文摘
本文地址阿基特别的流行病学关系最近的变化阿基分类和再争论关于透析的起始时间和使用腹膜透析AKI的肾脏替代治疗。总之,阿基的新步枪/类似分类促进更多统一的AKI诊断和临床显著的危险分层。无论如何,透析时机启动仍然悬而未决的问题,需要进一步检查。此外,腹膜透析治疗AKI的形态仍在开工不足,尽管潜在的有利影响。未来的研究应该针对可靠的早期标志物的阿基,与步枪/类似阿基的分类可以促进设计良好的大型随机对照试验的早期和晚期开始阿基的透析。此外,进一步的研究腹膜透析的阿基解决透析剂量和相关并发症需要这种疗法被临床医生接受更广泛。
1。介绍
2007年,急性肾损伤网络(类似)取代了术语急性肾功能衰竭急性肾损伤(AKI)试图包括全方位的急性肾功能障碍(1]。阿基包含一个复杂的临床实体的特点是突然肾功能下降,临床表现为氮血症,血清肌酐上升,在大多数情况下少尿。虽然肾脏替代(RRT)中的最新进展和关键治疗导致改善AKI-related结果(2,3),阿基的发病率继续上升,可能解释为人口老龄化与多个并发症和住院sepsis-related增加2- - - - - -7]。此外,阿基继续与严重的死亡率有关,医院住院时间和经济成本,尤其是在危重患者在重症监护环境(5,8- - - - - -12]。甚至相对温和的绝对(≥44μmol / L)和相对肌酐基线(≥25%)海拔,已被证明与住院患者高死亡率(8,11),从10%,被阿基管理之外的重症监护室(ICU),相比之下,80%与关键ICU阿基(13- - - - - -16]。
虽然阿基的发病率继续上升,阿基仍不确定的最优管理没有统一标准的护理,临床实践[差距悬殊所反映的17- - - - - -19]。在多个研究解决问题的最优RRT形态和/或RRT剂量阿基严重,RRT的开始和持续时间关键的阿基尚不清楚(20.- - - - - -24]。
在这篇文章中,我们首先旨在讨论流行病学和死亡率的阿基的结果严重程度(关键和非关键)所定义的共识阿基分类(1,25]。其次,我们将回顾当前文学在阿基的透析治疗,更具体的适应症和最佳时机启动RRT和急性腹膜透析(PD)的作用。最后,我们将提供一个简要概述当前状态的小说阿基生物标志物及其潜在的未来角色的研究和临床实践。
2。阿基的定义:步枪和类似
定义AKI的研究之间的差异很大,从绝对或相对增加肌酐从基线要求RRT (1,25,26]。缺乏一个统一的定义可以解释报告发病率和结果的巨大差异安琪在文献中,因此在2004年,急性肾功能衰竭的定义达成共识称为Risk-Injury-Failure-Loss-End阶段肾脏疾病(步枪)分类是由一群国际专家(25]。步枪分类是基于两个重要的参数:(1)血清肌酐的变化或肾小球滤过率(GFR)基线(2)尿量在特定的时间点。急性肾功能衰竭的严重程度是由两个参数,更严重的是分为三个阶段。步枪中描述的三个阶段包括风险、伤害和损失,提高预后意义。
然而,最近的研究表明,即使是很小的增量在肌酸酐可能与较差的预后相关(8),急性肾损伤的步枪分类修改网络(类似的),包括(1)re-categorisation原始步枪到类似的第一阶段,2和3,(2)的绝对增加肌酐≥26μmol / L (0.3 mg / dL)第一阶段标准,和(3)自动分类的病人RRT作为第三阶段开始,不管肌酐或尿量(1]。比较旧的步枪和修改类似分类如表所示1。
3所示。阿基流行病学:关键和非关键
使用步枪/类似分类之前,报告发病率变化阿基的文学从1 - 30%,很大程度上是由于缺乏一个标准定义的阿基2,8,10- - - - - -12,14- - - - - -16,27- - - - - -38]。阿基的发病率变化根据病人的位置,在急救护理或非关键保健设置。被照顾的设置可以进一步细分为社区(数据来自卫生区、医疗保险或地区医院门诊记录),和医院环境从三级住院(数据)。
在关键的护理,阿基范围从5 - 20%的发病率,通常发生在严重multiorgan衰竭患者(39]。安琪是single-organ失败的发生率在ICU设置低至11%到69% non-ICU设置(13]。有两个大的多中心队列研究安琪在危重病患者的发病率。第一项研究是开始和结束支持性治疗肾脏最好(肾脏),包括29629名成人危重患者承认54 icu在23个国家(16]。使用阿基的定义为少尿(尿量< 200毫升/ 12小时)和/或尿素> 30更易/ L (84 mg / dL),作者阿基期间患病率5.7%,(从1.4% - -25.9%在所有研究中心)通常与脓毒性(47.5%)或心原性休克(27%)。大约三分之二的患者需要进行肾替代治疗的阿基(队列)总额的4%。第二项研究是改善急性肾脏疾病照护计划(PICARD)研究。这是一个2年的前瞻性研究618年的ICU患者阿基在5中心在美国15]。作者阿基定义为“最近诊断为“肌酐升高≥44μmol / L (≥0.5 mg / dL)或“慢性肾脏疾病(CKD)阿基”作为一个增加肌酐≥88μmol / L (≥1.0 mg / dL)患者的肌酐基线之间的133年μ摩尔/升到433μ摩尔/升(1.5 mg / dL - 4.9 mg / dL)。RRT需要64%的病人。类似于最好的肾脏的研究中,阿基主要发生在多系统器官衰竭患者。最好的肾脏和皮卡德研究'报告发病率的变化和结果的例子阿基当AKI的标准定义。
除了住院儿童的一些研究和干细胞移植受者40,41),步枪/类似分类很少应用于非关键护理(即。,hospital or community), and variable definitions of AKI continue to confound prevalence and incidence rates. The prevalence of hospital-acquired AKI is thought to be approximately 5–10 times greater than community-acquired AKI, with reported rates of AKI in 5–7% of hospitalised patients [35,42]。在三级医院的4622个病人的一项研究中,纳什等人报道,7.2%的患者发展“肾功能不全”,定义为44μmol / L增加患者的肌酐基线肌酐≤168μmol / L, 88μmol / L增加患者的基线肌酐177 - 433μmol / L, 132μmol / L增加患者的肌酐基线≥442μmol / L (35]。在马德里急性肾功能衰竭13个三级医院的研究小组在马德里,ٌLiano等人报道209例每百万人口的发病率的阿基(pmp)所定义的肌酐水平> 177年突然增加μmol / L (2 mg / dL)在肾功能正常的患者或增加至少50%的基线肌酐轻度至中度慢性肾功能衰竭的病人(肌酐< 264μmol / L) [34]。先前存在肾功能不全出现在大约50%的患者。RRT需要36%的AKI患者,并与更高的”阿基的严重程度指数”。
只有少数研究检查了阿基的发病率在社区设置(43]。阿基的发生在社区是一个罕见的事件,在美国占住院的< 1% (42,44]。从1990年代早期的研究报道的整体年度发病率报道社区阿基不同从22 - 620 /百万人口,大多数研究使用需要RRT或截止肌酐≥300或500年μmol / L定义阿基(45,46]。使用住院病人的血清肌酐水平变化定义阿基,许等人最近的一项研究表明,阿基的发病率在社区越来越多的时间(4]。作者报道越来越nondialysis AKI的发生率和透析要求阿基从322.7到522.4和19.5 - 29.5每100000人年,分别在1996年和2003年之间。
整体观察趋势在ICU和non-ICU设置还建议阿基的发病率上升随着时间的推移,可能反映人口老龄化与多个并存病(包括慢性肾脏疾病),增加感染相关性住院治疗和增加利用率等肾毒性药物的静脉注射对比,氨基甙类抗生素、非甾体类抗炎药(非甾体抗炎药)和化疗药物(15,42,43]。尤其是CKD和脓毒症似乎主要贡献者这个过程。从美国医院数据库报告估计,CKD患者第三阶段(eGFR < 60毫升/每分钟1.73米2)增加2倍调整后的优势比(或)阿基相比,慢性肾病阶段1和2 (eGFR > 60毫升/每分钟1.73米2),风险逐步增加基线CKD的严重程度(47]。在sepsis-related招生在我们医院的一项研究中,马丁等人指出增加sepsis-related发病率从1979年至2000年住院平行的增加肾功能衰竭(7]。研究表明,阿基的风险与脓毒症的严重程度相应增加。Schrier等人报道的阿基在温和的脓毒症患者的19%,23%在严重脓毒症患者和51%阳性血培养和脓毒性休克患者48]。
4所示。阿基的病因学:关键和非关键
阿基根据病人不同位置的原因。由于脓毒症急性肾小管坏死(ATN)通常被认为是最常见的原因在关键护理,占35 - 50%的情况下,阿基(13,16,39,49- - - - - -51]。在最好的肾脏研究中,脓毒性休克(47.5%)是最常见的病因学阿基,紧随其后的是大手术(34.3%),心原性休克(26.9%)。同样,在皮卡德的研究中,缺血性ATN主要归因于败血症被列为最常见的病因学阿基(15]。两组的发病机理是传统上认为涉及肾血流量减少继发性系统性动脉血管舒张和伴随intra-renal血管收缩,导致肾灌注不足和局部贫血(52]。有趣的是,然而,最近的实验动物模型的两组并没有支持这长久以来的假设53,54]。此外,在最近的一次系统的回顾人类和实验动物两组肾组织病理学55Langenberg等人)报道称,只有22%的患者两组特征ATN在肾活检或尸检发现,大多数患者有正常或仅轻度非特异性组织学变化。尽管本文的局限性,包括一个非常小的样本容量(117名患者),异构阿基的定义,使用后期发现与肾活检,并使用经典ATN相对过时的标准,这些发现表明,ATN在两组的设置相对罕见。进一步研究评价两组的真正histolopathology显然是必需的。
ATN阿基也被认为是最常见的原因在医院设置虽然ATN的病因学不同于阿基有关的急救护理。在马德里急性肾功能衰竭的研究中,ATN被记录的原因阿基相比,75.9%的ICU患者37.6% non-ICU病人(列于表2)[13]。ATN在医院设置更可能是多因素的,低血压和肾毒素一样重要的原因除了脓毒症和手术42]。
在社区阿基,肾前的或acute-on-chronic肾功能衰竭是常见的发生通常是由于脱水或毒品毒性如非甾体抗炎药(非甾体抗炎药),血管紧张素转换酶(ACE)抑制剂和/或血管紧张素受体阻滞剂(ARB)。老年人和多个并发症如糖尿病患者风险特别高的阿基(44]。在第三世界或热带国家,传染病后肾小球肾炎,热带和nontropical感染,蛇或蜘蛛叮咬,化学毒物和传统草药其他群体中获得阿基的常见原因42]。
5。步枪/类似:分类作为阿基预后标记
使用步枪/类似分类在批评阿基促进改善风险分层。在1510年的一项研究ICU患者,增加死亡率被报道与更大的严重性/阿基阶段定义的步枪(与风险的死亡率为8.8%,11.4%,损伤,与失败)和26.3% (56]。在系统回顾利玛窦等人24研究急性肾功能衰竭的患者,应用步枪分类与逐步增加相对危险度(RR)急性肾功能衰竭的死亡率随着阶段和跨不同患者群体。相比,患者无急性肾功能衰竭,步枪的风险类别与RR 2.40 (95% CI 1.94 - -2.97)的死亡率,而伤害和失败与RR 4.15 (95% CI 3.14 - -5.48)和6.37 (95% CI 5.14 - -7.90)的死亡率分别为(57]。虽然这些是24的回顾性研究和12的研究只包括急性肾功能衰竭患者/阿基关键护理,作者得出的结论是,枪很容易适用于临床实践,是一个有用的工具来帮助分层AKI患者的死亡风险。在最近的一项回顾性研究Bagshaw et al。58]澳大利亚新西兰的120123例重症监护社会成人病人数据库(ANZICS adp),使用步枪分类确定36.1%的AKI患者的120123个ICU病人招生。阿基与死亡率显著增加住院患者相比没有阿基(或3.29;95%可信区间3.19 - -3.41;)。同样,每个步枪的严重性增加类别也关联到一个相应的风险增加医院的死亡率。
研究利用类似分类在不同患者群体也表现出类似的研究发现利用步枪分类(59- - - - - -63年]。在大型回顾性研究325395名危重患者的退伍军人管理局ICU系统,阿基与死亡风险有关的发展(或2.2,6.1,8.6,我类似阶段,II, III, resp。) (60]。
至少六个研究直接比较实用的步枪和类似分类预测的AKI患者死亡率的关键和五个研究得出结论,步枪和类似类似AKI诊断和评估死亡率风险(40,62年,64年- - - - - -68年]。分析ANZICS adp, Bagshaw等人发现不到百分之一的差异识别的AKI患者使用步枪/类似分类的第一个24小时内进入ICU (62年]。使用类似分类略有增加数量的第一阶段损伤患者(相当于“风险”)从16.2%提高到18.1%,但它减少2阶段损伤患者的数量(相当于步枪“受伤”)从13.6%降至10.1%。医院死亡率相似的面积民国步枪(0.66)和(0.67)类似,作者得出的结论类似分类没有进一步提高灵敏度,健壮性和预测能力的步枪入住ICU的第一个24小时。
6。死亡率在阿基
阿基与极高的死亡率从30 - 80%的关键护理(12,14- - - - - -16,27,30.,37]。最好的肾脏和皮卡德的研究,总体死亡率分别为60%和37%,分别为(15,16]。
研究一直观察到病人发展阿基有一个病人死亡率比没有阿基。Bagshaw等人报道原油医院死亡率42.7%和13.4%的患者和没有阿基,分别为()[2]。AKI患者死亡率大幅增加进一步的设置并发multiorgan失败,败血症和RRT要求。Metnitz等人证明AKI患者要求RRT住院死亡率(62.8%)明显高于AKI患者相比不需要RRT (15.6%) (12]。同样,Bagshaw等人发现脓毒症患者的存在阿基(与之相比nonsepsis相关阿基)与大医院死亡率(分别为70.2%和51.8%;)、疾病的严重程度较高的multiorgan失败,更要求ionotropic和通气支持,和一个更长的住院时间(69年]。
虽然很明显,阿基的存在在关键的护理与高死亡率和不良预后有关,不确定性是否阿基直接因果或者仅仅是一个标记为更严重的疾病和病人的结果。
证据阿基作为“旁观者”的角色来自于观察性队列研究的1396名患者承认ICU患者显示阿基有一个死亡率(23%)高于终末期肾病(ESRD)患者(11%),病人没有阿基(5%)(70年]。
相比之下,其他的研究表明,阿基直接负责这个组的高死亡率,通过持续的炎症反应可能与尿毒症。系统性炎症反应综合征(SIRS)被描述为非特异性普遍炎症反应的重要疾病,最初的特点是系统性释放促炎细胞因子,后跟一个计数器抗炎反应综合征(汽车)旨在控制和限制这种炎症过程。破坏这些自然反应炎症的临床状态,如尿毒症、促炎和抗炎细胞因子释放同时与顺序,被牵连的发病机制中的关键机制multiorgan失败,感染性休克和死亡(71年,72年]。支持这个假说是研究证明关键AKI患者同时支持和抗炎细胞因子升高,而死亡率的独立预测因子(73年]。抗炎细胞因子,诱导单核细胞hyporesponsiveness内毒素等有害刺激,这可能在一定程度上解释他们与更严重的感染性休克甚至贫穷的病人结果(74年- - - - - -76年]。
与关键的安琪,安琪的存在在住院non-ICU患者仍然是一个重要的预测死亡率(8- - - - - -11),即使允许混杂的变化阿基的定义。阿基的研究纳什等人在住院患者中,与肾功能衰竭的死亡率是19.4% (35]。征税等人报道AKI患者高死亡率postradiocontrast过程(34%)相比,年龄,肌酐基线匹配控制经历类似的过程(7%)(11]。肾功能衰竭的存在定义为增加血清肌酐从基线至少177名≥25%μmol / L (2 mg / dL)与死亡率调整后的优势比(或)为5.50 (95% CI 2.91 - -13.19;),但结果是困惑的事实之间没有区别了阿基二次伤害或athero-embolism对比,侵入性血管造影是一种常见的并发症,与高死亡率相关。
最后,42773年的一项研究,接受心脏手术的患者,有理等人报道患者的总死亡率的63.7%阿基(大致定义为需要RRT的30天内手术)4.3%的患者没有阿基(调整或死亡26;95%置信区间22-34)(10]。在另一份报告的9210例患者,有理等人表明,血清肌酐(≥44一个小变化μmol / L或0.5 mg / dL)从基线死亡的风险增加6.5倍(95% CI 5.0 - -8.5)8]。
7所示。死亡率比较关键的阿基和非关键阿基
虽然人们普遍认为死亡率与批评阿基高于被阿基有关,这可能与相关multiorgan失败的护理至关重要。在后续研究中从马德里急性肾功能衰竭研究小组,Liano等人前瞻性评估的结果748个人阿基集组成的253例ICU病例和495 non-ICU患者(结果列于表2)[13]。作者报告死亡率明显高于原油ICU-associated阿基(71.5%)相比,non-ICU阿基(31.5%)在9月期间()。然而,阿基(即没有multiorgan失败。,isolated AKI) was rare in the critical care setting compared with the noncritical care setting (11% ICU versus 69% non-ICU;),但患者死亡率之间的孤立安琪相当治疗的关键和非关键设置(ICU non-ICU 23% 30%;P= NS)。此外,分析两组患者的multiorgan失败表现出显著的线性增加死亡率与越来越多的器官失败,不管病人的位置。RRT的使用与死亡率显著高于在急救护理(79.3%和53%;)和非关键保健机构(分别为40%和30%;)。仍然是有争议的是否使用RRT直接引起的死亡率上升,可能通过提高患者的炎症反应。
在一个单独的114 dialysis-requiring AKI患者的回顾性研究,丰富等人报道,没有关键安琪和死亡率之间的联系(77年]。虽然整体危重病患者存活率显著降低与非关键护理患者(分别为36%和63%;),作者建议生存患者组之间的差异是诱发疾病的严重程度相关,认为积极的支持性护理足以消除“由于ARF发病率和死亡率每se”。然而,这项研究的一个重要限制是阿基被定义为拥有至少一个透析会话除了“标准临床和生化标准”未指定。此外,病人相比,本研究年轻病人最近发表的文献中,已有并发症没有记录在研究期间和透析技术明显不同(1969 - 1978)相比,目前的一天。此外,这些数据对当前临床实践的适用性不清楚的趋势日益复杂的病人疾病和治疗技术的变化在过去的40年。
因此,虽然患者死亡率大于临界阿基与被阿基相比,这可能反映了潜在疾病的严重程度。孤立single-organ AKI患者似乎有更好的预后与患者阿基在multiorgan失败,不管位置,需要RRT的AKI患者有更高的死亡率比不需要RRT的AKI患者。
8。急性肾损伤:当前的争议
阿基非常普遍,与相当大的发病率和死亡率有关,尤其是在危重病人。尽管如此,最优使用RRT AKI的尚不清楚,一直饱受争议,包括最优时机启动RRT的形态(间歇性血液透析(HD)与连续肾脏替代治疗(一般)和剂量78年]。
最优RRT剂量的问题最近才被更好的定义两个大型多中心前瞻性随机对照试验;VA / NIH急性肾功能衰竭试验网络(ATN)研究在美国和正常的随机评估和增强水平替代疗法(肾)研究在澳大利亚和新西兰23,79年]。这些具有里程碑意义的试验设计比较“少密集型”到“集约”RRT,都没能证明较高的生存利益一般剂量超出当前常规剂量的25毫升/公斤/人力资源在阿基危重患者。此外,与一般剂量< 20毫升/公斤/小时,剂量反应关系向病人结果可能存在差78年,80年]。最后发现有着重要的意义,因为46.4%和18%的患者最好的肾脏和Do-Re-Mi等国际调查研究据报道收到一般剂量的< 20毫升/公斤/小时(19,81年]。鉴于经常有差异所反映出的规定和一般剂量交付肾和ATN试验(10 - 15%低于规定的剂量),建议临床医生相应地调整RRT处方(78年,80年]。
缺乏生存与RRT剂量增加效益更重要的地方在RRT的其他方面,比如RRT的最佳时机启动,当我们继续寻求改善当前阿基的结果,下面讨论。
9。RRT启动影响因素
阿基,患者之间RRT不同的起始时间和理由关键护理和非关键保健设置。与阿基被照顾病人,RRT被认为是一种支持性疗法用于预防急性尿毒症的并发症。传统适应症RRT都是基于标准用于ESRD患者,如耐火材料流体过载或高钾血症、严重的代谢性酸中毒,明显尿毒症(心包炎/脑病/神经病变)或进步的氮质血症症状24,95年]。
然而,这种方法可能不合适在评估患者要求RRT关键阿基,尤其是multiorgan失败的设置(82年]。因此,相比之下,患者开始RRT的理由批评阿基包括上述传统范式的外部因素。表3总结了相对和绝对建议透析(82年,96年]。
克鲁斯等人表明,特定的“关键”的存在条件应考虑之前决定是否启动RRT有关急性肾损伤患者至关重要。作者给出的例子包括临床症状与高分解状态如感染性休克、烧伤、创伤或其他高“新陈代谢”的情景,如消化道出血或横纹肌溶解通常更大需求在肾储备(97年]。此外,根据研究表明积极的液体平衡和更糟的结果之间的关联阿基,危重患者脓毒症、急性肺损伤(ALI)和参与,流体平衡管理被认为是另一个重要的考虑在危重病患者的管理设置(98年- - - - - -104年]。有人提出流体过载导致积累在细胞外液舱由于漏水的毛细血管。这将导致内脏水肿,进而促进腹腔高血压和肾间质水肿,两者都可能使阿基(105年]。最后,越来越多的数据表明一个重要的角色的肾脏炎症分子的间隙,这可能是阿里的发病机制的关键和急性呼吸窘迫综合征(ARDS)以及沉淀和/或加剧阿基(106年]。而引发的“标准”基于hypercatabolic RRT的状态,具体的临床状态,液体状态和促炎症状态仍不清楚,这些数据可能被视为支持实施早期与传统指标RRT RRT相比。
10。RRT-Haemodialysis的起始时间
目前,没有关于启动RRT的共识,导致广泛的临床实践的变化(17,18]。
一大障碍对确定最优时机RRT开始一直缺乏协议RRT的绝对适应症。回顾2008年Palevsky着重介绍了一些常见的场景阿基的急救护理设置,即决定RRT是有争议的24]。目前尚不清楚是否有生存获益RRT的早期考虑管理的无症状患者oliguric进步氮血症或那些diuretic-resistant肾功能衰竭。此外,没有明确的标准对高钾血症、酸中毒、少尿或尿素/肌酐RRT启动之前是可以接受的生存受益。RRT的这些“标准”是根据医生的信念或实践和来自ESRD患者的研究,人们可以质疑他们的适用性AKI患者。因此,建议发表的急性透析质量倡议(ADQI) RRT开始在阿基只应该被视为指南(107年]。此外,决定开始透析患者的阿基也可能受到nonmodifiable或外部因素,包括年龄,出现并发症,资源可用性、成本和医生的偏好24]。总结的研究比较RRT的时机提出了表4下面讨论。
尽管存在一些研究试图解决患者的最佳时机RRT阿基(84年- - - - - -94年,108年,109年),他们的解释应该考虑这些研究的大量异构的人口。大多数的研究是回顾性观察数据的时机RRT的AKI与结果之间的因果关系不能成立,和许多前瞻性研究的方法论上的缺陷,样本量不足,因此,动力不足检测组之间的差异。AKI的缺乏一个明确的定义,包括什么是“早期”和“末”起始RRT进一步化合物的困难在解释数据。最后,文学是一个固有的方法论的缺陷研究仅限于接受RRT的病人,因此排除病人组与阿基没有RRT死亡或恢复。因此,早期RRT的任何观察到的利益可能会受到偏见的迹象,这可能是由于包含或排除不太严重的疾病和患者更好的治疗预后无关。
早期的研究使用各种血清尿素和肌酐的截止值或尿量开始透析标准认为毕业典礼的RRT尿素水平> 75更易与L作为RRT的后期开始,考虑水平高得令人无法接受目前的标准(83年,84年]。相比之下,最近的研究晚开始定义为predialysis尿素> 25 - 28更易与L RRT毕业典礼时(89年,94年]。
然而,依赖尿素、肌酐和流体状态/尿量指标开始RRT AKI患者是有争议的。特别是血清尿素、肌酐不是真正的肾脏损伤的标志,在检测前需要时间积累在异常水平(48 - 72小时),并且经常受到nonrenal因素的影响如肌肉、横纹肌溶解、胃肠道出血和糖皮质激素等药物110年]。
RRT的时机AKI患者首次评估Teschan等人在1960年,世卫组织评估的影响“预防性”血液透析患者oliguric阿基(109年]。系列在这种情况下,患者的死亡率在谁RRT发起尿素水平达到71.4之前更易/ L是33%。这将积极与报道历史控制25 - 40%的死亡率。后续的报告是基于回顾性病例系列比较早到晚RRT的影响开始在各种各样的尿素截止水平(35 - 75 mmo / L),所有的这些建议改善生存与早期RRT [83年- - - - - -85年]。
回顾性研究比较早,晚开始早期RRT RRT普遍青睐。100年的回顾性单中心研究创伤患者,及早行RRT AKI患者和接收(尿素< 22.5更易/ L,意味着尿素RRT启动15更易/ L)改善了生存(分别为39%和20%;RRT)相比,患者接受晚启动(尿素≥22.5更易/ L,意味着尿素RRT起始34更易/ L;)[88年]。更大比例的患者晚期启动组multiorgan失败和败血症,但是有更多的oliguric病人早期组(56%)比晚期组(39%;)。此外,早期或晚期的理由开始RRT取消组还不清楚。两个回顾性只有研究起始RRT相比早期(8小时尿量< 100毫升)或迟(基于传统的生物化学参数)postcardiac手术患者AKI。同时et al。(分别为22%和43%;)和Demirkilic et al。(分别为23.5%和55.5%;)报道,及早行RRT降低死亡率。RRT的平均启动时间是明显不同的早期和晚期组之间两项研究[90年,91年]。
RRT的时机也被评估在ICU患者感染性休克和oliguric AKI。在回顾只有的一项研究中,Piccinni等人相比,及早行RRT入住ICU(12小时内)晚启动RRT的历史控制(传统的迹象)[92年]。早期的启蒙与改进的28天生存(分别为55%和27.5%;),气体交换,血液动力学和通气断奶。然而,信息之间的时间开始安琪和启动RRT RRT末和病人没有提供组透析剂量较低。
98年一群安琪主要腹部手术后患者肾功能衰竭相关联的国立台湾大学外科ICU (NSARF)研究小组数据库,Shiao等人回顾应用简化步枪分类(仅使用肾小球滤过率(GFR)的标准)分层患者早期(RIFLE-0 /风险)和晚期(损伤/失败)RRT [108年]。在研究期间,适应症RRT与尿毒症的症状(尿素氮血症> 28更易/ L和肌酐> 177μmol / L), oligoanuria(尿量< 200 mL / 8小时),耐火材料流体过载、高钾血症(更易/ L)和代谢性酸中毒(pH值< 7.20)。大约80%的患者开始RRT氮质血症或oligoanuria和52%的人分为早期RRT组。及早行RRT降低患者住院死亡率(分别为43.1%和74.5%;)和死亡率的预测因子包括晚RRT(危害比(人力资源)1.846;)、老年心力衰竭和pre-RRT顺序器官衰竭评估(SOFA)得分。本研究的主要局限是步枪RRT的分类和标准用于初始化离散和独立的评分系统。因此应用的有效性步枪向早期或晚期RRT分层是有问题的,特别是考虑到尿液输出标准被用于一个而不是另一个。
最初的前瞻性试验声称比较早期和晚期透析可以批评只有取得了比较密集的和为透析剂量。在一个小的18例创伤后阿基在越南战争期间(86年),受伤的病人相似匹配的基础上分配的顺序和交替“密集”透析维持predialysis尿素< 26更易/ L和肌酐< 442μmol / L或“为”透析RRT的启动只有当临床显示或者尿素和肌酐水平达到56更易/ L或884μ分别mol / L。这后者认为启动较晚,透析,尽管细节关于时间开始透析没有提供。有一个趋势改善生存的密集透析相比,为组(分别为64%和20%;在这项研究中。然而,这些差异更由于剂量的透析而不是启动的时机。同样,在一个更大的前瞻性对照试验涉及34关键AKI患者,儿子Gillum等人“阿基为集约血液透析患者随机目标最大predialysis尿素22.5更易/ L和肌酐442μ分别mol / L,而为血液透析目标的最大predialysis尿素和肌酐< 37.5更易/ L和795μ分别mol / L (87年]。在密集的和为组织之间的死亡率相似(分别为58.8%和47.1%;),阿基的平均时间从开始直到开始透析密集和为组织之间的相似(5±2天与7±3天;P不提供),因此,研究未能检查开始透析时机的影响。作者得出的结论是,没有利用密集的透析的患者群。随着血液开始透析前尿素和肌酐在两组相似,可以进行任何评论关于开始透析时机的影响。
Bouman等人106年随机危重患者需要通风和ionotropic支持阿基分成3组:(1)大容量CVVHDF早期(),(2)早期容量CVVHDF (),(3)末容量CVVHDF ()[89年]。阿基被定义为肌酐清除率< 20毫升/分钟和尿量< 180毫升/ 6小时,尽管成交量复苏。集团RRT早期诊断AKI的开始在12小时。组末,RRT发起时尿素> 40更易/ L或严重肺部水肿发生。中位数时间和predialysis尿素之前首先RRT会话列于表5。在28天生存方面没有明显差异在3组(74.3%,68.8%和75%;在所有幸存者)和肾功能恢复出院一组病人早期容量除外。尽管这项研究取得了显著的分离起始时间的早期和晚期透析和表明,起始时间和剂量的透析对结果没有影响,本研究有很大的局限性。晚RRT与其他研究相比并不晚。15例晚期组(50%)与尿素开始RRT < 40更易与L由于严重的肺部水肿和早期组没有收到RRT早在原计划由于要求测量肌酐清除率<包含前20毫升/分钟。此外,出乎意料地低的总体死亡率27%,反映在病人队列可能较低的疾病负担。
数据从前瞻性观察性研究的时机RRT也是矛盾的。在一项多中心研究中基于皮卡德,刘等人评估243年开始透析时机的影响严重阿基,没有预先存在的CKD患者(93年]。患者分为早期(尿素≤28.5更易/ L;)或晚RRT(尿素> 28.5更易/ L;基于尿素的起始RRT)组。晚RRT的起始与相对风险增加有关死亡(RR 1.85;95%可信区间1.16 - -2.96)早期组相比,尽管器官负担较轻的失败。
在一个大型的前瞻性多中心研究最好的肾脏队列,Bagshaw等人相比,早期和晚期开始RRT根据尿素(24.2更易/ L),肌酐(309μmol / L)和时间入住ICU后早期(< 2天,推迟2 - 5天,迟到> 5天)1238年AKI患者要求RRT [94年]。分层RRT时机的尿素水平显示早期和晚期启动类似的死亡率(分别为63.4%和61.4%;或0.92;95%可信区间0.73 - -1.15;),但当肌酐分层,后期开始RRT相关的死亡率较低(分别为71.4%和53.4%;或0.46;95%可信区间0.36 - -0.58;)。当评估时间相对于入住ICU,后期RRT与死亡率高于推迟或早期RRT,分别为(72.8%,62.3%和59%;RRT),以及更长的持续时间,住院时间,和更大的透析率依赖。作者认为不可靠的阿基生物标志物如尿素和肌酐等随临床状态液体超负荷,胃肠道出血和肌肉质量。他们认为这项研究支持早期开始透析治疗的定义随着时间从入住ICU AKI的直到更可靠的肾损伤生物标志物可以促进阿基的早期准确诊断。
虽然不是用来评估RRT的时机的影响,数据从肾和ATN研究也提出类似的发现对于后期透析从ICU住院时间定义为天78年]。RRT肾开始更早的研究比ATN(中位数时间从入住ICU首先vrsus RRT 2.1天6.7天)。然而,超过60%的患者在ATN的研究收到了某种形式的RRT prerandomisation肾(0%)和predialysis尿素水平之前RRT起始相似(24.2更易/ L和23.8更易/ L)在肾和ATN分别研究。死亡率在肾的研究较低(90天)45%的死亡率比ATN研究(53%在60天内死亡率)和肾功能恢复的速度或RRT独立幸存者在28天远远优越肾研究(87%比55%)。类似的差异有利于肾肾研究指出当比较的结果在天60和90之间的两个研究。然而,其他因素,如不同的患者群体或治疗相关因素之间的两个试验可以解释这些发现。例如,100%的患者接受一般在肾功能试验中,而30%的患者在ATN试验治疗间歇高清第一RRT的选择。因此,目前没有确定的结论可以得出。
最后,最近的一项荟萃分析的时机RRT AKI患者中有23项研究进行了分析,(5随机或quasirandomised试验和1前瞻性和16个回顾性队列研究),但不包括最近的大型前瞻性试验的Seabra et al。111年]。分析局限于随机试验时,早期RRT与死亡率减少了36%,但这并没有达到统计学意义。群组研究,更大的样本量,早期RRT显著降低27%的死亡风险没有达到统计学意义。由于重大研究之间的异质性(包括使用多个定义RRT)和可能的发表偏倚,作者得出的结论是,虽然早期启动RRT的阿基会带来好的病人生存,结果是不确定的和更大的需要充分的研究。
因此,文学开始透析的时间有很大的局限性,尽管最近的研究表明,早期RRT可能带来更好的结果,没有明确的结论。目前,决定启动RRT必须在每个病人的背景下,考虑到年龄、并发症、疾病的严重程度和整体临床状态。
11。腹膜透析(PD)和阿基:当前状态
与HD /一般相比,PD是经常被忽视的RRT AKI的发达国家。在最好的肾脏研究中,PD在只有3.2%的病人需要RRT被利用,而80.2%和16.9%一般和间歇高清,分别,16]。然而,由资源可用性PD通常是唯一的选择用于治疗阿基在发展中国家,与潜在的好处,包括易于管理,技术简单,出血风险较低,心血管稳定性和体外电路的缺失。此外,PD已经被证明是一个重要的资源在自然灾难和巨大的挤压伤的情况下,基础设施等需求充足的电力,供水和人力往往不可用(112年]。最后,利用PD阿基可能会加速肾功能恢复,建议由一个随机对照试验报告,高容量PD (HVPD)有关肾功能恢复时间较短的(7.2±2.6天)相比,每日高清(10.6±4.7天;)[113年]。快速恢复肾功能的潜力是一个有吸引力的但相对优雅的PD权证未来调查的好处。虽然只有PD的观测数据在这方面,阿基存在,考虑到生物学上是有道理的PD与上级有关保护残余肾功能ESRD患者(53,114年),被认为是减少炎症,更多生理形式的RRT的特点是更大的心血管稳定性和缺乏消极现象,比如心肌惊人的(78年,79年,115年,116年]。
急性PD在发达国家的使用下降主要是普遍认为PD的结果达不到足够的溶质清除,特别是hypercatabolic患者(117年,118年]。因此,急性PD缺乏接触,进一步加剧了情况,造成的损失越来越大医生熟悉PD AKI的处方,技术、并发症和访问问题。其他急性PD缺陷包括PD导管插入所需的专业技术,前提要求一个完整的腹膜膜这就排除了主要的腹部手术或创伤,患者腹膜炎的危险,蛋白质损失,高血糖症潜力膈夹板疗法伪劣流体平衡控制(119年]。然而,有限的研究PD和安琪在选定的病人没有报道重大问题与超滤、高血糖症,或蛋白质损失,并报告腹膜炎利率与导管感染率在病人接受每日高清(113年,120年]。
12。腹膜透析AKI-Dose和小溶质清除技术
间隙和RRT剂量不足危重患者阿基与较差的预后相关(121年- - - - - -123年]。不幸的是,RRT剂量的问题和间隙在急性PD充满了争议。首先,没有共识目标RRT剂量阿基。其次,没有研究了不同剂量的影响急性PD在阿基的结果。目标剂量而不是已经推断出从研究基于高清/一般。第三,在阿基RRT剂量时是传统测量small-solute(即尿素)清除,尿素动力学模型的有效性和派生公式是有问题的,因为它最初设计用于在ESRD患者。具体应用的批评不稳定的AKI患者包括尿素hypercatabolic州固有的不可靠性,难以准确地确定尿素的体积分布(通常低估了),要求一个稳定状态(通常6周后开始透析(ESRD) (124年,125年]。然而,尽管上述局限性,标准化仍然是最常用的测量所有透析剂量的形式在阿基由于缺乏更好的替代品。
根据克利夫兰诊所的一个前瞻性研究基金会(CCF)公认的最低RRT AKI的剂量是一个池1.0每个会话,相当于一个标准化2.10每周(假设每周3 - 4次间歇性HD) (121年]。844年这群nonrandomised的ICU患者阿基并要求第一次RRT(间歇高清),改善生存在病人接受观察/ HD会话。尽管在随后的试验结果相互矛盾,Schiffl et al。123年)和Palevsky et al。23),一个标准化的2.10现在还被视为一个可接受的最低目标剂量的AKI的PD (119年]。然而,我们必须记住,这是一个一般建议所有患者并不是一个固定的目标,最终最优RRT AKI的剂量仍不清楚。
选择一个适当的PD技术是至关重要的实现足够的溶质清除率和各种技术从慢性PD已经适应和应用于阿基126年]。使用灵活的PD导管和技术,如连续PD (CPD),潮汐PD(兼总经理)和HVPD已经证明能够达到足够的溶质许可。
CPD类似ESRD患者的连续动态PD(李),它包括长2 - 6小时住的2 L透析液(大约4交流/天)127年]。信息包含一个初始注入透析液(通常2 L体积)进入腹腔。这是紧随其后的是部分排水(50%)的透析液(潮汐排水体积)然后取代新鲜透析液(潮汐填充体积)。因此储备的透析液量永远保留在腹腔潮汐周期的持续时间。一系列旨在提高透析疗效减少时间损失在透析液流出,增加透析液流量,促进更大的中间分子间隙通过允许更长的持续时间与腹膜透析液接触的128年]。在一个随机交叉研究中,Chitalia standardisd等人报道1.80±0.32,2.43±0.87 CPD和一系列问题,分别(118年]。
HVPD是一种连续PD治疗旨在实现高小溶质清除通过2 L交往频繁(18-48交流/天)通过一个灵活的Tenkhoff导管和自动循环(透析液总量36 - 70 L /天)(129年]。30 AKI患者的前瞻性研究,加布里埃尔等人报道了标准化3.85±0.62,使用约36-44 L透析液/天。超滤量也足够为2.1±0.62 L /天,和血清白蛋白水平保持稳定(129年]。
13。腹膜透析和AKI-Middle分子间隙
与最近的转变哲学向中间分子间隙(500 - 2000 Da)在阿基130年],PD在高清可能潜在的优势,因为它通常是假设中间间隙优越与PD (131年]。然而,这可能已不再是真正的现代使用高通量透析膜合成的132年),而没有研究可以在中间分子间隙急性PD。腹膜间隙中间分子依靠对流和扩散,在很大程度上取决于透析液停留时间(133年]。因此,频率的交流,改善小分子间隙的增加可能在中间分子间隙产生负面影响,急性PD。此外,腹膜是一个复杂的生物实体,积极开始新陈代谢和分泌蛋白质,这可能导致间隙非常不同类型的中间分子相比,透析膜和过滤器。目前,透析剂量仍很大程度上取决于溶质间隙小,没有中间分子间隙,建议和建议连续形式的PD治疗,避免“干燥”停顿时间比如HVPD是用于治疗阿基(119年]。
14。腹膜透析和AKI-Comparison HD /一般
很少有详细比较阿基的PD和HD和结果表明,使用正确的技术,PD与HD除了在一项研究中。富等人阿基需要透析患者随机二次脓毒症/疟疾血液过滤()或PD ()[134年]。PD是通过刚性管理导管使用2 L的交流和30分钟的停顿时间(总共大约70 L /天)和平均透析会话长度26小时。透析剂量和溶质许可没有报道。血液过滤相比,PD与死亡率增加(分别为47%和15%;),死亡的风险(或5.1;95% -16 1.6),要求未来的风险增加透析(或4.70 95% CI 1.3 -17)。作者得出的结论是,血液过滤优于治疗PD infection-associated AKI。然而,这项研究有很大的局限性包括使用刚性cathether, PD交流与短的停顿时间,手动执行的使用PD方案由医院药房,没有准备的比较透析剂量或间隙穿过不同的模式。
加布里埃尔等人相比CPD ()和HVPD ()每日高清()在两个独立的随机试验113年,135年]。在第一项研究中比较CPD和每日高清,标准化相比大大降低了CPD高清(3.59±0.61和4.76±0.65;)。在代谢控制、生存方面没有差异(分别为58%和52%;在30天)或透析依赖(分别为17%和21%;分别CPD和HD组之间)。然而,CPD组患者治疗的持续时间较短(5.5和7.5天;)[135年]。同样,在第二项研究比较HVPD和每日高清,标准化相比降低了HVPD高清(3.6±0.6和4.7±0.6;)。代谢控制,死亡率(分别为58%和53%;(30天)和恢复肾功能的83%和77%;)之间的类似HVPD和日常HD组。再次,HVPD与肾功能明显较短的恢复时间(7.2±2.6天与10.6±4.7天;)[113年]。
15。未来方向:小说阿基生物标记
生物标志物最初发现筛选互补脱氧核糖核酸微阵列技术的使用,发现几个基因子集进行快速upregulation最初几小时后肾损伤(136年,137年]。我们目前的两组存在的生物标记物的理解是:(1)蛋白质/酶正常肾小管上皮细胞构成,释放到尿液细胞损伤的结果(例如,半胱氨酸蛋白酶抑制物C),和(2)诱导蛋白调节细胞损伤和通常不存在(例如,中性粒细胞gelatinase-associated lipocalin)。
最近2008系统回顾已经确定了几个血清和尿液标志物包括中性粒细胞gelatinase-associated lipocalin (NGAL),半胱氨酸蛋白酶抑制物C (CysC) interleukin-18,肾损伤molecule-1 (KIM-1)和n -乙酰-β-D-glucosaminidase(唠叨),对早期诊断AKI前途的效用,建立AKI诊断和预测的结果从阿基(RRT要求和死亡率)。然而,几个问题依然存在,这些生物标记物需要进一步验证在大型异构种群的研究,特别是关于生物标记,不同类型的阿基的适用性及其附加预后价值超过当前使用的临床参数(138年]。此外,最近的证据表明,生物标志物的预测能力减少AKI的CKD患者(基线eGFR < 60毫升/每分钟1.73米2)[139年]。
作为一个例子,NGAL高度敏感的早期诊断AKI接受心脏手术的儿童,接受肾移植的患者140年,141年]。等离子体NGAL也要求RRT的预测危重成人患者在ICU (142年]。然而,当应用到更多的异构等人群急诊科(143年),成人心脏手术(144年),成人或儿童在加护病房142年,145年,146年),NGAL的能力来检测阿基早期减少。此外,有证据表明NGAL高架在脓毒症的存在,多个预先存在的并发症,根据疾病的严重程度,从而混淆其与阿基(142年,145年,146年]。
因此,需要进一步的研究来验证这些生物标记物,并最终,似乎这AKI的生物标志物面板利用每个生物标志物的优势需要及时准确地识别AKI患者危险分层和预测结果和RRT的必要性。研究背景并结合步枪/类似分类、阿基的生物标志物可能协助识别病人阿奇在早期阶段的风险和可能允许清晰界定早期和延迟的起始时间点RRT然后可以应用于未来的随机对照试验。
16。总结
AKI的标准化定义,即步枪/分类类似,都是一个重要的工具,了解流行病学、病因学、适当的管理,和阿基的预后。关键和非关键阿基与发病率上升高度流行,与高死亡率相关,特别是在加护病房设置。步枪/类似分类已被证明是好的预后的工具与阿基相关发病率和死亡率。
密钥管理的争议与阿基RRT的起始时间。根据目前的证据,最优时机发起RRT AKI患者仍不确定,没有建议可以超越传统的迹象目前用于临床实践。设计良好的随机对照试验的早期和晚期RRT起始可以通过使用步枪共识阿基的定义,以确保早期和晚期治疗武器统一与问候阿基的严重程度和使用验证生物标志物的阿基允许适当的AKI患者的早期识别和随机。此外,治疗决策应在预定的标准(生化或其他)。最后,为了减少分配偏差,病人避免RRT或死于阿基没有收到阿基应该包括在意向性治疗分析的基础。
关于RRT AKI的选项,在一个完整的患者腹膜膜和阿基,PD似乎可以接受的治疗选择与潜在的好处。向更普遍采用PD的主要障碍是缺乏共识的最佳剂量的PD和有争议的数据推断研究高清的应用。进一步研究PD的阿基处理剂量,中间分子间隙的重要性和潜在的透析相关并发症如腹膜炎、液体平衡和增加蛋白质损失需要这种疗法被临床医生接受更广泛。
最后,研究在新兴阿基生物标志物承诺识别早期肾损伤的标志,当结合步枪/类似分类可能允许及时承认阿基促进早期和晚期的急需试验RRT的起始。