文摘
增加动脉硬化血管病变的一个标志是慢性肾脏疾病(CKD)病人,表明一个重要的心血管损害。检测动脉硬化为医生提供了有用的预后信息独立的传统心血管危险因素(简历)。此外,这些知识可以帮助指导适当的治疗选择和监测抗高血压治疗的有效性。我们评估动脉硬化之间的关系和CKD,增加动脉硬化以及预后的影响和潜在的治疗策略在CKD改善动脉合规和结果。
1。介绍
传统的简历是主要的重要的风险因素识别主题心血管疾病(CVD)的风险。然而,尽管一个重要代表,传统CV风险因素不准确预测慢性肾病患者的生存。因此,一些新的心血管危险因素和疾病的生物标志物已确定希望改进的CV风险评估。
重要的是要区分循环和组织生物标志物。循环生物标志物的血清浓度可能大幅改变根据个体的即时风险暴露。然而,有几个因素可能影响和混淆他们的血清水平,和最近的一篇文章中质疑的附加价值的使用多种血清生物标志物来完善风险评估和预测结果(1]。
相反,组织生物标志物如血管钙化和动脉硬化是真正的组织损伤的迹象,而不是危险因素。换句话说,他们反映累积接触有害因素损害了心血管系统。值得注意的是,越来越多的证据表明,组织生物标志物可用于组合与传统心血管危险因素评估一个人的心血管危险因素。的确,动脉硬化和血管钙化评估添加了一个重要的和独立的预测贡献微血管损害心脏,大脑,视网膜,肾脏以及简历的结果。
生物标志物的有效性取决于其准确性检测疾病和指导治疗。本文的目的是总结现有证据支持使用CKD患者动脉硬化的评估。
2。血管重建和动脉硬化
大型中央动脉发挥关键作用在跳动的心脏流出转换成连续的血液流动在整个动脉树。在收缩,心脏推动血液量(即。,stoke volume) into the thoracic aorta (ejection phase). Because fluids are uncompressible, the stroke volume distends the thoracic aorta. By stretching, the arterial wall accumulates the elastic energy that maintains the blood flow during diastole when the ejection phase is over (Windkessel effect). Thus, the pulsatile flow is converted into a continuous flow by the cyclic distention and recoiling of central arteries.
肌肉和内皮细胞以及其他组件的动脉壁必须适应不同的刺激它们暴露在心脏舒张期维持足够的血液灌注。然而,衰老,增加平均动脉压、糖尿病、或其他有害因素接触诱发血管结构和功能的变化,最终可能导致动脉壁刚度增加。
在这方面,一些证据表明,暴露在传统和非传统CV风险因素导致动脉壁重建和降低动脉合规。所有这些变化影响的过程将连续血流量的脉动的影响外围组织的氧气供应。
因此,动脉硬化可能被视为衡量动脉损伤的累积暴露老化和不同的传统和非传统CV风险因素。
3所示。动脉硬化和慢性肾脏疾病:恶性循环
许多临床和流行病学研究证明,肾功能受损患者心血管事件的风险增加和死亡率(2]。值得注意的是,该协会CKD和心血管事件的重要即使轻微肾功能不充分的精神性严重导致血清肌酐升高(3]。
机制负责这个强大的协会并不成立。然而,几行证据表明,动脉硬化增加肾功能进行性恶化。小王和同事(开创性的论文4]显示临床上有意义的增加主动脉脉搏波速度(采集),动脉硬化的一个精确的和可再生的参数估计的肾小球滤过率(eGFR)下降。在这项研究中,当采集可比年龄组和CKD患者1 - 2之间,有一个显著的趋势逐步增加采集与更高级阶段的慢性肾病(3至5)。值得注意的是,多变量分析证实表皮生长因子受体之间的独立协会和采集4]。
这个观察证实了其他研究。第九和同事(5)演示了在一个大的横断面研究一般人群的4513人,通过踝肱指数(ABI)评估动脉硬化与甚至肾功能轻度障碍(即。表皮生长因子受体低于80毫升/分钟)估计,半胱氨酸蛋白酶抑制物c。尽管调整了年龄、性别、种族、高血压、糖尿病、吸烟、体重指数、低密度脂蛋白胆固醇、高密度脂蛋白胆固醇、和CRP, eGFR的值低于80毫升/分钟与高ABI (RR 1.6;95%可信区间1.0 - -2.3;)。值得注意的是,这些结果和由肌酐CKD的定义。另一项研究通过Makita et al。6)进一步扩大的观察记录,增加动脉硬化早期慢性肾病阶段即使没有疾病的动脉壁内层的层的和独立的传统CV风险因素(6]。
CKD和动脉硬化之间的关系进一步复杂化,动脉硬化可以促进慢性肾病进展(7- - - - - -9]。虽然远非结论性的证据,五et al。(9)指出,高brachial-ankle脉搏波速度(baPWV)会导致更多的年增长率估算的肾小球滤过率下降一大群2053日本主题。每增加1 m / s的基线baPWV与36%的肾小球滤过率(GFR)更大的风险低于60毫升/分钟跟踪(优势比1.36;95%置信区间:1.09 - -1.70;)。相比之下,基线eGFR似乎不相关的年变化率baPWV表明升高动脉硬化也可能是一个独立的预测肾功能下降(9]。
4所示。动脉硬化的标志心血管疾病和心血管预后不佳
作为心血管疾病的标志,增加动脉硬化与其他标记的简历功能障碍,如微蛋白尿和蛋白尿,血管钙化(VC)和左心室肥厚(LVH)。
几行证据表明,蛋白尿,公认的标志血管功能障碍,与动脉硬化有关。在一个大的观察性研究的2180名患者,刘和同事(10)指出,一个重要的趋势()向更高概率的蛋白尿与高brachial-ankle脉搏波速度(baPWV)。相比baPWV最低四分位数,蛋白尿在后续的调整优势比为1.12(95%置信区间CI: 0.63 - -2.02), 2.04(95%可信区间:1.15 - -3.60),和2.45(95%置信区间:1.29—-4.65)第二,第三,和baPWV第四象限。值得注意的是,baPWV和微蛋白尿之间的联系的强度不减毒由多个潜在的混杂因素调整,增强糖尿病和高血压患者10]。
一个重要主动脉采集和血管钙化之间的联系也被描述在CKD患者负担。在以前的工作(11),我们表明,CKD患者接受透析的腹主动脉钙化负担更有可能有一个更高的采集。调整了混杂因素没有显著影响这个协会(11]。在另一篇论文Di人工et al。12),每20单位增加对应于一个重大机电23%(95%置信区间:1.12—-1.27;)的风险增加经历1 m /秒增加随访期间采集。有趣的是动脉硬化之间的联系和慢性肾脏disease-mineral骨障碍(CKD-MBD)综合症可能不是局限于血管钙化。事实上,数据从多民族研究动脉粥样硬化(台面)的研究表明,高磷水平与踝肱指数(ABI)密切相关。磷水平> 4 mg / dL比< 3.0 mg / dL与风险显著增加四倍高ABI(> 1.3)(相对风险:4.6;95%可信区间1.6 - -13.2;)[13]。
一些横断面研究[14- - - - - -16),最近的一项随机对照试验(RCT) [17)支持强大的动脉硬化之间的关系的假说和左心室和心房重构。的确,降低动脉合规增加主动脉脉压和心脏的工作量可能导致左心室肥厚(LVH)和功能障碍。Nitta和同事(14)记录之间的显著相关性LVH和采集(,)在一个小系列的49接受透析的病人。随后的论文(18]显示在一群CKD阶段2和3例,主动脉膨胀性和LV质量评估心脏磁共振(呈负相关,)[18]。值得注意的是,考试的病人和控制显示动脉倒电容(衡量主动脉僵硬)和收缩末期倒电容(衡量左心室僵硬)显著相关(,)强调动脉硬化和心脏功能之间的关系18]。最后,最近的一个随机对照试验(17记录,添加螺内酯在血管紧张素转换酶抑制剂或血管紧张素受体阻滞剂(arb)变弱左心室肥大和动脉硬化。
低动脉合规与过量有关的发病率和死亡率在一般人群和CKD患者(19,20.]。在一个开创性的研究中,布兰奇和同事(20.记录,主动脉刚度取决于测量主动脉采集与全因死亡率和CV线性相关的241名患者进行维护透析(调整后的优势比每增加1米/秒的全因死亡率:1.39:95% CI, 1.19 - 1.62)。也达到类似的结果在一个更大的一系列1084年接受透析的病人招募绳研究[21]。事实上,每增加1 m / s在采集与显著相关的死亡风险高出15%在24个月的随访期间(21]。感兴趣的是,调整了年龄、糖尿病和血清白蛋白没有减弱这些结果(21]。
5。治疗方法动脉硬化,动脉硬化衰减对生存的影响
一些治疗方法一直在试图减少动脉硬化在一般人群和CKD患者。
代理积极调节矿物质代谢异常可能影响动脉硬化。两个小的观察性研究显示,使用Sevelamer noncalcium-containing磷酸盐粘结剂,可能大大减弱采集恶化CKD患者慢性透析(22,23]。在另一个小系列的132名患者透析,Sevelamer与的使用显著减少采集的风险增加在前12个月透析(优势比:0.86;95%可信区间0.83 - -0.91,)[12]。Cinacalcet也可减少血液透析患者的动脉硬化(24]。事实上,莎·博内特和同事(24)在一个小规模的前瞻性观察研究指出,cinacalcet管理局21日患者导致显著减少采集后12个月(9.35(1.83)和8.66(1.86)米/秒;;治疗前后)。
一些初步的数据表明,降脂类药物也可能降低动脉硬化。在最近的一个随机对照试验(25),37 CKD阶段2 - 4患者选择接收10毫克阿托伐他汀或安慰剂3年。在研究完成,主动脉采集显示,安慰剂组显著增加随着时间的推移而不是atorvastatin-treated病人(0.51(0.95)和0.30(0.75)米/秒的安慰剂——每年atorvastatin-treated患者,分别地。)(25]。重要的是,这些有前途的结果是没有证实的辅助研究《Anglo-Scandinavian心脏试验结果(ASCOT) [26]。在这项研究中,891名高血压患者被随机分配到阿托伐他汀10毫克/天或安慰剂,followedup平均时间为3.5年。相反是CKD患者记录,作者不可能发现任何他汀类药物对动脉硬化的影响(26]。
降压药的影响作用于肾素-血管紧张素-醛固酮系统(老城)也被测试。爱德华兹和同事(17阶段2和3 CKD患者]随机112和良好的血压控制与血管紧张素转换酶抑制剂或血管紧张素受体阻滞剂(arb)螺内酯(25毫克)或安慰剂。40周的治疗后,使用安体舒通降低动脉硬化和左心室质量(17]。
老城在动脉系统的角色也建议在2199年的一项研究高血压患者。阿替洛尔协会和噻嗪类相比,氨氯地平联合培显示,上级减少主动脉脉压(动脉硬化指数)对臂血压(尽管类似的影响27]。提供,主脉压与心血管事件的综合结果和肾功能损害的发展(27),这些结果表明,中央动脉刚度衰减可能显著改善生存。在这方面,吉林和同事的一项研究28)进一步证实这个假说。在这项研究中,缺乏采集的减少与治疗ACE-I是全因和简历死亡率的独立预测指标在随访中(28]。
6。结论
令人信服的证据支持这一概念,动脉硬化是动脉的一个标志损坏和与不良预后有关。这些概念在一般人群验证以及慢性肾病患者。尽管筛查动脉硬化提高CKD患者可能不满足世界卫生组织的建议要求早期疾病检测(29日),初步证据表明,人口和临床特点的集成信息来自动脉硬化可能代表一个准确和具有成本效益的评估方法有个性的病人的护理和治疗。最后,初步证据表明,动脉硬化的衰减可能显著改善生存。