文摘
血流量(BFR) < 300毫升/分钟通常用于定义血液透析导管功能障碍和需要干预,防止并发症。本研究的目的是描述模式的计划外BFR < 300毫升/分钟导管血液透析过程中,使用的数据来自达维塔透析设施和美国肾脏数据系统。患者包括如果他们收到了至少8周的血液透析08/04到12/06之间只通过导管,导管血液透析是第一个治疗终末期肾病的诊断后形态(第一次访问),或者它紧随至少一个30天的透析专门通过瘘或贪污(替换访问)。实际BFR < 300毫升/分钟尽管计划BFR≥300毫升/分钟导管功能障碍定义在每个透析会话。有3364名患者,268363导管透析会话,19118(7.1%)与导管功能障碍。近三分之二的患者≥1导管功能障碍,30%有≥1导管功能障碍每月会话。导管作为替换访问患者有更高的利率比与导管导管功能障碍首先访问(风险比:1.13;)。导管功能障碍影响几乎每个月导管透析病人的三分之一和三分之二。
1。介绍
血液透析导管功能障碍常常被定义为血流量(BFR) < 300毫升/分钟1),包括国家肾脏基金会的肾脏疾病结果质量倡议(NKF-KDOQI)临床实践指南2]。导管功能障碍在文献中报道的其他定义包括频繁的动脉和静脉压力警报,可怜可怜的电导,透析效率基于尿素减速比和Kt / V计算(3- - - - - -8]。在这些定义中,一个推荐的NKF-KDOQI可能特别意义的提供者和纳税人。在美国尤其如此,NKF-KDOQI准则制定临床实践中发挥重要的作用,包括通过医疗保险和医疗补助服务中心(CMS)终末期肾病(ESRD)临床性能措施项目(9]。自从建议导管功能障碍定义为BFR < 300毫升/分钟意见为基础,提出了担忧,它已被解释为指BFR必须保持300毫升/分钟以上保持足够的透析。然而,最近的一项研究表明,意味着血液流动< 300毫升/分钟没有通常与透析相关不足(1),促使作者得出这样的结论:这个定义导管功能障碍可能导致大量不必要的干预。
目前,很少有血液透析导管功能障碍的流行病学信息定义为BFR < 300毫升/分钟。一个例外是潮湿和他的同事们的研究之间的联系BFR透析充分性,这发现意味着血液流动< 300毫升/分钟发生在10%的病人(1]。然而,这是一个横断面研究的259名患者进行了两个体育校本三级血液透析护理程序。BFR数据不存在在美国肾脏数据系统(USRDS),和他们没有收集ESRD的CMS临床性能措施项目。不先了解导管功能障碍的流行病学根据NKF-KDOQI指南定义,很难评估这条指导原则的潜在影响临床结果和干预措施,必要的和不必要的。
本研究的目的是描述血液透析导管功能障碍的模式,定义为计划外BFR < 300毫升/分钟,在一个大群ESRD患者。
2。方法
2.1。研究设计和设置
一项观察性队列研究使用临床和行政执行达维塔Inc .的数据,合并从USRDS行政和医疗保险索赔数据。达维塔拥有并经营着超过1400名门诊透析设施在美国和急性单位超过700医院。设施位于43个州和哥伦比亚特区。全国范围内,达维塔是大约110000名患者。达维塔临床数据仓库是一个存储库的详细人口、治疗、药物治疗和实验室信息。为每个病人的个人信息可用透析会话,允许研究者重构详细历史纵向治疗。
USRDS是一个全国性的数据系统,收集、分析和分配信息(ESRD[在美国10]。它包含人口、诊断和治疗的历史信息(ESRD)所有医疗保险受益人point-prevalent群约570000在2009年第二季度11]。此外,它包含100%的医保住院病人和门诊费用为这些病人。目前,医疗保险D部分口服药物不包括。
在这个项目中使用的数据集是由point-prevalent透析病人的人口在2004年8月,最大随访期间通过2006年12月31日。
2.2。参与者
病人满足以下标准包含在本研究:他们收到至少8周的血液透析之间只通过导管8月1日2004年12月31日,2006;要么导管血液透析是他们第一次治疗后形态ESRD的诊断(导管作为第一访问),或导管血液透析后至少一个月期间,病人透析仅通过一个动静脉瘘或贪污(导管更换访问);透析前八周的导管,他们之间没有差距连续两个门诊透析> 30天在此期间他们没有住院;他们都部分A和B部分医疗保险覆盖整个导管透析期间;他们没有一个肾移植整个导管透析期间;至少95%的导管透析会话有实际和计划之间的血液流速100毫升/分钟和500毫升/分钟;他们还活着,至少90天的数据集后第一导管透析会话。计划和实际BFR值< 100毫升/分钟或> 500毫升/分钟将丢失最小化编码错误的潜在影响。在最后一组中,99.9%的BFR的价值观在这个范围内。观察期间被定义为开始在第一导管透析会话在最后导管透析和结束会话,不间断通过访问或透析方式的变化。
2.3。变量
利用达维塔数据,我们重建的纵向历史导管透析治疗每个病人在观察期间。原因达到观察期结束后被定义为(a)死亡,如果病人死于12月31日或之前2006年,如果最后导管透析会议是在30天内死亡,(b)的数据(审查),如果最后的30天内导管透析会议12月31日,2006年,或(c)访问类型或形态的变化,如果最后观察导管透析会话并不是由于死亡或数据的结束。
主要的结果变量是导管功能障碍,它被定义为实际BFR < 300毫升/分钟尽管计划BFR≥300毫升/分钟。实际BFR大约一小时后测定透析会话的开始。我们选,使导管功能障碍的定义更严格的比NKF / KDOQI临床实践指南血管进入导管功能障碍的消除误分类的意图,根据计划BFR表示,是提供BFR < 300毫升/分钟。
医疗资源和成本的结果变量在这项研究直接医疗费用医疗保险,错过了透析会议由于访问问题,公司程序,全因住院治疗。达维塔数据包含每个错过了会议记录。每条记录已经错过了会议的日期和原因错过了会议,包括“访问问题。“公司程序被确定使用医疗保险索赔数据,基于以下卫生保健常见程序编码系统(HCPCS)代码:注射导管评价与透视(36598);导管溶栓declotting (36593);机械清除血栓(36596);机械的管腔内的(intracatheter)阻塞性材料(75902);注入“TPA”(J2997);隧道导管交换或更换(36581);删除的结合隧道导管(36589)+隧道导管插入(36558)。由于任何原因住院的所有急症护理招生和被确定医疗保险索赔。
2.4。分析
患者根据人口和临床特点描述当时他们开始导管透析,包括年龄,性别,种族,肾功能衰竭的潜在原因,透析古董,ESRD网络,Charlson发病率指数(12],导管是否第一次透析访问或替代移植物或瘘管。多元分析与Cox比例风险模型被用来检查调整病人之间的关联因素和导管功能障碍的风险。医疗资源和成本分析,至少有一个导管功能障碍患者会话被分成昆泰基于每个月导管透析导管功能障碍的会话数量。医疗资源利用和成本比较,未经调整的,在五组。分析文件建设和所有分析SAS(9.1.3版)(13]。
3所示。结果
有3364个病人符合纳入和排除标准。的平均年龄是62岁,51%是男性,42%是黑人,46%患有糖尿病,28%有高血压报告为肾功能衰竭(表的根本原因1)。导管更换访问年长,患者被诊断出患有ESRD更长一段时间,和Charlson发病率较高的分数12]。那些导管作为第一访问更有可能是白种人。内导管作为替代群体,导管更换移植患者,Charlson发病率指数较高分数,和更容易被女性性别和黑人种族,相比与导管更换瘘。
总的来说,导管透析在队列的平均持续时间是143天,第一个56天的强制要求的合格标准。导管透析时间的中位数明显不再对那些导管作为第一访问相比替换访问(159天还是138天:日志等级)(图1)。那些导管作为替换访问,之前没有区别那些贪污(平均139天)和前瘘(136天中位数:日志等级)。
导管的群体占超过23000 patient-months透析,与多数导管更换访问组(表2)。近三分之二的病人都至少有一个透析与计划外BFR < 300毫升/分钟,研究导管功能障碍的定义,在其整个导管透析的历史。导管作为第一和导管之间的比例是相似的替代品之间的访问和之前贪污和之前在导管瘘替换访问组。中位数时间第一次透析会话意外BFR < 300毫升/分钟长,但不是大大延长(日志等级)的导管作为第一访问组(图2)。同时每个病人月率风险(图3)和患者的百分比至少每月一次计划外BFR < 300毫升/分钟(图4)降低导管作为第一个访问群体,特别是在前9个月导管透析。患者至少有一个会话会议研究导管功能障碍的定义,平均九个交易日与计划外BFR < 300毫升/分钟。(表2;图5)。
在多变量分析中使用Cox比例风险模型的时间和导管第一次会议功能障碍,男性性别和黑人种族(白色)相比降低导管功能障碍(表3)。导管移植后替换访问或瘘与导管功能障碍率显著高于导管作为第一访问。也有相当大的变化的速度导管功能障碍在ESRD网络。
导管功能障碍的病人排位最高的会议每月有更高的平均直接医疗成本,更错过了会议由于访问问题,和公司程序比最低者(表4)。整个五组住院率相似。
4所示。讨论
没有报道血液透析导管功能障碍的流行病学,一般定义,包括NKF-KDOQI指南,BFR < 300毫升/分钟。没有理解导管功能障碍的流行病学的定义,是不可能的,以评估的总体影响NKF-KDOQI指南在临床和经济成果。目前,在USRDS BFR并不收集数据,或者是CMS ESRD的临床性能措施项目的一部分。因此,达维塔临床数据与医疗保险管理和索赔数据提供了一个独特的机会来检查导管功能障碍在这个人口。我们进行了一项观察性研究群体的病人占导管透析的超过23000个月和268000导管透析会话。虽然不是所有接受导管ESRD患者透析的随机样本在美国,我们的队列是地理多样化和人口统计上类似于ESRD普遍人口在2004年,今年我们的研究开始了。
我们的发现表明计划外BFR < 300毫升/分钟很常见,至少发生一次几乎三分之二的病人接受导管透析超过八周,每个月和发生在大约三分之一的病人。进一步说,这些发现表明,计划外BFR < 300毫升/分钟发生在大约7%的所有导管透析会话。导管访问作为替代移植物或瘘与更高的导管功能障碍的风险相比,透析导管作为第一类型的访问。同时,有更多的导管功能障碍会议每月与更高的直接医疗成本,中断或延迟透析服务,和较高的导管访问程序。
有几个可能的原因我们观察到的利率可能低估了真正的利率。首先,我们排除了会议的计划或实际BFR值< 100毫升/分钟或> 500毫升/分钟。我们这样做的目的是为了避免分类作为导管功能障碍BFR的价值观被扭曲的会话数据。第二,尽管NKF / KDOQI导管功能障碍定义为BFR < 300毫升/分钟,我们的定义更为保守,因为我们还需要计划BFR≥300毫升/分钟。第三,实际BFR从单个测量获得了大约一小时后会话的开始。第四,要求患者至少有八周的导管透析和幸存至少90天透析开始后,我们排除了患者在导管内透析时间短或去世90天的导管透析开始。导管功能障碍的程度更早更常见位置后,通过排除短期导管患者透析,我们可能低估了整体的功能障碍。导管功能障碍由于机械原因,这是众所周知的,迟早发生位置后,可能会不成比例的弱势。如果死后的第一个90天导管放置与导管功能障碍的严重的并发症,如血液感染,要求至少90天的生存,我们可能低估了导管功能障碍影响医疗服务的使用,尤其是在全因住院治疗。
尽管这些限制,我们的研究表明,导管血液透析BFR < 300毫升/分钟在常规透析治疗中很常见,它影响透析服务的提供,以及导管相关程序和医疗费用。不确定多少中断在透析服务和利用医疗服务只是基于感知需要维护BFR > 300毫升/分钟,以确保足够的透析和多少是基于观察透析充分性问题。
确认
这篇社论作者欣然承认金Merjan的援助。资金授权在本研究中使用的数据被提供给丹佛研究者成果的见解和Genentech。然而,资助者没有参与研究的设计和实施;的收集、管理、分析和解释数据;或准备,审查或批准。r . i格里菲斯和m . d . Danese员工结果的见解。r·j·赫伯特是一个顾问成果的见解。比比Newsome和g . a块是丹佛肾脏科医师的员工。