文摘

我们进行了一项前瞻性随机研究比较传统连续venovenous过(CVVHDF)持续过(SHDF)使用一个acetate-free透析液。五十危重患者急性肾损伤(AKI)需要肾脏替代治疗是治疗CVVHDF或SHDF。CVVDHF执行使用常规透析液的废水率25毫升·公斤⁻¹·h⁻¹执行,SHDF使用acetate-free透析液流量300−500毫升/分钟。主要的研究结果,30 d CVVHDF手臂和存活率是76.0% 88.0% SHDF手臂(NS)。两个病人的数量显示肾功能恢复(40.0%和68.0%,CVVHDF SHDF,分别地。)和住院时间长度(42.3天,33.7天,CVVHDF SHDF,分别地;),在两者之间明显不同的治疗方法。虽然对流总量没有显著不同,透析液流量较高,平均持续时间的日常治疗是SHDF短臂。我们的研究结果表明,与常规CVVHDF相比,更密集的肾的形式支持post-dilution SHDF与acetate-free透析液可能会加速肾功能恢复在危重患者。

1。介绍

尽管医疗保健的改善,死亡率在危重患者急性肾损伤(AKI)需要肾脏替代治疗(RRT)仍然很高(> 50%)1- - - - - -5]。是否更密集的RRT AKI患者改善的结果是一个持续的辩论;几项研究已经报道频繁渗出的好处和/或高剂量方案(6,7),而其他人则说没有这样的好处(8,9]。多中心、前瞻性、随机的美国退伍军人事务部/国立卫生研究院(VA / NIH)急性肾功能衰竭试验网络研究最近调查了这个问题,并在这一领域最大的审判日期(10]。研究发现密集和较低的治疗组之间无显著差异对死亡率在60天,期间RRT,肾功能的恢复速度,nonrenal器官衰竭,或比例的患者低血压,要求一个或多个RRT形式的中止。因此,没有明显差异的好处间歇性血液透析(IHD),持续低效透析(雪橇),高剂量(35毫升·公斤¹·h¹)CVVHDF和标准剂量(20毫升·公斤¹·h¹)CVVHDF。

我们之前测试的假设更密集的RRT死亡率降低危重患者阿基在更大程度上比雪橇或胆道11]。为了实现中小分子量溶质的间隙,我们测试了改性IHD协议称为持续过(SHDF)。SHDF是一种间歇过(IHDF)和扩展(6 - 10小时)会议,并定期血液和透析液流量的200毫升/分钟和500毫升/分钟,分别。此外,更换液体SHDF注入后滤器。研究结果表明,与常规连续RRT(一般包括大剂量CVVHDF,更密集的肾的形式支持postdilution SHDF可以降低死亡率和加速在阿基危重患者肾功能恢复。

大多数维护血液透析(HD)患者在日本目前治疗使用acetate-containing碳酸氢盐透析液浓度乙酸(醋酸盐透析液)与一个48 - 60 mg / dL(8到10更易/ L)。醋酸诱导细胞因子的产生和扩张的血管,但少量的醋酸有必要维持透析液的pH值在7.1到7.6之间,以防止沉淀的钙和镁12- - - - - -14]。虽然醋酸不耐受患者通常需要acetate-free生物过滤、透析液的标准还包括醋酸。因此,阿基危重患者谁需要急性RRT对待acetate-containing透析液。在美国,尽管柠檬酸透析液(Citrasate^®和DRYalysate^®美国先进的肾技术有限公司)可以用于维护HD患者或危重RRT病人,这些配方还包括少量的醋酸(15]。柠檬酸盐透析液也常用在情况下肝素抗凝血剂不能被利用,如肝素诱发的血小板减少症(打击),出血风险高,创伤,和即将到来的手术后的程序,或者为了防止hemofilter凝血。最近,完全acetate-free碳酸氢盐透析液Carbostar^®(味之素制药、东京、日本)在日本。然而,还没有报告,调查acetate-free碳酸氢盐透析液的功效在危重患者。

为了确定急性RRT策略对病人结果的影响,我们进行了一项前瞻性随机研究比较postdilution CVVHDF的废水率20到25毫升·公斤¹·h¹,postdilution SHDF每天执行。因为没有显著差异提供的福利高剂量(35毫升·公斤¹·h¹)CVVHDF和标准剂量(20毫升·公斤¹·h¹最大)CVVHDF先前ATN试验(10),执行CVVHDF与标准剂量。CVVHDF执行使用acetate-containing透析液和更换液体,并使用acetate-free SHDF进行透析液。

2。对象和方法

2.1。研究设计

本研究进行了符合赫尔辛基宣言(1996修改)和执行在重症监护室(ICU)的日本大学十号Hikarigaoka医院,东京,日本,批准临床研究伦理委员会的机构。所有的参与者或他们的家庭成员提供书面知情同意前开始这项研究。本研究是专门为危重患者。所有病人的ICU医院2008年4月至2010年10月。共有50个病人需要进行肾替代治疗的发达阿基在ICU资格进入本研究。包含的主要标准是阿基的临床诊断,由至少一个定义下列条件:(1)容量超负荷尽管利尿剂管理,(2)少尿(尿量< 200毫升/ 12 h)尽管液体复苏和利尿剂管理,(3)无尿症(尿量< 50毫升/ 12 h),(4)氮血症(血尿素氮> 80 mg / dL),(5)血钾过高(K值> 6.5毫克当量/ L),或(6)分类下的“R”“我”或“F”类别的风险,受伤,失败,损失,和终末期肾病(步枪)分类系统16]。本研究的排除标准是终末期肾病的存在要求IHD,先进的慢性肾脏疾病(CKD)阶段4和5(定义为估计的肾小球滤过率(eGFR) < 30 mL / min / 1.73米²)在入学之前,先前的肾移植,预期的ICU停留不到48 h,或无力提供知情同意。疾病的严重程度和血流动力学不稳定不作为排除标准。所有患者随访时间的前瞻性登记通过放电。

治疗的类型,有效的治疗时间,超滤液的体积和更换液体,集hemofilter凝血,导管功能障碍的发作数记录每一天的治疗。急性生理和慢性健康评估(APACHE) II评分(17)和连续的器官衰竭评估(沙发)分数18)获得RRT的起始时间。预先存在的慢性肾脏疾病的存在阶段3被定义为一个发病前的估计肾小球滤过率(eGFR) 30 - 60毫升·分钟¹·1.73²。日本病人的表皮生长因子受体是使用以下公式计算(19]:表皮生长因子受体(mL·分钟⁻¹·1.73⁻²)= 194×可控硅^-1.094×年龄^-0.287(0.739×女性),可控硅是血清肌酐浓度。Pre-ICU可控硅值被用来计算患者的比例实现了步枪类别的风险,伤害和失败入住ICU的时候。患者被诊断为败血症临床主治医生使用出版的共识标准(20.]。肾功能的指标(可控硅、血清尿素氮和尿量)记录在ICU承认,在研究登记,在ICU和出院。

2.2。处理作业

RRT的起始,病人被随机分配到CVVHDF或SHDF治疗手臂由计算机生成的自适应随机化方案。一个独立的调查员,他既不治疗也不知道这个概要文件的受试者在试验开始之前,监测条目的顺序随机化的对象;然后作业的细节都被立即送到个人调查人员。确保均衡的随机化,脓毒症的治疗作业分层和少尿,因为这两个参数是患者生存的独立预测因子(1,21]。我们使用以下分层分类:(1)败血症+少尿,(2)败血症+ nonoliguria, (3) nonsepsis +少尿,(4)nonsepsis + nonoliguria。

每个病人治疗连续2个或更多天。肝素或nafamostat甲磺酸盐被用作所有病人的抗凝剂6-13 U·kg¹·h¹-0.6和0.4 mg·公斤¹·h¹,分别。血管通路是通过放置临时dual-lumen股或颈内静脉导管。Hemofilters 1.0 m²有机玻璃(PMMA);Hemofeel ch - 1.0;东丽、东京、日本)或polyester-polymer合金(PEPA;锦纶长丝- 100千瓦;Nikkiso、东京、日本)膜被用于治疗武器。

所有的药物和营养被命令和由主在ICU护理人员,不积极参与这项研究。干预以维持血流动力学稳定,包括调整超滤、盐水冲、透析液的冷却,和钠建模,根据需要进行。加压的支持决定的要求根据病人在每个RRT会话的状态。

2.3。CVVHDF

CVVHDF执行使用朝日ACH-10过设备(透医疗有限公司,东京,日本)。过使用血液流动完成80 - 200毫升/分钟和postdilution置换液。Sublood-BS^®(扶桑制药工业有限公司,日本大阪),无菌碳酸氢钠溶液含有醋酸,是用作CVVHDF透析液和替换流体。超滤液的调整来实现流体平衡每个病人,和流体替换和净超滤率随病人的临床状态。CVVHDF形态,“总对流率”代表了对流的产品组件,也就是说,替换的和流体速度和流体去除率,和不包括透析液的速度。“对流总额”代表的总和替代液体体积和流体体积去除。实际交付的剂量,或全部污水流量(mL / kg / h),置换液率之和,流体去除率和透析液流量。CVVHDF规定提供总污水流量25毫升·公斤¹·h¹根据患者的体重在疾病的急性发作。这个剂量调整的体重变化,在整个治疗期间血流动力学不稳定。每一个试图分裂无菌碳酸氢钠溶液的流速同样替换流体速度和透析液流量之间的关系。实际CVVHDF治疗的总时间(分钟/ 24小时)每天记录,随着治疗时间的凝块,程序,或其他事件。hemofilters每24小时更换一次。动脉血气分析(post)之前和之后执行(前)hemofilter替换在每个治疗会议。

2.4。SHDF

SHDF执行与Nikkiso DBB-02(日本东京Nikkiso有限公司)。所有患者在ICU接受白天SHDF 6 - 8 h。acetate-free碳酸氢盐透析液(Carbostar^®)准备在ICU使用反渗透设备(NRX-20P PURESYSTEM;Daicen内膜系统有限公司、日本东京)。SHDF完成使用80 - 200毫升/分钟的血液流速和postdilution置换液。最初的透析液流量是300毫升/分钟,如果患者血液流动稳定,这是增加到500毫升/分钟。Sublood-BS^®是用作SHDF替代液体。超滤液的调整来实现流体平衡每个病人,和流体替换和净超滤率随病人的临床状态。目标替代液体体积将大于14 L /会话,执行和SHDF直到这个目标实现。SHDF形态,“总对流率”代表了对流的产品组件,也就是说,替换的和流体速度和流体去除率。“对流总额”代表的总和替代液体体积和流体体积去除。总SHDF治疗时间是每日记录,随着时间的治疗血栓,程序,或其他事件。动脉血气分析执行前(前)和后(post)每个治疗。

RRT过程和组成acetate-free透析液(Carbostar^®)和无菌碳酸氢钠溶液(Sublood-BS^®在表中列出)1和2,分别。

患者在治疗手臂被转换到常规治疗肾病学家IHD的自由裁量权。这通常发生在病人仍依赖透析但一直从ICU病房转移,或者当ICU病人被动员起来。IHD的剂量和时间是由治疗医师。肾复苏的基础上定义Cr间隙,测量时,时间长达尿液收集尿液流增加到超过30毫升/小时或当有一个自发的可控硅水平下降。RRT继续如果Cr间隙小于12毫升/分钟,停止如果Cr间隙大于20毫升/分钟;决定中止RRT的主题与中间值的Cr间隙的调查员。

2.5。结果测量

主要结果测量指标是生存,直到出院ICU或30 d,哪个是早些时候。次要终点包括肾从ICU复苏时放电,肾功能恢复出院时医院ICU生存,医院生存,ICU停留的长度,和住院时间。

2.6。统计分析

数据被表示为平均数±标准差。分析在意向性治疗基础上。的主要分析比较患者的比例在每个学习手臂直到出院ICU中幸存或30 d,哪个是早些时候。使用皮尔逊的比例进行比较χ²测试,或确切概率法χ²测试是无效的。二级以下参数的分析比较两者之间的研究武器:比例的患者肾功能恢复出院的时候ICU医院,ICU生存,医院生存,和住院时间。用于执行这些比较的方法主要分析中使用的类似。基线特征和结果使用群措施进行比较t以及或Wilcoxon rank-sum测试连续变量和皮尔森的χ²测试或确切概率法对分类变量。

kaplan meier方法被用来估计医院规定RRT生存,和生存率较被用来比较两种疗法的生存曲线。所有统计测试是双面使用的显著性水平执行。

3所示。结果

总共50纳入本研究的患者被随机分配到每个治疗手臂。病人的人口数据和临床特征的两个武器展示在表3。基线特征没有显著差异在两臂之间。,18例脓毒症+少尿中地层,在脓毒症7 + nonoliguria层,12 nonsepsis +少尿的地层,13日在nonsepsis + nonoliguria地层。患者的比例少尿、脓毒症和先前存在的慢性肾脏疾病(定义为发病前的eGFR < 60毫升·分钟¹·1.73²对治疗武器)是相似的。

RRT描述的参数表4。执行治疗每个病人的数量没有明显不同的两臂之间。每天的治疗时间被大大减少SHDF手臂比CVVHDF手臂。透析液流量和透析液总量明显高于SHDF臂(透析液量,9.6±1.6 L /会话CVVHDF臂与189±28 L /会话SHDF臂;)。总在SHDF臂对流率高于CVVHDF臂;然而,由于SHDF治疗的持续时间短,总的对流卷两组之间没有显著差异。占postdilution流体置换溶质间隙的影响,意味着实际用量为26.6毫升·kg¹·h¹在CVVHDF手臂。有实例RRT被hemofilter血栓形成和导管功能障碍;中断期间观察更频繁CVVHDF比在SHDF(会话)的30.1%(12.6%的会话;)。20 203 CVVHDF治疗(9.8%)、低血压的发生,要求中止治疗(对12的170 SHDF治疗(7.1%),)。26的CVVHDF治疗(12.8%)、起始血管加压的支持是必需的(和18 SHDF (10.5%),),63年的CVVHDF治疗(31.0%),其他干预措施是必需的,因为治疗引起的低血压(和44 SHDF (25.8%),)。如图1、pH值和动脉血液的浓度显著增加治疗相比,预处理后的武器。然而,两臂之间的比较,pH值浓度更高SHDF手臂CVVHDF臂相比之前和之后的治疗。

尽管ICU停留的长度没有明显不同的两臂之间的住院时间显著短SHDF手臂比CVVHDF手臂(表5)。生存的主要研究结果,直到出院ICU或30 d,哪个是早些时候,76.0% SHDF手臂CVVHDF手臂和88.0%(无显著差异)。在ICU存活率没有显著差异和医院两臂(图之间的存活率2)。然而,病人的总数显示肾复苏明显高于SHDF手臂比CVVHDF手臂,和显著差异被发现幸存的患者的数量显示肾康复出院的时候加护病房或医院(表5)。此外,16%的患者在CVVHDF手臂和8%的SHDF手臂被转换到IHD在ICU(无显著差异)。

4所示。讨论

我们建议acetate-free透析液可能改善循环动力学在RRT由于葡萄糖标准透析液和碳酸氢盐水平的差异,直接影响柠檬酸,透析液中醋酸的缺席。醋酸可以诱导一氧化氮的产生、血管舒张药(22)会导致intradialytic心血管不稳定(23,24醋酸),因此升高载荷可能导致血流动力学不稳定。治疗后acetate-free透析液,我们发现pH值和显著增加浓度,这些水平明显高于治疗后比CVVHDF SHDF臂臂。没有显著差异在升压要求RRT在两组之间。

因此,在CVVHDF相比,SHDF可能适合血液流动稳定和不稳定的对象。很难确定这一发现可以归因于使用醋酸透析液“没有”,这可能导致血管舒张和低血压,因为我们不能测量血醋酸浓度在目前研究比较两个透析液。进一步的研究需要阐明的功效完全acetate-free透析液。Acetate-free透析液有几个优点。快速纠正酸中毒是可行的,因为更大的碳酸氢盐浓度。此外,acetate-free透析液包含12.8 mg / dL (667μmol / L)柠檬酸代替柠檬酸酯调整博士在医学历史悠久的使用抗凝剂和螯合钙离子的能力。柠檬酸的半衰期很短,允许它迅速由肝脏代谢。事实上,成功使用柠檬酸肝脏移植患者的透析液和高出血风险患者被报道15]。这些优势表明acetate-free透析液可能适合阿基危重患者,没有沉淀代谢性酸中毒。尽管CVVHDF持续了15.2 h,水平和pH值浓度后CVVHDF治疗类似于SHDF臂前治疗。SHDF手臂,扩散运输产生了471毫升/分钟的透析液流量,延长会话持续时间(6.0小时)。SHDF对流运输被终滤器更换注入流体特征和污水总量为12.0 L /会话,从CVVHDF手臂没有明显不同。因此,SHDF显示优越的功效的扩散运输和等效对流运输的功效在先前的研究报道,使用“更密集的一般。”

目前的研究也有一些局限性。首先,我们的研究进行少量的病人,是一个单中心研究。随机前瞻性试验比较SHDF与常规一般群体的病人是必要的,以确定相对SHDF对死亡率的影响。其次,严重程度评估的APACHE II和沙发的分数在我们的病人是温和与其他试验因为AKI与肾原性的主题,包括急性肾小管坏死(ATN),包括,存活率很高甚至在CVVHDF手臂。第三,16%的患者在CVVHDF手臂和8%的SHDF手臂被转换到IHD在ICU(无显著差异)。因此,在这些学科中,有治疗功效的可能性不能被准确地评估。最后,由于无菌碳酸氢钠溶液(Sublood-BS^®)作为替代液体在我们SHDF包含少量的醋酸,这种方法并不是完全acetate-free。因此,为了进一步验证的有效性acetate-free SHDF阿基危重患者的治疗,还需要进一步的研究;这些应该涉及比较完全acetate-free透析液和更换液体,与常规透析液和置换液含有少量的醋酸。

5。结论

我们的研究结果表明,与传统的一般相比,更密集的肾支持的策略涉及日常postdilution SHDF与acetate-free透析液可能会加速肾功能的恢复在危重患者。RRT的中断hemofilter血栓形成和导管功能障碍比在SHDF CVVHDF期间更频繁。这些优势表明acetate-free AKI患者透析液可能是可取的。作为本研究进行少量的病人在一个中心,一个随机前瞻性试验比较acetate-free的药效的透析液与常规透析液群体的病人是必要的,以确定的相对影响acetate-free透析液和SHDF死亡率。