文摘
Myoglobinuric肾功能衰竭是急性肾功能描述的经典事件发生在地震后灾难environments-commonly大多数测试的创造力和灵活性的地方和区域肾脏学资源。近几十年来,一些肾脏病学会组织响应团队开发和规划协议应对灾难事件,主要关注患者的风险,或与急性肾损伤(AKI)。在本文中,我们简要回顾dialysis-requiring AKI患者的流行病学和结果这样的事件后,同时提供更多地关注终末期肾病的管理人口灾后瘫痪一个预先存在的nephrologic基础设施(如果它存在的话)。透析“简朴”,因此,被定义为提供肾脏替代治疗在任何环境中传统的、一流的治疗方法和资源是有限的,丧失劳动能力,或者不存在。
1。介绍
简朴的肾脏替代治疗(RRT)描述了肾脏替代治疗的规定在任何环境中传统的、一流的治疗方法和资源是有限的,丧失劳动能力,或者不存在。提供RRT在严峻的环境中非常不同于在常规情况下在第一世界国家。在后一种情况下,下面的应用(1)环境是安全的从暴力和物理风险提供者和病人;(2)交通基础设施功能;(3)有充足和稳定的电力来源,RRT供应,和饮用水;(4)工程系统是在纯净水的生产;(5)复杂的设备是可用的;(6)足够的设备维修和护理/技术员人员支持存在;(7)病人敏锐和数字是可预测和稳定的。
在一个严峻的情况下,部分或所有这些组件可能不足或完全缺席。如果简朴的环境RRT成功,提供者必须识别组件缺乏并试图提供合理安全有效的替代他们,如果他们不能控制或修理。这需要灵活性,能力分类,全面了解工程和生理RRT的主体。此外,具体推进计划是必要的,特别是在一个环境或地理区域某些灾害可能发生(特别适用于风暴和地震)。每个透析单位都应该有一个灾难的计划。此外,它是重要的规划和实施期间不允许(如伏尔泰的名言)“完美”成为敌人的好。最终,RRT提供最佳的场景在一场灾难之后,或在一个严峻的情况下,为RRT不必要的或者能够被推迟。
其他人提供专家意见关于适当的应对某些可能的灾难(特别是地震和风暴)提供者和病人需要两个急性和慢性RRT [1- - - - - -7]。许多最近的评论集中在流行病学和管理患者的急性肾损伤(AKI)由于挤压伤后持续地震(2,3,7]。肾救灾工作组(RDRTF)和欧洲肾最佳实践(ERBP)目前正在开发挤压症候群(综合管理指南8]。因此,在本文中,尽管我们将讨论的情况阿基由于挤压伤简朴RRT的范例,我们将更加专注于一般的实用角度管理病人需要RRT在严峻的环境中,不管肾功能衰竭的原因。特别重要的组是ESRD患者接受慢性透析。许多这样的病人可能会遇到慢性透析单位一直在丧失劳动能力或资源否则严重限制是由于意外的灾难事件。最后,重要的是要记住,一个“简朴”RRT情况可能存在,只有少数患者管理,没有“灾难”发生,但是RRT条款受限于后勤和设备单独考虑。
2。Earthquake-Associated挤压症候群灾后AKI的范式
尽管挤压症候群与合成myoglobulinuria和阿基由于急性肾小管坏死(ATN)并不是唯一类型的肾功能衰竭需要RRT看到在严峻的情况下,获得了最多的关注。尽管大多数与地震相关的事件,也可能被截留的设置在建筑物倒塌由于任何原因,并于1941年第一次描述了从倒塌的建筑物下面的病人在空中轰炸伦敦(9]。没有RRT 1941年基础设施(透析尚未发达),和死亡由于血钾过高是本系列中描述的患者的结果。
随后,许多灾难肾脏学文献都集中在准备和治疗患者的涌入ATN由于crush-related肌肉拉伤事件(地震后7,10,11]。RRT管理这些病人的资源密集,因为肌肉损伤与合成加速血钾过高,低钙血症和酸中毒。此外,在静脉注射液体复苏是可用的和使用的情况下,严重的症状“反弹”体积过载发生在那些可以开发少尿。即使有效,单次的血液透析,RRT每日多可能是必要的,并且透析的依赖可能会持续数周。低效率的RRT形式,如腹膜透析和持续的治疗,可能无法提供足够的间隙控制代谢异常(尤其是血钾过高)。
尽管myoglobinuric ATN患者需要非常资源密集型RRT,地震本身的影响可能大大限制RRT交付。地震后,可能会有长时间的中断的电力和供水、交通基础设施和医疗建筑可能会严重受损,和医务人员自己可能的伤亡。这也是很难预测的数量和严重性可能开发ATN和需要RRT的伤亡。建筑面积的类型,救援的速度,提供静脉注射(IV)流体在受伤部位预防、地震强度和时机可以从本质上影响和挤压伤和随后ATN伤亡人数。例如,加州大地震之后的1971年,1983年和1989年,粉碎伤害很小的数量,但在有崩溃的情况下多层石头或钢筋建筑(见1988年亚美尼亚地震),可能会有很多(12,13]。损伤可以如此之大,有矛盾的一些挤压伤和ATN的情况下,因为几乎没有人获救或能接受医疗照顾。他们只是死在现场,观察到在海地地震后,后以及2001年纽约世界贸易中心(8,14]。在另一个场景中,建筑是小,构造相对较轻的材料,如砖、木头、或adobe,很少有受伤因为救助非常迅速,和挤压症候群不开发15,16]。尽管这些观察结果,重要的是要认识到,挤压症候群仍是第二最有可能的死因直接创伤和地震灾害后,与后者不同的是,可能是医学预防(7]。
粉碎injury-associated ATN的最佳治疗是预防。挤压综合征的病理生理学和rhabdomyolysis-associated ATN很复杂,超出了本文的范围。直接管毒性由于血红素铁肌红蛋白释放,其他毒素从受伤的肌肉(包括尿酸),形成阻碍肌红蛋白投下,体积损耗、自由基活化,再灌注损伤,细胞因子释放,似乎和酸中毒导致肾损伤和发展ATN [17- - - - - -19]。它已被证明在动物模型和人类卷饱满,增加肾小球滤过和肾小管流,防止ATN以及(也许在较小程度上)自由基碱化和管理的拾荒者(如甘露醇)(20.]。这已被翻译成临床实践的预防等张静脉液体复苏挤压伤的受害者,在许多情况下,同时entrapped-an干预是有效预防ATN [11,21]。
RTRTF国际肾脏病学会(是)开发了一个灾难计划和组织反应小组协助管理RRT的受害者出现ATN在地震后(4]。他们广泛报道了挤压症候群和阿基的管理经验,经过无数次大地震(4]。值得注意的是挤压症候群伤亡很少比例相对于整个受伤的人口,和更少需要RRT [4]。那些需要RRT,死亡率相对较低,大多数人生存将恢复肾功能(表1)。话虽这么说,阿基的负担需要资源密集型管理地震会差别很大从一个事件到另一个地方,只取决于多种因素,其中一些可预见的灾难事件之前(22]。
3所示。定义灾难:RRT需求和能力在严峻的情况下
还有许多其他的情况下,除了地震,当研究者可能被要求来管理病人要求RRT的涌入,在一个环境中最佳的物理和人员资源不可用,或者严重受损(表2)。首先,它是有用的总结,以有序的方式,RRT的情况下可能需要在一个简朴的情况下考虑RRT的能力和需求。
(1)最常见的描述,我想事件是一场灾难,导致阿基的发病率增加,需要增加对RRT服务的需求。在这种情况下,RRT基础设施(能力)可能在三个州之一。(一)现在的以前和现在严重受损。在这个场景中,不仅有大量的患者急性RRT要求,但也有一个人口ESRD的患者正在接受慢性血液透析或腹膜透析。事件可能会导致这种情况的例子包括,但不限于,地震和城市战场。破坏基础设施可能相差很大,这取决于年龄、设计、和位置的建筑住房透析单位和的大小和强度破坏事件。这是最近的智利地震的情况预测。然而,似乎有很少的情况下,阿基在这次事件之后,和主要的影响是在ESRD患者无法得到有效的治疗,因为严重损害他们的透析单位(8]。(b)以前nonexistant或者可以忽略不计,虽然可能存在其他医疗服务。在这个场景中,很少有ESRD患者存在慢性RRT接收,和病人要求RRT主要有阿基。事件可能会导致这种情况包括地震、城市战场,传染病暴发与阿基(如hantavirus-associated出血热,gastroenteritis-associated HUS),或广泛的人口接触renal-toxins(例如,受三聚氰胺污染的婴儿配方奶粉)38- - - - - -40]。地震发生在第三世界国家,如2010年的海地地震,是这个场景的例子(33]。人会认为,在这种情况下,透析资源必须带到该地区,但这是不明确的。2010年海地地震后,尽管有限的透析资源被“带”地区“慰藉”号上,曾2标准血液透析机器和提供15治疗(前9天内41],并RDRTF修复现有的基础设施的大学医院透析单位在太子港支持照顾阿基由于挤压伤患者和30 100海地的慢性透析患者(8,34]。(c)以前和现在的,但不足以处理患者的(需求)涌入阿基ESRD(和/或)。这个场景是最有可能出现在一个难民情况在邻近地区,但不影响,地震或战争,在一个孤立的建筑物倒塌之后,或在大型病例数的设置后阿基的传染病疫情或者有毒释放。ESRD的一种特殊情况就是当难民旅行从一个灾难站点完整RRT的邻近区域基础设施,就像经历过一场毁灭性的地震,风暴,洪水,或后一场恐怖袭击。很好的例子是2005年卡特里娜飓风过后和最近的智利地震后1,8]。
(2)一般不讨论事件是一场灾难,不会产生的发病率增加阿基或ESRD患者的涌入,但结果在现有的本地ESRD患者无法访问透析由于交通中断,透析基础设施损毁,或两者兼而有之。RRT的需求是不变的,但是能力提供退化。最常见原因这样的事件将是一个天气应急(如飓风、龙卷风、洪水、暴风雪),但国内动乱,战争,恐怖袭击也可能是原因。卡特里娜飓风后这是当地的场景,但发生在某种程度上很常见的地方洪水或暴风雪之后(如暴风雪后东海岸的美国在2010年初)(1,42]。
如果一个人认为受害者的数量与阿基需要急性RRT灾后在过去几十年(表1和2),它是惊人的比例数是如何确定为阿基,然后人数越少需要透析。为例,在2010年1月海地地震造成超过200000人死亡,透析反应小组透析患者19阿基,而且管理30 ESRD患者透析依赖地震前(8]。在智利,地震发生后的2010年2月,大多数死亡伴随海啸,只有2例报告为要求RRT由于粉碎创伤性阿基。然而,有超过2400名ESRD患者慢性透析和破坏后的管理许多慢性透析单位是当地肾脏学社区面临的主要挑战8]。疏散受地震影响的地区和调整透析时间的单位在地震灾区幸存下来是用来容纳这些病人的透析单位非功能。在卡特里娜飓风过后,人口慢性透析的患者需要在巴吞鲁日,洛杉矶增加了大约700名患者(通常的人口约为1000)由于难民的涌入从路易斯安那州受飓风影响的领域1]。尽管目前没有死亡报告由于透析服务不可用,在这个人口,CMS的数据表明,有ESRD患者的死亡率的增加在该地区在飓风后的第一个180天,尽管后来数据显示没有明显的变化在灾难发生后的6个月死亡率,相比前6个月(1,43]。因此,正如ESRD服务变得更加常见,即使在相对贫穷的国家医疗基础设施如海地,ESRD患者的管理无法访问慢性透析后灾难可能会成为当地的主要关心的研究者和肾反应小组,而不是RRT AKI的,即使在严重地震的设置(6]。
4所示。灾难ESRD规划人口:肾病学家的观点
那么个体如何肾脏或慢性透析单位准备和应对灾难,可能导致一个简朴的RRT环境?在美国,医疗保险和医疗补助服务中心(CMS)要求透析设备必须为紧急情况制定书面的政策和程序。肾脏社区应急响应联盟(KCERC),形成了在美国卡特里娜飓风之后,发表了一系列应急计划指南(1]。虽然很多建议适用于联邦、州、及地方应急供应商,有效的策略可供患者和提供者。KCERC”时间线上安全”是一个有用的,一般资源对病人,当地透析单位,和提供者在发展中一个灾难计划,尤其是对于灾害的可预测的(如天气突发事件)。CMS的复制出版“准备紧急情况:一个指导人们在透析”应该提供给所有的病人(5]。
第一步是确定最可能发生的灾害。不管灾难事件的类型,有几个计划建议,肾脏科医师、透析董事、护理人员和当地决策者应该考虑与现有透析地方基础设施和许多dialysis-dependent ESRD患者。
(1)评估和实施措施,将使透析设备功能和安全事件期间和之后一场灾难。简单的措施是很重要的,如知道效用关闭阀门位于(1]。
(2)教育病人修改慢性饮食和液体摄入量在发生灾难。禁食应该避免,因为血钾过高的风险。体积过载和血钾过高是“力”RRT的最有可能的并发症治疗(6]。CMS出版“准备紧急情况:一个指导人们在透析”包含一个详细的为期3天的饮食计划和食品供应列表(5]。
(3)提供药物,可能会推迟需要透析病人之前预测的灾难(如飓风或暴风雪)。最常见的是聚苯乙烯磺酸钠血钾过高的控制权。大剂量利尿剂循环可能会增加尿量和kaliuresis患者残余肾功能。明确的指令应该在何时开始给病人这样的药物,和这些指令应该定期检查所有慢性透析患者(5,6]。
(4)让患者保持药物的更新列表,过敏,健康问题,以及他/她的联系信息提供者和当地透析单元,并把这些记录的事件旅游的灾区。医疗记录,电子的或别的什么的,可能不是在紧急情况下可访问。事实上,它应该假定,通信系统将非功能在一段时间内,并推进规划应注重优化为每个病人尽可能自给自足(1,5]。
(5)制定紧急疏散计划(ESRD患者水平的单位和个人提供高效、实用、病人和医护人员的安全疏散。这是至关重要的规划结合现场和离开家园的场景。这些计划期间,医护人员和病人应经常进行定期或不定期的演习。家里透析病人,尤其是PD患者,不应忘记,和具体准则存在为他们对感染控制管理(5,43]。这些计划需要频繁的审查和对病人和员工的培训。在当地和地区水平,政策领导人需要合并计划的有序和及时疏散人口慢性透析地区受灾难影响的事件。
(6)预计,供应商也可能受到灾害的影响。护士和医生自己可能会受伤,无法前往,并有可能等于他们的专业的个人责任。发展和灵活的定义覆盖计划,员工在第一天的灾难应在的地方。
5。RRT在严峻的环境中:实际考虑
5.1。RRT设备
任何成功的计划管理RRT的大规模资源无能力将需要把几个关键元素,不管病人的类型和数量进行管理。一场灾难管理计划应该如下所示。
(1)节约资源(如供应、运输、纯净水、和员工)。透析器复用计划,计划限制水的使用(透析液流量的减少),透析时间的缩短,减少供应消费都应该被考虑。可用物资(尤其是透析器)不得使用的类型在灾难之前,或者可能供不应求。透析器复用可能不可行或安全在很多情况下,但在场景病人数量少的时候,应该考虑和补给完全中断,重用(34]。
(2)确定RRT起始阈值和频率。在灾难的高度,随之而来的交通和资源访问的困难,出现急性适应症透析和异化的状态可以确定哪些患者接受透析治疗,和标准治疗计划可能需要放弃了。随着形势的改善,接受RRT充分性的标准应该指导治疗决策对ESRD和阿基病人,尽管这可能是受制于可用的资源。
(3)提供灵活性。单次的血液透析,透析液水由先进的便携式或固定水处理厂可能是不可能的。交替RRT模式必须考虑,每个血液透析中心应该计划提供一个替代肾脏替代治疗应灾前的方法,现有的基础设施呈现非功能。没有完美,没有一个会成功的所有病人。许多相同的资源约束可能会适用于这些常规透析。实际的形态,可以在现有的工作环境是首选!备选方案包括以下(44- - - - - -49]。(一)腹膜透析(6]:腹膜透析是一个有吸引力的替代电源的设置和水生植物的破坏。缺点包括腹膜导管位置的需要,腹膜炎的危险,需要获得(或让)大量的适当的无菌透析液和代谢控制的困难严重hypercatabolic病人。(b)CAVH / D和CVVH / D使用置换液/透析液从现成的商业IV晶体解决方案:CAVH / D和CVVH / D的缺点需要大量的替代液体/透析液和角度也可能是资源密集型的人员。CAVH需要动脉访问和使用上肢AV漏管与CVVH /移植可能是困难的。间隙是在很短的时间内效率低下。一个明显的优势是有限的电力需求(CAVH需要没有),而且没有水净化的必要性。(c)音量控制超滤分离,不需要透析液或水处理厂的正常运作和甚至可能实现与专用缓慢连续超滤设备用于充血性心力衰竭(Aquadex ref)的管理。虽然这种方法可以控制音量,没有溶质清除(6,50]。(d)替代设备开发家庭血透基于吸附剂或CVVH技术(51,52):因为这些设备已经开发国内市场,他们是易于使用和非常健壮。可以使用现有慢性透析访问,和水处理能力是没有必要的,因为它们使用吸附剂柱或预拌替代液体。
(4)计划的生产水足够“安全”。水的知识准备和监测dialysis-not只有在护理和技术人员,但在医师学会是至关重要的。因为氯胺可能增加灾后饮用水,防止水源性疾病,他们可能需要监控频率。水可能需要更多的接触时间和活性炭过滤器。如果可能的话,应该小心地监视产品水,尤其是制备混合床去离子装置。产品水可能需要存储在坦克,而不是不断制造(8,34,48]。
(5)提供电力备份系统/发电机,应考虑,在灾难发生前,补充他们的计划。
(6)包括一个感染控制计划,特别是对可能感染了肺结核的患者或乙肝1,34]。
5.2。规划RRT军事情况
美国军队医疗服务有很好的描述协议的条款RRT伤亡在剧院46,48]。军队计划提供RRT野战医院通过透析两种透析技术人员组成的“增强团队”,肾脏,ICU护士。使用指定的透析机,直到最近,是2000年REDY, sorbent-based系统,需要6 - 7升的饮用水生产透析液3-4-hour透析治疗。然而,因为成功的航空医学的迅速疏散系统删除伤亡与阿基剧院,部署这个扩充团队从来没有要求(48),2000年REDY不再生产。有时候当选择,短期的解决方案,包括腹膜透析,CVVH, CAVH,已经使用在严峻的条件下展现敏锐地管理个人病人不能及时疏散(47]。美国海军维护一个先进的透析设备“慰藉”号,它使用单通道透析机器中的一个可能会遇到三级保健医疗中心。这艘船协助病人的透析需求在2010年海地地震后(34]。
5.3。RRT诊断和处方
RRT AKI的管理/ ESRD的条件下可以方便地管理分为挤压症候群病人(病人,更严重的是,任何hypercatabolic状态)和阿基或ESRD患者不是hypercatabolic,可能需要更少的强烈的透析。对于hypercatabolic患者,单次的血液透析是最有效的管理方法血钾过高和酸中毒立即危及生命,和其他形式(如一般和PD)可能不是适当的防止危及生命的血钾过高。然而,这样的方式可能会尝试在设置单次的血液透析不是可行的,他们可能是有效的(44- - - - - -48,53]。
患者阿基不是hypercatabolic ESRD患者,在资源有限的设置,应在灾后早期诊断患者急性RRT的必要性的基础上(1,48]。这种方法提供支持RRT的经验阿基在透析时代的开始。早在1950年代,它是认识到患者ATN或多或少地遵循一个定义,这比oliguric病人nonoliguric患者更好的结果。如果急性事件可以避免(即。,fatal hyperkalemia, acidosis, volume overload, and life-threatening uremia), patients could be expected to recover, and acute dialysis (which was technically very complex and difficult) was reserved only for these potentially fatal events. Using this approach, mortality in AKI (even trauma-associated AKI) was reduced to approximately 50–60% from the previously near-universal fatality rates which accompanied the most severe AKI [54,55]。
研究透析撤军的well-dialyzed ESRD患者表明积极的体积限制和明智地使用kaliuretics potassium-binding树脂、常规透析可能推迟几天前的典型症状和体征尿毒症发展或出现危及生命的电解质失衡6,56]。孤立的超滤,不需要透析液的使用,可能会帮助那些谁容量超负荷RRT的唯一迹象,资源友好在供应约束条件(6]。
筛查的必要性急性透析可以做简单,几乎不需要实验室的支持(33]。体检和历史评估严重尿毒症的症状与体征(心包摩擦摩擦、扑翼样震颤、呕吐、严重恶心,神经不稳定)可以做到的。固态、手持血液分析仪可能对血钾过高的评估和酸中毒,也可以用来检查电解液透析液(内容40]。危及生命的血钾过高也可能是评估心电图(1]。
与筛选,透析治疗可能留给患者急性需要它们,从而指导稀缺资源那些最有可能受益。资源可能是有限的,和“最优”RRT治疗,所设置的定义,可能无法提供。然而,很难认识到,重要的是对病人和直接提供者要记住在大规模灾难事件,可能会有更多的受害者/难民不会比那些需要RRT服务,和其他有可能资源密集型损伤。紧急供应商必须关注分流的原则,系统patient-prioritization技术,决定护理,医疗疏散,或任何其他供应有限的资源密集型干预是基于多种因素包括疾病或疾病严重程度、生存的可能性在可用资源的约束,和伤亡的数量相对于手头的资源。这个过程是最好的总结是为了实现“最适合”数量最多57]。大规模伤亡的情况下,这是很困难的,因为在极少数情况下决定保留可用的治疗最严重的受伤可能是必要的为了拯救别人。
应用分类的概念决定维护血液透析治疗慢性ESRD患者的肾脏的灾难设置可能需要留出他或她的标准方法和坚持计量和管理指南为了最大化成果最多的人。潜在的慢性疾病负担和ESRD患者的年龄必须考虑,以及坚持饮食和体积的限制,整体透析充分性灾难前,和疏散的可能性。情况的固定/几乎没有足够的RRT能力不足,不可能加强RRT特别脆弱或non-dietary-compliant ESRD患者的危险减少RRT治疗强度总体上为他人。在更极端的情况下,特别是那些涉及(ESRD)的混合阿基,和高度异化的AKI患者可能需要更加困难RRT分类决策。有用的评论和指南可供那些医务人员参与灾难计划可能不太熟悉这些重要概念(58- - - - - -60]。
其他人的经验支持的概念分类的概念可以应用成功后ESRD患者的管理自然灾害:切断等人报道的成功管理ESRD患者使用减少透析时间7点后透析中心在土耳其马尔马拉地震。在他们的报告中,一个近似的功能能力减少50%导致三倍数量的增加每周透析治疗。尽管如此,interdialytic体重和血压保持相对稳定,可能由于液体摄入量和膳食限制成功的自我管理(61年]。
免责声明
本文的观点是作者的,不能反映美国军队的官方政策,国防部、美国政府。