以前的肾置换疗法在腹膜透析开始时独立影响腹膜膜超滤失败

摘要

背景．尿毒症本身可引起腹膜改变。我们假设先前的肾替代治疗(RRT)时间和腹膜透析开始时残留肾功能(RRF)对超滤失败(UFF)的影响。方法．采用混合线性模型评估123例患者的PET参数的时间过程，随访中位数为26(4-105)个月。3.86%的葡萄糖溶液在他们的标准治疗中没有使用。性别、年龄、糖尿病、既往RRT时间、RRF、共病评分、PD方式和腹膜炎发作被调查为无uff生存的可能决定因素。结果．宠物参数在随访期间保持稳定。CA125显着下降。固有的UFF在8名患者中被诊断出来，5例自发恢复。收购了UFF组呈现IFF UFF配置文件，具有损坏的筛分。在基线时，它们具有较低的RRF和更长的RRT以前的时间，其仍然与Cox多变量分析（HR 0.648（0.428-0.980），)和(HR 1.016 (1.004-1.028)，，resp。）。UFF自由生存率分别为1,3和5年的97％，87％和83％。结论．固有的UFF往往是不可预测的，但却是短暂的。另一方面，基线较低的RRF和之前的RRT时间独立影响超滤无故障生存。尽管有这些不利因素，但一般稳定的长期腹膜运输参数可以达到5年累积的无UFF生存率为83%。这项研究为pd优先政策提供了进一步的论据。

1.介绍

腹膜超滤失败(UFF)是威胁腹膜透析(PD)的相关长期并发症[1］．据报道，它导致技术失败率为1.7% [2]至13.7% [3.］．腹膜形态变化似乎与透析溶液，生物征收和感染有关。尿道本身也可能导致腹膜变化，因为尿液患者患者患者患者之前，在尿道患者之前已经存在于尿道患者之前。正常受试者的碱性紧凑型胶原区的中值厚度为50微米，但尿毒术患者为140微米，血液透析患者150微米，患者为270微米，接受PD的患者[4］．Honda等得出结论，尿毒症患者的平均腹膜厚度增加，并随着腹膜透析时间的延长而进行性增厚，而尿毒症患者的管腔/血管直径比低于正常，并随着腹膜透析时间的延长而进行性减少[5］．因此，尿毒症对基线和时间依赖性腹膜功能的影响值得进一步研究。它在透析患者中是一个持续的旁观者，直到最近才引入PD动物模型[6]但经常从UFF分析中排除[7］．

目前，小溶质、蛋白质和水通过腹膜运输的决定因素，以及它们在PD治疗过程中的进化，仍然是一个争论的问题。最近，一些与获得性UFF有关的机制已经被确定，但之前的肾脏替代治疗时间在这个问题中的作用尚不清楚。此外，早期UFF仍然是一个无法解释的现象。

快速运输状态是UFF的主要机制，有时被记录为临床影响争论的固有条件[8- - - - - -11]，但早期的UFF仍常常无法解释[7，12］．随后在PD过程中，葡萄糖渗透电导的损失可能会增加获得性UFF的过程，自由水运输受到更严重的损害[13］．此外，众所周知腹膜纤维化是由PD溶液诱导的，但尿毒症本身也是一种纤维化因子[14］．PD开始时残留肾功能和珍贵的肾替代治疗时间是反映累积尿毒症分期的临床变量。

我们的目标是识别早期和收购UFF的相关临床决定簇，重点关注先前肾脏替代治疗时间和剩余肾功能在PD开始时的独立影响。其最终的独立影响可能会加强PD处方作为第一个肾替代疗法选择。

2.患者和方法

自2001年1月1日以来，我们预先研究了123名连续腹膜透析事件入口患者。所有患者都没有高渗3.86％葡萄糖溶液。标准处方包括低GDPS解决方案;中间葡萄糖浓度暴露为1.65％（范围1.36％-2.27％）和40％二侧德内德蛋白。年龄，糖尿病，先前肾置换疗法时间（RRT），基线残留肾功能（RRF）量化为肾小球过滤速率（GFR ml / min / 1.73米²)基于24小时的尿液收集和肌酐和尿素的测定，戴维斯共病评分，自动PD和腹膜炎事件被调查作为基线或晚期UFF的可能决定因素。所有患者进行基线和每年3.86%腹膜平衡试验(宠物),被跟踪的平均26(4 - 105)个月:D / P肌酐,D / D0葡萄糖,钠筛选,和腹膜超滤(UF)进行了分析,超滤失败定义为净超滤低于400毫升后4小时住有3.86%。宠物;在PET静置4小时后计算CA125的表观率。

采用SPSS软件重复测量混合线性模型分析PET参数的时间过程。

通过Cox多因素分析研究了被认为是UFF可能决定因素的临床和实验室参数，并研究了其对无UFF生存的影响。在排除移植肾功能衰竭后入院的患者后，对整个队列和亚组进行了调查。

3.结果

调查患者的平均年龄为(20-82)岁，女性占优势(62%)。糖尿病23例(18.7%)，无尿30例(24.4%)，大部分(59%)为APD。54例患者(43.9%)曾接受过肾替代治疗(RRT)，中位时间为63个月(2-410):血液透析(HD)后30.9%，肾移植失败(RT)后13.0%。

3.1。腹膜膜功能的时间过程

通过重复测量混合模型分析，小溶质、UF和钠筛分参数在随访期间基本保持稳定。D/P肌酐呈u型曲线，但随时间的变化并不显著(图)1)．CA125逐步下降（)(图2），主要是在晚期UFF患者中。在患者的亚组中记录了相同的概况，除了肾移植衰竭后进入的那些（D / P肌酐U形曲线）之后；Ca125参数)．

3．2．固有的和获得性的超滤故障

15例患者有UFF记录:8例患者(6.5%)出现基线超滤失败(UFF)， 7例患者(5.7%)出现获得性UFF。值得注意的是，5例患者从基线UFF中完全恢复。

性别、年龄、糖尿病、共病评分、基线RRF和既往RRT在基线UFF组和其他患者之间无显著差异(表)1)．固有的UFF组和其他患者的D / P肌酐是相似的（与，)．筛分钠在各组间也无显著差异(D/P Na60)与，)，尽管人们注意到了一种趋势。

另一方面，采用的UFF组呈现IFF型UFF型材，具有清晰受损（D / P Creatinine是与，和d / pna60与，)(表2)．他们的基线RRF明显较低(）和以前的RRT时间更长（)(图3.)．

3．3.超滤失效无存活

3.3.1。1、3、5年无uff生存率分别为97%、87%、83%(图4）

基线较低的RRF和更长的先前RRT与COX多变量分析通过无释放的UFF存活率独立相关（表3.)．性别，年龄，糖尿病，APD态度和腹膜炎对无丑的生存没有显着影响。在移植失败后排除患者后（)， RRT时间与UFF保持独立相关(B 0.023 Exp(B) 1.023 (1.007-1.040))作为GFR基线(mL/min) (B-0.447 Exp(B) 0.64 (0.412-0.993))．

4。讨论

我们的研究突出了残留的肾功能和先前的累积肾脏替代治疗时间，在现代PD人口中，没有高渗3.86％葡萄糖解决方案博览会，独立影响超滤失败的存活。因此，本研究为PD-First策略添加了一个新的论点，作为改善技术生存的策略。

此外，它还记录了已经从PD的开始发生的重要膜功能变化。测量腹膜传输特征是一种方法，可提供有关UFF的腹膜绩效和可能的病因因素的客观和可重复的信息[15］．然而，快速转运状态，无论是单独或联合膜功能的其他改变，仍然是UFF最常见的潜在机制。我们确实证明了获得性UFF组在钠筛分不良的情况下呈现I型UFF。长期PD的UFF最常是由于渗透梯度的快速消失和细胞间水运输(TCWT)的损害[13］．但是水通道的活动是依赖和限制晶体渗透压的[16]，这是我们的方法不允许计算的，这是后期UFF描述的一个限制。尽管如此，我们还是能够通过钠筛分减少的间接标志来记录免费水运输的妥协。由于这个原因，我们现在测量60分钟停留后的实际UF和出水钠，接着是出水回流和完成标准化的4小时3.86% PET，这允许评估游离水和标准化的小溶质运输[17］．最后，液体通过毛细血管反向过滤和液体从腹腔再吸收到组织和淋巴管是UF失效的公认机制，约占UF功能障碍病例的25%，但只有在临床病房难以应用的示踪大分子研究方法才能对其进行评价。

与我们的研究更相关是突出显示基线UFF是普遍的，但通常是暂时的，并且根据之前的调查是基线临床变量的预测[7- - - - - -12］．早期运输变化和机制的许多方面确实仍有待理解。虽然淋巴管吸收不能被排除为早期UFF的原因，但恢复超滤能力的患者的演变不支持这些病因。我们可以推测，虽然没有UFF的群体之间的基线在基线的小溶质运输中没有记录显着的变化，但尿毒症本身诱导的膜结构变化是间隙纤维化可能证明筛分的边际折衷主义。这确实提供了总体信息，不仅取决于小溶质的扩散质量传输系数的增加，而且还可以减少葡萄糖渗透渗透率（水蛋白的数量和功能，小孔的数量和直径）和减少腹膜膜的超滤系数（间隙变化的作用）。

有趣的是，我们在随访中发现了D/P肌酐的u型曲线，这已经由我们组和其他人报道过[8，13，18]，尽管在这一当代队列中没有达到统计学意义。D/P肌酐正常化的早期可能表达一种适应性过程，其机制尚不清楚，但可能包括由血管活性介质介导的血管早期募集或血管扩张，其中许多是由间皮细胞分泌的。因此，在我们的一些患者中，短暂的快速运输状态可以解释固有的UFF。在其他患者中，这种基线UFF的原因尚不清楚，这表明了腹膜时间依赖性功能改变的复杂性。具有临床影响的风险阶段可能被u形曲线的晚期增加侧记录下来，随着UFF和钠筛选的损害，间皮细胞体积的减少作为结构改变的标志。我们再次强调常规膜监测的重要性，还包括可获得和负担得起的结构标记物- ca125出水外观率[19］．

然而，随着时间的推移，我们的全球人口在小分子和钠筛选的运输速率方面呈现出了稳定性。这与之前的出版物一致，其中发现小溶质运输参数仅在长期患者中增加[20.，但令人高兴的是，与D/P肌酐随着时间的推移持续、不可避免地增加的悲观报告不一致的是，从一开始[21］．另一方面，尿毒症和基线GFR作为它的替代品，确实是一个重要的旁观者，在腹膜改变的研究中通常不被考虑。我们在这里将其确定为独立影响无uff生存的临床变量。这一线索值得进一步研究，但提示尿毒症可能是解释获得性腹膜变化的关键，尽管它与基线运输特性没有关联，但可能调节膜的时间依赖性[4- - - - - -6］．

作为我们研究的一个限制，我们没有对一组实验显示可以调节膜结构的药理学药物进行控制，即肾素血管紧张素系统抑制剂和红细胞生成刺激剂[22，23］．然而，由于这些药物在我们的帕金森患者中大量使用，因此我们不认为它会改变我们的结果。

尽管有一些争议[18，我们的研究也表明腹膜炎对UFF发展的影响似乎是有限的。有腹膜炎病史的患者与无腹膜炎病史的患者在低分子量溶质的D/P比、传质面积系数、淋巴吸收率、经毛细血管超滤、净超滤等方面无明显差异[24］．只有聚集性腹膜炎或腹膜炎发作较晚发生在帕金森病被描述为导致UF降低[25］．

考虑到共病和腹膜转运之间的联系，数据是有争议的。一些论文指出，与共病相关的全身炎症和白介素- (IL-) 6水平升高可能会导致腹膜血管扩张和新血管生成[26］．我们没有发现发病率和更高的运输费之间的任何关联，就像其他人一样[27]，共病评分也不能预测UFF。

作为一种结构标记物，流出性肿瘤抗原125可用于反映稳定、非传染性PD患者的间皮细胞数量和细胞周转情况。它随着帕金森病持续时间的延长而减少，如前所述[28，与腹膜活检中观察到的细胞丢失的报道一致。因此，流出物CA125的出现率更可能是腹膜损伤的标志，而不是UF本身的病因。它可以被解释为一种额外的预后迹象，增加了D/P肌酐和流出物IL-6的变化[29］．

综上所述，本文记录了早期腹膜变化，以及与小溶质运输分离的固有超滤能力失效的暂时性案例，其机制尚不清楚。另一方面，在我们的人群中，较低的基线RRF和较长的RRT与获得性UFF相关。尽管有这些不利因素，我们发现一般稳定的长期腹膜运输参数，5年累积无uff生存率为83%。通过强调先前累积RRT时间和基线RRF对腹膜功能状态的重要性，这些结果支持在综合肾脏替代治疗计划中pd优先策略。

利益冲突

作者宣布没有利益冲突。

致谢

作者感谢Denisa Mendonça教授提供的统计建议，感谢Antonio Cabrita博士、MJ Carvalho博士和护士Olivia Santos提供的患者招募和管理。

参考

1. J. M. Bargman, R. T. Krediet, W. K. Lo等，“使用腹膜进行长期透析有什么问题?”研讨会在透析第21卷第2期1，第11-13页，2008。查看：出版商的网站|谷歌学者
2. R. Maiorca, G. C. Cancarini, R. Zubani等，“CAPD可行性:与血液透析的长期比较，”腹膜透析国际，第16卷，第5期。3，第276-287页，1996。查看：谷歌学者
3. Y. Kawaguchi，“全国比较:日本患者腹膜透析的最佳结果”腹膜透析国际第19卷第2期3, pp. S9-S16, 1999。查看：谷歌学者
4. J. D. Williams，K.J.Craig，N.Topley等，“肾病患者腹膜膜的形态变化”美国肾病学会杂志，第13卷，第2期2，pp。470-479，2002。查看：谷歌学者
5. K. Honda, C. Hamada, M. Nakayama等，“尿毒症、糖尿病和腹膜透析本身对腹膜硬化发病机制的影响:腹膜形态的定量研究”，美国肾病学会临床杂志，第3卷，第2期。3，第720-728页，2008。查看：出版商的网站|谷歌学者
6. F. Vrtovsnik, a . M. Coester, D. lope - barreto等，“在大鼠长期腹腔暴露模型中诱导慢性肾衰竭:对腹膜功能和结构改变的影响，”腹膜透析国际，第30卷，第2期5，页558-569,2010。查看：出版商的网站|谷歌学者
7. R. Selgas, M. A. Bajo, A. Cirugeda等，“PD开始时的超滤和小溶质运输:对腹膜功能范式的质疑，”腹膜透析国际，第25卷，第2期1，页68-76,2005。查看：谷歌学者
8. A. S. Rodrigues, M. Martins, J. C. Korevaar等，“腹膜透析中腹膜运输和膜状态的评估:聚焦事故快速转运体”，美国肾脏病杂志第27卷第2期1，页84-91,2007。查看：出版商的网站|谷歌学者
9. A. S. Rodrigues，M. Almeida，I. Fonteca等，“入射腹膜透析患者的腹​​膜快速运输与全身炎症不始终如一，”肾脏透析移植第21卷第2期3，第763-769页，2006。查看：出版商的网站|谷歌学者
10. S. H. Chung, O. Heimbürger，和B. Lindholm，“快速转运体对PD的不良结果:临床关注的上升和下降，”研讨会在透析第21卷第2期1，pp。7-10,2008。查看：出版商的网站|谷歌学者
11. M. J. F. Reyes, M. A. Bajo, C. Hevía等，“固有的高腹膜运输和超滤缺陷:它们的中期临床相关性”，肾脏透析移植第22卷第2期1，页218-223,2007。查看：出版商的网站|谷歌学者
12. R. Selgas, M. A. Bajo, M. J. Castro等人，“腹膜透析早期超滤失败的危险因素，”腹膜透析国际，第20卷，第2期。6，页631-636,2000。查看：谷歌学者
13. A. Parikova, W. Smit, D. G. Struijk, M. M. Zweers，和R. T. Krediet，“自由水运输和小孔隙运输对腹膜透析中液体总去除的贡献，”肾脏国际第68卷第2期第4页，2005年。查看：出版商的网站|谷歌学者
14. A. S. De Vriese, R. G. Tilton, S. Mortier和N. H. Lameire，“间皮细胞的肌成纤维细胞转分化是由RAGE介导的，并有助于尿毒症腹膜纤维化，”肾脏透析移植第21卷第2期9, pp. 2549-2555, 2006。查看：出版商的网站|谷歌学者
15. W.Van Biesen，O. Heimburger，R.Krediet等，“腹膜膜特征评估：ERBP工作组处方管理的临床建议，”肾脏透析移植，第25卷，第2期7，pp。2052-2062，2010。查看：出版商的网站|谷歌学者
16. V. La Milia，M.Imarardo，G.Virga，M.Crepaldi和F. Locatelli，同时测量腹膜葡萄糖和游离水渗透导电，“肾脏国际第72卷第2期5，第643-650页，2007。查看：出版商的网站|谷歌学者
17. T. T. Cnossen, W. Smit, C. J. A. M. Konings, J. P. Kooman, K. M. Leunissen，和R. T. Krediet，“腹膜平衡试验中自由水运输的定量分析”，腹膜透析国际，第29卷，第2期5, pp. 523-527, 2009。查看：谷歌学者
18. G. del Peso, M. J. Fernández-Reyes, C. Hevia et al.，“腹膜透析第一年影响腹膜运输参数的因素:腹膜炎是主要因素，”肾脏透析移植，第20卷，第1201-1206页，2005。查看：出版商的网站|谷歌学者
19. A. S. Rodrigues, S. Silva, F. Bravo等人，“常规临床实践中的腹膜评估”，血液净化，第25卷，第2期5-6，页497-504,2008。查看：出版商的网站|谷歌学者
20. D. G. Struijk, R. T. Krediet, G. C. M. Koomen, E. W. Boeschoten, F. J. Hoek，和L. Arisz，“CAPD患者腹膜转运的前瞻性研究，”肾脏国际第45卷第5期6，第1739-1744页，1994。查看：谷歌学者
21. S. J. Davies，L. Phillips，P.F. Naish和G. I. Russell，“腹膜葡萄糖暴露和膜溶质的变化与腹膜透析的时间，”美国肾病学会杂志，第12卷，第2期5，页1046-1051,2001。查看：谷歌学者
22. H. Noh, H. Ha, M. R. Yu, Y. O. Kim, J. H. Kim，和H. B. Lee，“血管紧张素II介导高糖诱导的TGF-β1和HPMC中通过活性氧的纤维连接蛋白上调，”腹膜透析国际，第25卷，第2期1，页38-47,2005。查看：谷歌学者
23. S. Mondello, E. Mazzon, R. Di Paola等，“促红细胞生成素抑制大鼠实验模型腹膜纤维化，”欧洲药理学杂志，卷。604，否。1-3，pp.138-149,2009。查看：出版商的网站|谷歌学者
24. A.Fußhöller，S. Zur Nieden，B.Grabensee和J. Plum，“腹膜液和溶质转运：治疗时间，腹膜透析形式和腹膜炎的影响，”美国肾病学会杂志，第13卷，第2期4，第1055-1060页，2002。查看：谷歌学者
25. S. J. Davies, J. Bryan, L. Phillips，和G. I. Russell，“腹膜动力学的纵向变化:腹膜透析和腹膜炎的影响，”肾脏透析移植，第11卷，第5期。3，第498-506页，1996。查看：谷歌学者
26. R. Pecoits-Filho, M. R. T. Araújo, B. Lindholm等，“血浆和透析液IL-6和VEGF浓度与高的腹膜溶质运输率相关，”肾脏透析移植，第十七卷，第二期8，页1480-1486,2002。查看：谷歌学者
27. M. Rumpsfeld, S. P. McDonald, D. M. Purdie, J. Collins, and D. W. Johnson，“澳大利亚和新西兰腹膜透析患者基线腹膜运输状态的预测因子”，美国肾脏疾病杂志号，第43卷。3，页492 - 501,2004。查看：出版商的网站|谷歌学者
28. M. M.Ho-Dac-Pannekeet，J.K.Hiralall，D.G. Struijk，以及R.T.Krediet，“腹膜污水中的Ca125纵向后续行动”肾脏国际第51卷第1期3，第88 - 893页，1997。查看：谷歌学者
29. D. E. Sampimon，A.M.Coester，D.G.Struijk和R.T.Krediet，“腹膜透析患者的腹​​膜透析患者腹膜传输参数的时间过程”腹膜透析的进展， vol. 23, pp. 107-111, 2007。查看：谷歌学者

版权

版权©2011 Luís Oliveira和Anabela Rodrigues。这是一篇发布在知识共享署名许可协议，允许在任何媒介上不受限制地使用、传播和复制，但必须正确引用原作。