分钟/ 1.73米2。使用ACEI / ARB(87.4%患者的肾小球滤过率(GFR) > 90 mL / min / 1.73米2肾小球滤过率(GFR)患者和57.9% < 29毫升/分钟/ 1.73米2,),β阻滞剂(90.4%患者的肾小球滤过率(GFR) > 90 mL / min / 1.73米2肾小球滤过率(GFR)患者和86.2% < 29毫升/分钟/ 1.73米2)、醛固酮拮抗剂显著低于更高阶段的慢性肾病患者。多变量分析表明,CKD的严重程度是一个独立的预测,坚持ACEI / ARB (HR 0.94;95%可信区间0.88 - -0.99;),而不是其他推荐的干预措施。
ACEI治疗改善心室功能(就是明证射血分数增加和减少心室大小)和病人健康,减少住院对心衰恶化,增加生存。应该使用这种疗法在所有有症状的心力衰竭患者和LVEF < 40%23]。是常见的观察显著增加血清肌酐浓度(> 0.3 mg / dL)的起始与ACEI治疗,应密切监测肾功能。ESC方针管理高频接受增加50%血清肌酐水平基线或绝对浓度3 mg / dL,哪个更低。如果肌酐上升3 - 3.5 mg / dL, ESC ACEI的指南推荐剂量减半。ACEI治疗必须打断如果血清肌酐浓度高于3.5 mg / dL。ARB可视为另一个对于病人不容忍ACEI。影响cardiorenal保护老城双重封锁,当一个使用ARB与ACEI,也分析了一些试验。在心衰患者中,联合治疗与进一步损害肾脏功能(33]。还需要增加一个醛固酮拮抗剂治疗有症状的心力衰竭患者和LVEF < 35%23]。类似于ACEI,应密切监测肾功能。如果肌酐高于2.5 mg / dL(或钾> 5.5更易/ L), ESC指南建议螺内酯或eplerenone剂量减半。当血清肌酐> 3 mg / dL(或钾> 6更易/ L)、醛固酮拮抗剂治疗必须停止。
加拿大心血管学会的建议一些选项包括管理这些病人。因此,肾脏功能在心力衰竭患者每天必须检查和血清肌酐增加超过30%的基线,ACEI、ARB,醛固酮剂量应减少到肾功能稳定。对于oliguric HF患者,与利尿剂治疗,ACEI、ARB,或醛固酮应该每日检查。常规使用的ACE抑制剂,ARBs药物或螺内酯在严重肾功能障碍的设置(血清肌酐水平大于250μmol / L或从基线增加超过50%)通常不建议34]。
尽管这些建议,重要的是要强调,血清肌酐浓度不是肾小球滤过率(GFR)的准确测量。血清肌酐水平根据性别不同,人的大小,和肌肉,这必须被考虑。最常见的公式计算肾小球滤过率(GFR)没有被验证在急性肾功能衰竭,但有兴趣增加新的肾生物标志物的诊断和分类CRS,如半胱氨酸蛋白酶抑制物C或中性粒细胞gelatinase-associated lipocalin [35]。
贫血是一种频繁和多因子的发现在CKD和瑞士法郎。其发病率在保存和抑郁患者LVEF相似。ACC / AHA和ESC指南建立校正心力衰竭患者贫血的系统目标,尽管它与贫穷有关的临床结果。即使实际上没有可靠的证据证明最优方法管理心力衰竭患者贫血的发展进步的肾脏功能障碍(cardiorenal综合征2型),贫血的实用主义的策略调整,CKD的指导方针和高频试验基础上,提出了(36]。因为不良的心血管效应高比容CKD试验中,作者建议目标血红蛋白10 - 12 g / dL在临床实践。如果Hb低于10 g / dL,缺铁开始治疗前应排除刺激红细胞生成代理。尽管如此,心力衰竭患者可能受益于更激进的贫血校正的一些心脏病学试验的结果(36- - - - - -39]。
5。结论
Cardiorenal综合症意味着在心力衰竭患者的几个相互关联的机制。适当的策略来照顾这些病人尚不清楚,在急性和慢性的临床情况。按照最合理的潜在的病理生理机制,治疗的目标应该是面向一个适当的血管内卷管理,确保合适的肾灌注。虽然有令人鼓舞的进步在这个尚未解决的临床问题,进一步的研究应考虑晚期肾功能损害患者的进步包括允许更好地理解cardiorenal综合症。