儿科急性肾替代治疗

摘要

急性肾损伤(AKI)单独增加住院儿童的发病率和死亡率。肾替代疗法(RRT)是AKI和液体超负荷的基本治疗方法。开始RRT的决定是复杂的，而且往往由于病人血流动力学和热力学不稳定的考虑而变得复杂。选择哪种RRT方式取决于许多患者和治疗中心特定的标准。令人惊讶的是，尽管使用了几十年，但在儿科中还没有进行关于RRT的随机对照试验研究。由于这些因素，围绕RRT交付的关键问题缺乏明确的共识。在这篇文章中，我们将总结关于儿童RRT使用的现有数据。我们讨论了每种方法的主要模式和数据驱动的细节，然后讨论了RRT中的争议。由于在AKI或多器官疾病中，RRT没有广泛使用的护理标准，我们在本文中得出的结论是，需要对RRT进行前瞻性研究，以确定最佳实践指南。

1.介绍

急性肾损伤(AKI)影响很大比例的危重儿童。使用修订后的AKI定义，最近的一项研究表明，在儿科重症监护病房(PICU)收治的所有儿童中，高达10%的儿童遭受了某种程度的肾损伤[1.]肾脏是体内众多稳态机制的中心，包括：（1）体液平衡，（2）酸碱平衡，（3）红细胞生成和（4）血管张力调节。因此，肾功能异常会对宿主生存产生负面影响。AKI通常被认为是多器官疾病的并发症，并独立增加死亡风险[2.,3.］．尽管缺乏正式和明确的使用指征，RRT用于AKI、液体超载和脓毒症。而经修订的AKI定义有助于损伤严重程度的分层[4.–6.，围绕RRT的使用存在争议和不确定性。目前还不清楚哪些患者适合接受治疗，应该采用哪种治疗方式，启动的触发因素是什么，应该开出什么样的“剂量”，以及治疗应该持续多久。

前瞻性小儿持续肾脏替代疗法（PPCRRT）登记处，全面和合作登记处由十三选择儿科转诊中心组成，成立于2000年，以期前评估CRRT的临床方面，最近报告的危重儿童的整体死亡率为43.1％在rrt [7.］．这一统计数字强调，需要对接受RRT的儿童进行紧急和广泛的前瞻性研究。在本文中，我们将建立一个框架来理解RRT启动的基本原理，调查使用特定RRT模式的证据(表)1.)，使用这些模式的结果，并为RRT研究的未来建立目的陈述。

2.肾脏替代治疗的不同模式

2．1．腹膜透析

腹膜透析(PD)是应用最广泛的儿童肾脏替代治疗形式。几乎所有重病儿童护理中心都能将这项技术应用于实践。发展方案对于资源有限的发展中国家尤其重要。

pro
腹膜透析的好处包括导管插入的简易性和快速性，与其他方式相比成本低廉，以及对血流动力学稳定性的一般耐受性。经皮放置的腹腔导管或永久性Tenckhoff导管即使在新生儿中也会使用，与间歇性血液透析（IHD）或连续性肾脏替代治疗（CRRT）所需的血管通路相比，导管放置相对简单。由于易于耐受，体外循环手术后的新生儿被认为存在缺血性肾损伤的高风险，因此预防性地放置PD导管[9］．在全球范围内，特别是在技术能力不强的地区，PD可以手动进行，不需要骑行装置。乳酸基(美国)或碳酸氢盐基(美国以外)的腹膜透析液几乎是普遍可用的。帕金森病的一个主要优点是不需要抗凝。从功能上来说，PD非常适合中度疾病患者，并且不适合需要抗凝或大血管通路的治疗方式。

反对
由于其相对较低的间隙与IHD和CRRT相比，PD不适合诸如急性毒素摄入的情况，严重的代谢干扰[10］．在大量液体负荷的情况下，PD的液体排出速度可能不够快，不能防止后续的损伤和发病率。对于床边医生来说，手动PD可能是劳动密集型的，特别是在周期频率高的情况下。此外，PD不能用于患有先天性腹部畸形的儿童，如脐膨出、腹裂、膀胱外翻，或有明显腹部粘连的患者。

证据
尽管PICU中PD的使用率有所下降，但它仍然是世界上儿童RRT中最常用的方法[11］．对于血管通路困难、对体积变化的耐受性低和热力学不稳定的新生儿，PD的应用更受青睐[12］．对于患有心力衰竭的新生儿，PD为儿童提供了一种安全而充分的策略，并允许合理的肌酐清除率[13］．在心肺旁路后的儿童中记录了腹膜透析;sorof等。在心肺旁路（CPB）后，在PD中没有报告死亡或不良血液动力学效应（CPB）[9,13–17].在一项单中心研究中，CPB后的存活者诊断AKI和PD开始之间的间隔比未存活者短（1.2+0.4天与4.3+1.2天）[17］．许多其他报道证明了心肺旁路后Pd的安全性和有效性，包括提供有效的透析效率测量（,在那里是尿素的间隙，是透析的时间，还是是病人全身的水分;PD的目标是>2.0/周)[15–19］．

的意见
PD是全世界成人和儿童最常使用的RRT形式，因为其成本和易用性[20.］．在熟练的操作下，PD可以高效地去除溶质和流体，并可根据患者的需要进行定制。如果血管导管放置有问题，从业者应该注意潜在的PD。这种方式不需要抗凝，对于新生儿、血管通路不足的儿童以及耐受较慢的液体排出和电解质纠正的儿童是理想的。

2.2。间歇性血液透析

间歇性血液透析(IHD)的使用需要技术专家和受过培训的人员的中心选择标准，以及血液动力学稳定性和血管通路的患者选择标准。

pro
IHD对于肾功能不全或电解质失衡的急性表现是理想的。由于IHD在最短的时间内提供最高剂量的透析，因此它非常适合于导致内稳态急性中断的疾病过程，如药物摄入、肿瘤溶解综合征和高氨血症。此外，它允许分离的超滤和透析液溶质浓度滴定，以纠正代谢紊乱，如高钠血症。IHD是有时间限制的，允许患者移动，例如，如果需要进行其他诊断测试或程序，可以旅行。在无法提供连续RRT的中心，一些IHD机允许慢速和长时间透析(SLED)，可以逐步去除溶质和/或液体[21］．

反对
IHD的技术要求是其使用面临的主要挑战。IHD的使用受到特定医疗保健中心可提供的训练有素人员和出现问题时可提供的技术支持的限制。其次，IHD需要大血管内的血管通路。虽然实施了，但这在儿童中尤其成问题，因为获取通路是一个长期问题[22］．新生儿可能无法耐受IHD，仅仅是因为无法提供合适的插管尺寸以维持足够的流量。此外，置入较大的IHD导管会导致血管损伤，如狭窄和血栓形成。许多肾病学家认为，由于这个原因，锁骨下静脉应该完全避免[8.］．置入临时IHD导管可能会极大地阻碍未来的慢性透析通路需求[23.］．IHD使用会导致大容量换档，并且在血流动力学不稳定的患者中可能是不可行的，并且如小婴儿，那些不容忍在透析期间发生的体积变化。不平衡综合征，继发于快速的渗透压偏移，可能使血液透析使血液透析和脑水肿复杂化，但它可以偏移短透析或用小剂量的甘露醇[24.］．IHD需要抗凝，最常用的是肝素(尽管肝素诱导的血小板减少患者可使用低分子肝素和替代抗凝药物丹纳aparoid、lepirudin和枸橼酸)。最后，由于时间有限，IHD的使用并不能减轻危重病人经常受到的液体限制。因此，使用IHD需要每天认真计划，以平衡UF与目标液体(包括丸剂和血液制品)和营养。

证据
在持续肾脏替代疗法普及之前，间歇性血液透析是需要积极支持的急性肾损伤患者的选择。除了急性摄入和电解质紊乱，在需要溶质和液体控制的重症监护环境中，IHD的使用已退居CRRT之后。然而，成人SHARF 4试验(Stuivenberg医院急性肾衰竭)在316名AKI成人中，IHD和CRRT之间没有发现死亡率或肾脏恢复的差异[25.］．同样，一项对43项比较IHD和成人CRRT的研究进行的荟萃分析表明，CRRT在生存或长期透析依赖方面没有优势[26.］．将IHD与AKI中其他方式进行比较的儿科数据是有限的。2001年，Bunchman等人。发布于226名接受RRT的儿童数据。在这项研究中，81％的61名接受IHD的儿童幸存下来，仅血液过滤的40％;但是，前集团的收到比后者的增加较少的血管加压器支持[27.］．回顾性分析，儿童AKI治疗IHD的生存率(73-89%)高于CRRT (34-58%) [27.］．

的意见
间歇性血液透析是治疗急性摄入、毒素和液体过量的有效方法。IHD存在放置线的风险、小患者和新生儿的技术困难以及液体和电解质快速转移的并发症。IHD适合急性电解质异常的患者，以及那些能够在短时间内接受高剂量透析并从中受益的患者[28.］．

2．3.连续性肾脏替代疗法

在picu中广泛使用持续透析治疗AKI。动静脉血液滤过在20世纪70年代末和80年代首次被描述，包括婴儿[29.]CRRT之所以在小儿AKI中流行，部分原因是静脉滤器抵消了患者灌注压力驱动超滤的需要，缓解了小儿患者低驱动压力的问题。此外，CRRT技术的进步允许对血液过滤进行重量和体积控制，以实现精确的超滤流量[30.］．然而，尽管CRRT的使用在扩大，但在成人和儿科学中，其风险-效益比仍很低已知的风险理论的好处。CRRT标准化使用的一个主要限制是缺乏来自对照研究的前瞻性随机数据，无法评估起始时间、分娩方式和疗效。回溯性数据试图回答其中一些问题。

pro
CRRT的主要优点是它提供了几乎连续的超滤调节。这一特点使其非常适合血液动力学不稳定的患者[31.,32.］．CRRT(和IHD)允许超滤从溶质去除中独立调节。这对敏感电解质需求和液体状态的患者有很大的好处。最后，在使用CRRT时，液体输送不需要限制，为营养提供了更多的自由。儿童CRRT的首选方式可能受到特定部位熟悉度和局部偏好的影响，数据是回顾性的[8.,22,31.,33.］．

反对
使用CRRT的主要缺点是它的复杂性。所需的专业技术水平很高，因此，在世界各地的许多中心都不具备。血管通路的需要往往使其使用复杂化。即使在推荐的导管大小的位置上，也很难在新生儿和幼儿中获得足够的流量(见表)2.）.与IHD一样，小患者的CRRT也因其在任何给定时间都可能有很大比例(10-15%)的血容量是体外的这一事实而复杂化。这种体积位移会导致大量的热力学不稳定性。缓激肽释放综合征(低血压、粘膜充血和血液过滤器接触患者血液时支气管痉挛)是使用an -69膜回路的婴儿CRRT的一个问题。最后，抗凝可能增加脓毒性休克和弥散性血管内凝血(DIC)的并发症。

证据
CRRT提供对超滤的逐分钟控制，并使从业者能够灵活地使用大量药物、血液制品和营养。与PD或IHD相比，CRRT可以更好地控制尿毒症[35.]，并允许医生将溶质水平控制在目标水平，这在颅内压增高的儿童等需要严格控制血清渗透压的病例中至关重要[36.］．然而，在成人和儿童文献中都没有关于CRRT的前瞻性研究。此外，在儿科中，没有比较PD、IHD和CRRT疗效的对照试验。一项比较PD和CRRT的研究显示，CRRT组(85%)与PD组(43%)存在显著的生存差异，但批评者指出，PD组中刚性导管、人工换液和高血糖可能扭曲了结果[37.,38.］．最近在比利时的一项多中心成人研究表明，尽管对病情严重程度进行了校正，但在1303例患者中，RRT组AKI患者的死亡率高于保守治疗组(58% vs 43%) [39.］．遗憾的是，支持或禁止在儿科使用CRRT的明确证据缺乏。幸运的是，通过ppCRRT，儿科RRT的研究取得了进展，更多的数据出现了与RRT的风险和益处相关的混杂变量。下面将讨论其中的一些变量。

的意见
随着中心特定技术专长的扩大，CRRT的使用也在继续扩大。尽管有限的数据表明CRRT优于PD或IHD，但它能够精细地控制流体平衡和电解质紊乱，这使CRRT成为血流动力学不稳定患者的理想选择。此外，在进行CRRT时(不过分担心液体流动)能够提供最佳营养和提供血液制品和药物的能力是非常理想的。对这些交付物的严格控制在危重儿童患者的护理中是至关重要的，也是CRRT应用扩大的主要原因。机构能力、技术熟悉度和获得足够血管通路的能力是其使用的障碍，但对不稳定患者的疗效是该模式的一个吸引人的品质。

２.４.肾脏替代疗法的争议

RRT的起始
在唯一的危重患者早期与晚期启动RRT的随机试验中[40.]，106名有通气、少尿的成人被随机分为两组，一组为“早期高容量”（分层后8小时开始，72-96） L 24小时血液滤过，“早期低容量”（分层后8小时开始，24-36小时） L血液滤过24小时）和“低容量延迟”（分层后36小时开始，24-36小时） L CRRT的24小时血液滤过。肾功能衰竭的中位持续时间和28天生存率不受起始时间的显著影响。然而，其他数据表明早期治疗优于晚期治疗，这对于CPB后发生AKI的患者是令人鼓舞的[41.–44.］．也有证据表明，早期RRT为危重病人提供了一种超越器官支持的治疗策略。换句话说，RRT可能在改善肾损伤和提高“肾恢复”的机会方面发挥更直接的治疗作用。文献中对肾脏恢复的定义各不相同，尽管大多数定义包括免于慢性RRT的标准[45.,46.］．关于启动时机的儿科数据在很大程度上回顾性并进入触发器的背景，例如流体过载和败血症存在。

液体超载和CRRT
一项对21名接受RRT治疗的AKI儿童的回顾性研究表明，在RRT开始时，幸存者的液体超载程度(FO)明显低于非幸存者(16.4% vs 34%) [31.］．在一项开始于CRRT的对113例多器官功能障碍综合征(MODS)儿童进行的更大规模研究中，幸存儿童中位FO明显低于未幸存儿童(7.8% vs 15.1%)，与FO相关的死亡率与疾病严重程度无关[47.］．另一项研究显示，297例患者中，幸存患者的FO %再次显著低于非幸存患者(12.5% vs 23.0%) [48.］．在一项前瞻性、非对照、观察性研究中，DiCarlo对10例BMT后ARDS患儿进行了CRRT治疗，无论是否存在AKI，结果显示生存率为80% [49.］．在现有的回顾性证据中，开始CRRT的儿童死亡率为10-57.1%。在某些中心，术后即刻期体外循环后使用PD是常规[9］．PPCRRT数据表明，对于基于FO以提高死亡率，可以存在用于启动CRRT的阈值，阈值似乎与疾病严重程度无关[7.］．然而，10-15% FO的阈值尚未进行前瞻性测试。此外，尚未证实接受CRRT治疗的AKI患儿比未接受CRRT治疗的患儿有更好的预后。

脓毒症,一般
已在成人中尝试使用RRT治疗无AKI的脓毒症，其想法是RRT可以去除有害的循环细胞因子和炎症介质，但试验力度不足，疗效的结果也各不相同。虽然许多炎症介质可以使用RRT去除，特别是CRRT，但目前尚不清楚清除量与这些介质的血清浓度以及某些水平的意义。目前尚无研究专门设计RRT来分析其在小儿脓毒症(没有AKI)中的疗效。最近一项主要成人CRRT研究的荟萃分析比较了“大剂量”CRRT (>40 mL/kg/hr)和“小剂量”CRRT (<25 mL/kg/hr)的疗效，发现大剂量对脓毒症和AKI的死亡率没有有益的影响[50.］．而在体外数据继续表明，CRRT可能对脓毒症的免疫调节有益，但缺乏明确的临床数据。因此，在成人和儿童中，目前不推荐使用CRRT进行免疫调节[51.］．

访问
充分的静脉通路对于有效的IHD或CRRT至关重要，而PD则不需要大的血管通路。在儿童中放置导管会增加血栓形成和硬化的风险，特别是在锁骨下静脉，并且可能不利于获得未来的通路。ppCRRT的数据表明，较小的导管(5和7法国)和放置在股静脉的导管与较大的导管和放置在颈内静脉的导管相比，回路寿命更短[52.］．适当的导管大小和放置位置是相互依赖的，可以有所不同，但起始框架如表所示2.(30.］．

抗凝
不需要抗凝是使用帕金森病的一个主要优点。肝素和柠檬酸盐是IHD和CRRT的主要抗凝剂;注册数据显示两种物质具有相同的电路可行性[53.］．虽然枸橼酸可以使患者免于肝素诱导的全身抗凝，但它可能需要几种额外的溶液与电路同时运行:抗凝葡萄糖溶液A (ACD-A) [30.和连续的钙输注(通过单独的中央通道输注)，以防止低钙血症发生时，柠檬酸结合电离钙。必须使用较高的柠檬酸清除或较低的柠檬酸释放方法来防止柠檬酸锁，定义为血清总钙升高但血清电离钙低，这是由于柠檬酸代谢降低导致游离钙的柠檬酸缓冲增加。

剂量
IHD与PD和CRRT相比，高剂量的透析提供时间是IHD的优势。许多关于RRT剂量的数据是回顾性的，并集中于CRRT。一项初步研究报告称，大剂量(≥35 mL/kg/hr)比小剂量(20 mL/kg/hr)死亡率低[54.］．然而，最近的一项大型研究详细记录了实际的在接受高强度CRRT (35 mL/kg/hr)与低强度CRRT (20 mL/kg/hr)或间歇血液透析的成年人中，接受高强度CRRT (35 mL/kg/hr)与间歇血液透析(20 mL/kg/hr)的成年人中，没有显示肾功能或死亡结局的改善[55.］．在儿科进行的少数结果研究调查了RRT剂量和方式的影响是回顾性的。2007年的ppCRRT显示，根据使用CRRT的方式或剂量，总体结果没有差异[56.］．

形态的一般
如前所述，CRRT根据所用过滤的主要原理（对流或扩散）以多种方式提供。而ppCRRT报告，美国13个中心的344名接受CRRT的儿童使用了CVVHD（静脉血液透析）（48%）、CVVHDF（静脉血液透析过滤）（21%）、CVVHF（21%）（静脉-静脉血液滤过）和SCUF（缓慢连续超滤）（1%），大多数中心仅提供一种方式[57.].顾名思义，不同的过滤方式取决于结合一种或两种过滤方法（对流）的能力→ 基于静水压力、扩散的过滤→ 透析时，颗粒根据浓度梯度移动）。一些从业者认为CVVHD是去除儿童体内小分子的最佳方法，但这很可能受到特定部位偏好（或可用性）的影响[58.］．虽然还没有严格的证明，但过滤器的寿命也可能受到形式的影响。在孤立的研究中，CRRT透析模式比纯过滤模式提供更长的过滤存活时间(12小时- 48小时)[59.］．在最近的ppCRRT数据中，更多的幸存者进行了对流RRT (61.0% vs 43.0%) [48.］．在儿科缺乏正式的试验比较模式限制了任何正式的建议使用与病人的结果。

结果
有限的前瞻性数据可用于比较三种透析模式的发病率和死亡率。在成人中，一项在发展中国家进行的研究分析了PD与CRRT在感染相关AKI中的对比，发现在所有测试终点(肌酐降低，酸中毒缓解)，CRRT明显优于PD [37.］．在儿童中，数据相当有限，是回顾性的，通常局限于特定的疾病过程，如体外循环[60.］．ppCRRT的数据表明，接受RRT的所有儿童存活率为58%，尽管在选择移植人群和10公斤以下儿童中发现的高死亡率(肝脏69%、肺55%和干细胞55%)对数据有显著影响。

3.AKI，肾性心绞痛，以及为什么

肾脏替代疗法在儿科的应用继续蓬勃发展。目前还不确定透析的机械和技术风险是否大于预期的好处(改善肾脏恢复或降低死亡率)。目前，回答这个问题的唯一正确方法是进行一项前瞻性、随机试验，将不同的RRT模式与无创治疗进行比较，这将是一项充满伦理问题的试验。此外，如果急性透析对AKI确实是有益的，关键是点干预仍然是一个谜。随着肌钙蛋白的出现，心肌梗死的心导管和冠状动脉介入治疗得到了优化，在有危险因素和疾病症状的患者中进行的肌钙蛋白试验更加可靠。不幸的是，与胸痛不同的是，AKI并不会造成疼痛，如果没有液体过量，AKI的症状可能非常微妙。AKI早期的表型是未知的，这限制了生物标志物、检测策略和治疗工作的适用性。发现胸痛和心肌梗死的心绞痛等同物-肾性心绞痛-可能加强生物标志物的效用，帮助早期AKI诊断，并可能确定最可能从早期肾替代治疗获益的患者[61.］．肾性心绞痛的定义是危险因素(如高血压、心脏病和休克的吸烟或AKI的败血症)和肾功能的细微变化(肌酐清除率的微小变化或液体超负荷)的组合，可识别出风险最高的患者。需要进行前瞻性试验，比较患者队列和不同的RRT模式，以改善护理的提供，而ppCRRT注册就是为了达到这一目标。

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