中枢性血压与慢性肾病进展

摘要

高血压、糖尿病和蛋白尿是公认的进行性肾功能丧失的危险因素。然而，尽管有优秀的降压和降糖药治疗，也经常降低尿蛋白排泄，仍有一个重要的慢性肾脏疾病患者，他们有发展到终末期肾脏疾病的高风险。这导致了对较少传统的心血管危险因素的研究，这将有助于对肾脏疾病进展更快的危险患者进行分层。其中包括对血管结构和功能的无创评估。动脉硬化，表现为主动脉脉搏波速度，已经在许多研究中被确定为肾脏疾病进展和心血管终点的重要危险因素。在慢性肾脏疾病中，对中心动脉压的测量研究较少。在这篇论文中，我们介绍了产生中央脉波轮廓的生理学原理，以及使用这些方法的研究，并对为什么测量中心压力可能对慢性肾脏疾病进展的研究有帮助进行了一些推测。

1.介绍

慢性肾脏疾病(CKD)的存在增加了心血管疾病(CVD)住院和死亡的可能性[1］．即使是轻微的肾功能损害也与心血管风险的显著增加有关[2］．高血压、糖尿病、蛋白尿等传统的心血管疾病因素也与进行性肾功能下降有关。然而，传统因素并不能完全解释CKD患者发生CVD的风险显著升高;因此，人们仍有兴趣研究不太传统的危险因素，如中央血压测量与CVD和CKD进展的关系[3.］．

在过去的三十年中，有创和无创方法评估中心血压的使用显著增加[6］．这些方法中的许多都是基于对波形或主动脉脉搏波传播速度的张力测量评估。最近的一项关于中心血压测量对预测CVD事件有用性的meta分析得出结论，当与传统血压测量一起建模时，增强指数提供了独立的CVD预测功能[7］．这些设备促进了将中心血压的测量纳入一些CKD人群的前瞻性观察研究。一些针对终末期肾病(ESKD)人群的研究证实了中心压力测量对CVD事件的价值，但很少有研究关注透析前CKD人群，特别是关注CKD进展作为结果。本文将重点研究透析前CKD人群中中心血压测量值与CKD预后之间的横断面和纵向关联。研究动脉结构和功能的方法有多种。它们一般分为:（1）那些测量大动脉功能的指标，其反映为大动脉硬度的测定，通常假定大动脉硬度是由感兴趣的血管中脉冲波的传播速度来表示的[8］（2）测量波反射的各个方面的影响，如增强指数、中央收缩压和中央脉搏压[8］．

本文将主要关注使用第二种方法的调查。在一些研究中，两者都被使用，但这些往往是例外，而不是规则。

2.波的反射

在回顾使用量化波反射对中心循环影响的技术进行的研究之前，重要的是简要回顾波反射的生理学，并定义在这一研究领域中使用的术语。

如图所示，动脉波形的形状和幅度随着波从心脏传播到周围而变化1．为本论文的目的，请注意脉压(定义为收缩压-舒张压)随着压力波传播到周围而增加。这种现象称为脉冲压力增大，是由前后行压力波相互作用的结果，其代数求和如图所示2．根据测量在循环中的位置，波形的形状和幅度会根据其与波反射点的相对位置而变化。波的反射是由血管的变化引起的阻抗(定义为压力除以流量的关系)。改变血管阻抗的因素包括分支、斑块和血管口径的变化。如果血管阻抗没有变化，每个压力波就会简单地呈现出流波的形状。由于血管阻抗的变化，其影响改变了如图所示的向前移动的压力波3.．图阴影区收缩期轮廓的变化3.表示波反射的效果。这通常是通过确定峰值收缩压(P2)除以中心脉搏压(称为增强指数,(AIx))或通过从P2中减去P1来确定增加压力的程度(称为增加压力,(美联社))．Figure的其余部分3.描述用于代表中心压力波形的术语。数字4显示从桡动脉获得的典型波形和相应的主动脉压力剖面，说明年龄对波形反射的影响(在CKD队列中)。波反射的其他决定因素包括心率[9),身高/性别(4，10)、药物(11]，以及各种合并症，如高血压、糖尿病和其他标准的心血管疾病危险因素[12］．关于反射波生理学更深入的研究，可以参考一些综述[13- - - - - -15］．

3.中心压力的研究:分析CKD进展

Takenaka等人对动脉波形分析和CKD进展进行了最早的研究之一，他们在日本的非糖尿病CKD患者队列中使用了桡动脉张力计[16］．在41例平均基线肌酐清除率为52 mL/min的患者中，他们报告了较高的径向AIx值以及较高的基线尿蛋白排泄量是1年后肌酐清除率下降的唯一重要因素。

Taal等人在Takenaka研究的基础上，在一个略小的样本量中扩展了相关变量研究()，并追踪ESKD终点(定义为在入组后超过30天开始透析)[17］．在一年多一点的时间里，35名研究参与者中有22人开始透析。基线eGFR、尿蛋白排泄、吸烟、较高的PWV和高于中位值(43%)的AIx均被证明是向透析进展的独立预测因子。

自2005年以来，慢性肾功能不全队列(CRIC)辅助研究一直使用径向张力仪测量中央主动脉PP (CPP)。该研究的目的之一是确定与CKD中CPP独立相关的临床因素，并评估在一个大的种族多样化的CKD人群中肱PP与CPP的相关性。crc研究对2531名crc研究参与者的中心脉压进行了横断面测量，以确定CKD环境下中心脉压大小的相关性。在横断面分析中，中心脉压测量分值为<36 mmHg, 36 - 51 mmHg和>51 mmHg，总平均CPP为46 mmHg，平均臂压PP为57 mmHg。在每个恶化的CKD阶段中，中心脉压≥50 mmHg的受试者比例都在增加(图)5) ［5］．

对来自CRIC研究的数据进行纵向分析以确定哪一个中心血流动力学测量(中心收缩压、AIx、AP和中心脉压)对死亡和肾功能下降终点有最好的预测潜力。到目前为止，下列数据仅以抽象形式提出[18］．

大约一半的CRIC参与者是平均年龄60岁的女性，平均eGFR为41 mL/min/1.73 m²．分析的事件有:(1)死亡;(2)ESKD ()或(3)eGFR较基线或ESKD降低50%(“RENAL1”终点;)．死亡被视为肾脏事件的审查事件。数字6(由摘要重绘[18])显示危险比(根据年龄、种族、性别、糖尿病、eGFR、蛋白尿和临床部位调整)，并使用肱动脉收缩压/脉压、主动脉中心收缩压/脉压/增厚压和脉波速度的临床通用切点对不同的自变量进行分类。这些发现表明在CKD中（1）PWV增加预测ESKD，（2）中心压力也可以预测ESKD，（3）在四种选定的中心压力测量方法中，中心脉压似乎能最好地预测ESKD。

4.推测

鉴于CKD进展研究的缺乏，以及无创技术在追踪进展性肾脏损害机制方面的局限性，很难确切地说明脉压升高如何介导肾脏功能损失的增加。loutzeniser等人强调了传入动脉肌原性张力的相对重要性及其与小管肾小球反馈的关系[19］．因此，在像肾脏这样的器官中，其血液流动(相对于质量)被描述为“猛烈的”[20.，脉压的增加就像一个越来越重的锤，猛击肾小球脆弱的毛细血管网络，尤其是当传入微动脉不能作为把关者缓冲传入的压力波形时。他们在动物模型上的工作表明收缩压在影响传入小动脉的肌源性反应中是重要的[21］．这是否是人类最重要的血流动力学参数，尤其是考虑到与CKD相关的各种过程(糖尿病、肾小球肾炎等)，尚不清楚。加里·希尔的形态学研究支持这一概念。他已经证明，在高血压患者中，更大的传入小动脉(肾活检)与肾小球的大小呈正相关，并预测发现局灶性硬化的可能性[22］．此外,这些作者似乎是合理的,当一个更高的脉冲压力更大的交货速度(由增加中央动脉硬化)的破坏性影响脉冲压力将被放大的高交货速度,因为大的能量分散到组织与更高的采集值有关。

参考文献

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