文摘
慢性丙型肝炎病毒(HCV)感染是一个重要的原因在终末期肾病患者的发病率和死亡率。在hcv感染患者肾移植带来一种生存优势。肾移植候选人丙肝病毒感染的血清学证据应该进行肝脏活检评估肝纤维化、肝硬化。Metavir肝纤维化评分≤3和补偿肝硬化患者应评估interferon-based疗法。成就持续病毒学应答(SVR)可能降低风险posttransplantation肝和肝外并发症如新创或复发性肾小球肾炎与丙肝病毒有关。患者不能获得SVR和没有住肾脏捐赠者可能会考虑HCV-positive肾脏。干扰素应该避免肾移植后除了治疗危及生命的肝损伤,如fibrosing淤胆型肝炎。并发症的早期发现、预防和治疗由于慢性丙肝病毒感染可能改善结果慢性丙肝病毒感染的肾移植受者。
1。介绍
丙型肝炎病毒(HCV)感染患者仍高度普遍终末期肾病(ESRD)。丙肝病毒的流行在透析病人不同世界不同地区的发展中国家高达80% (1)和1.8% (2和发达国家的40%1]。普遍预防措施以及血液透析中心筛选献血者的引入导致的丙肝病毒感染在这个人口明显减少;然而,医院内传播丙肝病毒透析单位并继续发生(3,4]。在美国,血液透析患者感染丙肝病毒的速度从1995年的10.4%下降到2002年的7.8% (5),比一般人群普遍观察到1.8% (6]。
肾移植带来显著的生存优势hcv感染患者终末期肾病(1,2]。然而,HCV-positive肾移植受者经验降低长期移植物和患者生存HCV-negative同行相比(7- - - - - -9]。8 6365年观察性研究的荟萃分析肾移植受者表明丙肝病毒抗体阳性患者有较高的死亡和肾移植后移植物衰竭(相对危险度1.79和1.56,分别地。)(10]。肝细胞癌和肝硬化HCV-positive病人死亡的更频繁的原因(10]。事实上,肝功能衰竭被报道为死因的8%至28%的长期肾移植幸存者(11- - - - - -13]。
丙肝病毒也与肝外并发症:新创或复发性glomerulopathy [9),cryoglobulinemic血管炎,慢性移植物肾病14),移植后糖尿病,和败血症,占减少移植物和患者的生存1]。分析肾移植组的澳大利亚和新西兰注册表中140年透析和移植的7572例患者(1.8%)在HCV-positive HCV-positive显示减少病人生存与HCV-negative肾移植受者:77%和90%和50%和79%在5和10年,分别是(2]。更高的利率HCV-positive死亡的病人是由于心血管疾病(风险比(人力资源)2.74),恶性肿瘤(HR 2.52),肝衰竭(HR 22.1)。HCV-positive病人也有移植失败的风险更高,最常见的导致的肾小球肾炎,慢性移植肾肾病,和死亡2]。
慢性丙肝病毒感染的肾移植受者管理是复杂的。在本文中,我们将讨论如下:(1)丙肝病毒的评价肾移植候选人和丙肝病毒移植前的可用的治疗方案,(2)使用HCV-positive捐赠肾脏,(3)肝移植后疾病进展的监测,(4)管理HCV-associated肝外并发症。
2。评价HCV-Positive肾移植的候选人
所有患者接受肾移植评估应该筛查慢性丙肝病毒感染第三代anti-HCV酶联免疫测定。如果这是积极的,确认活动感染高度敏感的定量检测丙肝病毒RNA应该执行。假阴性结果的速率很低在血透患者中与第三代免疫测定(15]。复活的风险患者丙肝病毒抗体阳性但丙肝病毒RNA -是非常罕见的,即使在相当免疫抑制的情况下。最近的一项研究证实,前患者HCV感染了丙肝病毒抗体的存在,但持续的负丙肝病毒RNA,继续没有证据的丙型肝炎病毒复制肝活检和外周血单核细胞肾移植后16年,尽管慢性免疫抑制和经常的使用积极的诱导免疫抑制,包括antithymocyte球蛋白和受体阻滞剂(- 216]。
人们普遍认为HCV-positive接受肾移植评估的患者应该进行肝脏活检评估先进纤维化的存在,除非有明确的辐射或门脉高压的临床证据或肝硬化。肝硬化发病率约为10% (ESRD患者慢性丙肝病毒感染(17]。肝硬化的存在通常是被认为是肾移植的禁忌,但这些患者可以考虑合并肝肾移植,如果有证据表明失代偿性的肝脏疾病和门静脉高压。不起眼的组织学可以单独接受肾移植患者。Metavir肝纤维化评分≤3和补偿肝硬化患者应考虑为干扰素(IFN)基础治疗(18,19],考虑HCV基因型,副作用的治疗,病人的意愿遵守治疗方案。肝功能测试关联差与组织学严重性HCV-positive接受血液透析的病人(20.,21]。此外,ESRD患者被发现有肝活检组织学活动少,以减少炎症和纤维化与控制(21,22]。
3所示。血液透析患者的肝脏活检
经皮活检是一种安全生活过程由经验丰富的操作员;然而,肝硬化患者和其他出血diatheses往往会增加出血的风险需要住院治疗。回顾性分析经皮肝脏穿刺活检在慢性丙肝病毒的安全性相比ESRD患者和没有(22]。只有1 ESRD患者(1.3%)开发了一个温和的并发症,而对照组并发症率2.1%,其中3有严重并发症。在血液透析患者合适的凝结概要(INR < 1.5,血小板计数> 70000,没有血液稀释剂,包括阿司匹林和布洛芬的产品),目前没有数据表明经皮肝活检应禁忌。然而,ESRD患者经常有凝固缺陷,被认为是一个整体手术出血的风险增加(23,24]。
Transjugular肝脏活组织检查(TJLB)是另一种方式获得肝组织凝血障碍患者和疑似出血风险。结果46血液透析慢性肝病患者进行TJLB比较32血液透析患者以前在同一机构(经皮肝活检25]。这两种技术取得了足够的标本进行组织学诊断所有的病人。没有观察到的主要并发症病人TJLB出血并发症率12%经皮肝活检组织。印度卢比和血小板计数都远高于适当的阈值两组的过程。虽然这个并发症率远高于先前的研究,它确实提出了一个问题关于是否TJLB应选择的方法获取在血透患者中肝组织。TJLB有获得的额外好处门户压力测量,这可能是有用的临床。此外,transjugular方法应该在腹膜透析患者使用。
4所示。非侵入性标记的纤维化
非侵入性标记的纤维化提供一个安全的方法确定晚期肝脏疾病的存在,尽管预测值和许多不同的化验没有ESRD患者的验证。FibroTest (BioPredictive、法国),它由α2-macroglobulin触珠蛋白,γ谷酰基转肽酶、总胆红素和载脂蛋白A1水平,一直在评估血液透析患者和肾移植受者丙肝病毒感染。在50 ESRD患者,发现有75%的阳性预测值(PPV)检测Metavir F2-F4分数大于0.60,71%的阴性预测值(NPV)分数低于0.20 (26]。最近的数据产生了矛盾的结果:作者暗示的可变性的组件FibroTest在血液透析病人可能解释这一差别27]。例如,尿毒症患者脂蛋白代谢改变。文献表明,尿毒症血清抑制肝脏载脂蛋白a - 1合成的一个组成部分(28]。α2-macroglobulin是急性期反应物,除了与肝纤维化的协会,也可以在网站的炎症,可诱导在透析过程(29日]。FibroTest不是目前推荐替代肝脏活组织检查在肾移植候选人。
天冬氨酸转氨酶(AST)血小板比率指数(APRI) < 0.40准确识别患者在血液透析Ishak纤维化阶段0或1在93%的情况下(净现值= 93%),和所有受试者是不是有纤维化评分F2。一个APRI截止> 0.95能够证实显著纤维化的PPV为66%。如果活检显示在中间范围限于APRI分数(> 0.40和< 0.95),52%的肝活检是正确的可以避免的(30.]。这些研究结果证实了在最近的一项前瞻性分析,发现APRI是一个精确的和可再生的方法测量显著纤维化患者血液透析的慢性丙肝病毒(31日]。这种方法测量纤维化需要完全验证,但有可能是有用的在限制数量的肝活检中执行这些评价肾移植。
5。丙肝病毒治疗肾移植的候选人
慢性丙肝病毒感染会导致显著的肾移植受者的长期发病率和死亡率。丙肝病毒的治疗干扰素(IFN)移植后应避免,因为被拒绝的风险增加(1,3,18]。
先发制人的丙肝病毒治疗肾移植候选人已经被证明可以提高病人和移植肝的生存(32- - - - - -34]。成就持续病毒学应答(SVR)治疗丙肝病毒不仅能防止肝脏疾病的恶化,也减少并发症具有重要的发展,包括HCV-associated肾病(35和新发糖尿病36]。SVR的定义是没有血的丙肝病毒RNA抗病毒治疗后6个月。几项研究已经证实,获得SVR移植前患者在血液透析与标准干扰素或pegylated-IFN (PEG-IFN)不经历复活的病毒在肾移植之后,尽管高剂量的免疫抑制(37,38]。Cruzado等人报告说在15丙肝病毒+肾移植受者,10(67%)接受干扰素移植前,只有一个病人没有接受治疗,当时viremic移植发达新创肾小球肾炎(35]。63年没有收到干扰素的病人,有28.7% - HCV-PCR。12这些发达新创肾炎63例。全部12个病人viremic移植时(35]。这些数据提供了动力治疗hcv感染个人在等待肾移植。
5.1。干扰素和利巴韦林
PEG-IFN和利巴韦林联合被认为是标准治疗丙肝病毒感染患者的肾功能正常。利巴韦林主要是通过肾脏排除。患者的肾小球滤过率低于30 mL / min,血液浓度时间曲线下的面积三倍在肾功能正常的患者39]。主要的重大不利影响是溶血性贫血(39]。尽管晚期肾脏疾病通常被认为是禁忌使用利巴韦林,一些临床医生开利巴韦林剂量显著降低血液透析病人(例如,每周至少三次200毫克)(39,40]。如果采用了这种方法,应密切监测患者贫血和其他不良事件。高剂量的重组红细胞生成素通常需要缓解贫血(39,40]。
最近的一项荟萃分析血液透析的慢性丙肝患者接受干扰素治疗报道由于不良事件的停药率为26%,明显高于报告IFN-treated nonhemodialysis病人(95%可信区间(CI), 9 - 14) (41]。这是陪同,然而,SVR率41%,大于10 - 20% SVR利率在先前发表的研究观察到患者nonhemodialysis干扰素单一疗法(42,43]。这被认为是由于半衰期增加干扰素在血液透析患者中,导致更大的等离子体干扰素水平,提高疗效和不良反应。
PEG-IFN ESRD患者也进行了研究。SVR利率在45%和75%之间被观察到PEG-IFN单一治疗血液透析患者(44- - - - - -46]。治疗停药率由于不良事件的范围从0到33%,贫血是最常见的副作用。很难得出结论的建议,结果非常不同。治疗的疗效和耐受性PEG-IFN ESRD患者需要更大的前瞻性临床试验证实。Alavian和Tabatabaei 21的荟萃分析研究干扰素(491名患者)和12个研究PEG-IFN(279名患者)评估的有效性干扰素PEG-IFN相比单一疗法(47]。汇集SVR对干扰素和PEG-IFN为39.1% (95% CI, 32.1 - 46.1)和39.3%(95%可信区间,26.5至52.1),分别。池的辍学率为22.6% (95% CI, 10.4 - 34.8)和29.7%(95%可信区间,21.7至37.7),分别为(47]。因此,是否PEG-IFN带来额外的好处在SVR和不良事件还不清楚。
有限的研究与利巴韦林联合干扰素或PEG-IFN晚期肾病患者。Fabrizi等人进行了一项荟萃分析的临床试验(其中只有一个是对照研究)151名患者中,97.4%的人血液透析患者(48]。摘要估计SVR和退出率分别为56% (95% CI, 28 - 84)和25%(95%可信区间,10 - 40),分别。最常见的不良事件是贫血(26%)和心脏衰竭(9%)(48]。然而,有显著的异质性SVR和退出率的研究。需要前瞻性对照试验来评估联合干扰素的疗效和耐受性或与利巴韦林PEG-IFN相比干扰素或PEG-IFN单药治疗。
众所周知,HCV基因型可以显著影响干扰素和利巴韦林的反应率。因此,它是常规治疗开始之前获得基因型测试。研究表明ESRD患者HCV基因型的患病率相当类似于普通人群,绝大多数患者感染基因型1或1 b (49]。此外,HCV基因型似乎并没有影响到生存在肾移植受者49]。几乎没有数据比较治疗反应的各种基因型在血液透析患者,但小型研究表明基因1型患者能够获得SVR 28%到75%的时间PEG-IFN单药治疗的一项为期48周的课程(50- - - - - -52]。
对hcv感染慢性肾脏疾病患者维护血液透析2008 KDIGO指南建议与标准干扰素单一疗法剂量调整的肾小球滤过率低于15毫升/分钟(19]。强大的数据是不可用的剂量和治疗持续时间的建议。然而,三百万单位干扰素的治疗方案α每周2 b给予皮下注射三次或PEG-IFNα2 135 mcg每周6到12个月似乎是安全有效的诱导SVR [39]。利巴韦林可以发起200毫克每日或每周至少三次200毫克,密切监测患者的贫血和不良事件没有病毒学反应干扰素或PEG-IFN [39,40,48]。
5.2。蛋白酶抑制剂
PEG-IFN和利巴韦林治疗的完整有效性促使丙肝病毒的选择性抑制剂的发展。NS3/4A蛋白酶抑制剂,专门针对病毒复制,已被证明在丙肝病毒复制子化验有强有力的抗病毒活性。在最初的临床研究,NS3/4A蛋白酶抑制剂与大量的抗病毒活性[耐受性良好53]。两个二期研究证明1的结果,证明有2所示三方案的安全性和有效性干扰素α2、利巴韦林、telaprevir治疗慢性丙肝患者(基因型1)(54,55]。PROVE-2还包括telaprevir和干扰素α(没有利巴韦林)治疗12周的手臂。病人telaprevir和PEG-IFN利巴韦林不太可能达到抑制丙肝病毒RNA和复发的可能性比那些获得了三重组合。
没有数据的安全性和有效性丙肝病毒蛋白酶抑制剂,telaprevir和boceprevir ESRD患者。然而,HIV蛋白酶抑制剂hepatically清除,并出现在慢性肾功能衰竭患者是安全的,以及那些在血液透析56,57]。需要额外的药代动力学研究以定义在血透患者中推荐剂量。
6。使用丙肝病毒抗体阳性捐赠肾脏
虽然承认肾脏从HCV-positive捐助者不应该移植到HCV-negative接受者,hcv感染捐献者的肾脏移植的使用在HCV-positive收件人一直存在争议1,18,19]。使用HCV-positive肾脏可能缩短等待时间(ESRD患者慢性丙肝病毒感染,可能会增加的可用性HCV-negative肾脏HCV-negative接受者。一些单中心研究显示类似的短期移植物和患者的生存没有增加急性排斥反应相比,那些收到HCV-negative肾脏(58]。
凯泽本人数据库的最近的一项分析表明从1995年到2009年HCV-positive肾脏有2.6倍的可能被丢弃(59]。百分之二十九的6830名患者接受了HCV-positive肾脏。平均等待时间减少,从856年到469天。HCV-positive肾受者死亡风险的1.29倍(95% CI 1.15 - -1.45,)[59]。然而,这种风险比只有转化为1%的1年期的生存差异HCV-negative和HCV-positive肾受者(94%比93%)和2%的差异3年存活率(85%比83%)。有趣的是,非洲以外的美国人有更高的死亡风险,当收到一个HCV-positive肾(风险比为1.6,95%可信区间1.35 - -1.90,)[59]。非裔美国人,患者年龄超过60岁,糖尿病和高致敏患者没有明显增加的死亡风险。同样,从HCV-positive接受肾脏捐赠者有贪污的风险损失的1.18倍,比那些接受HCV-negative肾脏(59]。患者年龄小于60岁,那些没有糖尿病,那些面板活性抗体< 80%,那些体重指数< 35公斤/米2与移植物丢失的风险增加有关。
在西班牙早期经验2移植中心显示传播丙肝病毒RNA在丙肝病毒抗体阳性受者负丙肝病毒RNA (60]。政策就改变只移植HCV-positive肾脏与病毒血症HCV-positive接受者。一个更新的长期经验从西班牙使用HCV-positive肾脏捐赠者报告(60]。没有差别的5年期和10年期病人生存的162年至306年接受HCV-positive肾脏与接受者HCV-negative肾脏:84.8%,72.7%,86.6%和76.5%,分别(60]。HCV-positive肾移植三个人的死亡和2在HCV-negative肾移植相关的肝脏疾病。没有统计上的显著差异在5 - 10年death-censored移植物存活率,69%和47%的HCV-positive肾受者HCV-negative肾移植与72.7%和58.5%,(60]。失代偿性的肝脏疾病的发病率也不是不同2组:10.3%和6.2%。捐赠者丙肝病毒血清学没有发现死亡的一个危险因素,移植失败和严重肝脏疾病(60]。因此,移植的肾脏HCV-positive捐赠者与检测HCV RNA HCV-positive收件人似乎是安全的和令人满意的结果(19]。核酸测试应该在HCV-positive肾脏捐赠者如果可用。
重复感染丙肝病毒基因型不同的影响当一个HCV-positive肾脏移植到一个HCV-positive收件人仍有待研究[18]。严重的丙肝病毒感染的基因型1一直在报道一位俄罗斯肾移植受体长期感染丙肝病毒基因型2 (61年]。因此,接收HCV-positive捐赠肾脏的益处和风险应该被讨论和解释潜在的肾移植候选人,这样一个有见地的决策可以(19]。当然,活体供肾移植的选择应该被鼓励。
7所示。丙肝病毒和免疫抑制
慢性免疫抑制的影响在肾移植受者的丙肝病毒感染过程中并没有很好的定义。在高剂量皮质类固醇的出现提升了丙肝病毒血症,可能由upregulation细胞输入因素如occludin和清道夫受体B类1型,并导致丙肝病毒传播(62年]。维修费用低剂量的影响尚不清楚。
Campath-1感应的安全性和有效性,前者维护方案与他克莫司和霉酚酸在24 HCV-positive肾移植受者评估(63年]。意味着后续的15个月,期间有3贪污损失和3人死亡(与肝脏疾病无关),同种异体移植物存活率为79%和83%的病人生存(63年]。肝功能异常测试中发现3例,一个由于脂肪肝,一个已经用类固醇治疗急性排斥反应,和一个接受leflunomide BK病毒。没有报告的丙肝病毒感染恶化[63年]。
快速类固醇的疗效和安全性逐渐减少方案在抗淋巴细胞抗体诱导在HCV-positive研究肾移植受者(64年]。12个患者接受诱导治疗抗淋巴细胞抗体/ 6天,其次是快速类固醇撤退维持钙调磷酸酶抑制剂和霉酚酸。十七岁患者接受标准类固醇锥度。跟踪(平均12个月的跟踪快速类固醇锥度集团和21个月历史对照组),在没有区别病人存活率分别为92%和92%,移植存活率分别为92%和82%之间的快速类固醇撤退和标准类固醇锥形组(64年]。也没有区别急性排斥反应和移植后肝功能异常在两组之间。
环孢霉素已被证明有anti-HCV活动在培养细胞65年]。然而,它的丙肝病毒临床效果尚不清楚。霉酚酸是否有害的移植物和患者在肾移植慢性HCV感染患者生存也不清楚(19]。在最近的一份注册表数据分析,使用安全性的维护免疫抑制与更好的病人生存(66年]。这与环孢霉素没有了有益的影响,他克莫司,西罗莫司、咪唑硫嘌呤和类固醇。有趣的是,在相同的研究中,使用抗淋巴细胞抗体诱导不是生存(降低病人66年]。在一个小的研究7 HCV-positive肾移植受者接受利妥昔单抗为新创cryoglobulinemic肾小球肾炎,没有明显变化,转氨酶、胆红素、和病毒载量post-rituximab治疗6个月67年]。
尽管大多数免疫抑制药物增加病毒复制,言下之意是不清楚。选择特定的免疫抑制方案应该是个性化和平衡之间的潜在影响HCV-associated肝和extra-hepatic并发症(19]。前瞻性控制研究需要评估各种免疫抑制方案的影响在慢性丙肝病毒感染肾移植受者。
8。评价肾移植后丙肝病毒
自然历史与丙肝肝脏疾病的肾移植受者是有争议的;然而,也有一些数据表明,利率向肝硬化进展可能在HCV-positive慢肾移植受者HCV-positive控制相比没有肾脏疾病(68年]。一个51 HCV-RNA-positive分析肾移植病人平均每3 - 4年连续三肝移植后活检发现肝纤维化进展的速度0.09±0.03 Metavir单位/年(69年]。只有3的51开发肝硬化患者在长期跟踪。尽管如此,肝活检仍然是黄金标准来评估与丙肝肾移植术后肝脏疾病的进展。经皮肝活检正如前面讨论的风险和抽样误差的存在导致的评价实验室和放射学评估肝纤维化的方法。然而,这些人口一直在验证postkidney移植。
超声弹性成像,商业上称为Fibroscan,作为非侵入性评估方法评估肾移植患者的肝纤维化。放射技术,使用一个修改后的超声波探头测量横波的速度由振动源(70年]。估计的刚度由超声波与肝纤维化阶段(71年]。所有患者Fibroscan得分较低(;5.2 kPa)表现出最低的肝纤维化阶段通过活检伴有肝功能正常。相比之下,患者高Fibroscan分数(;11 kPa)显示出严重的肝纤维化门脉高压的临床证据(72年]。Fibroscan似乎是一种很有前途的考试在肾移植受者肝纤维化进展之后,但它尚未被批准用于美国。
KDIGO指南建议每月测量肝功能检查前6个月,然后每三个月之后(19]。肝酶的患者恶化趋势应该被肝脏病学评估。在肝硬化患者肝活检,年度肝脏超声和甲胎蛋白测量应考虑(19]。
9。丙肝病毒和新创和复发性肾小球疾病
慢性丙肝病毒感染与肾小球疾病的发病机理,在本地以及移植肾脏。有增加HCV-positive肾移植患者的蛋白尿发生率相比HCV-negative病人(73年]。
9.1。移植后HCV-Associated肾小球病变
Membranoproliferative肾小球肾炎(MPGN),有或没有冷沉球蛋白血症是最常见的肾损伤与慢性丙肝病毒感染的肾移植受者(74年,75年]。第二个最重要的新创肾小球疾病常见在这种情况下是膜性肾小球肾炎(MGN) [75年- - - - - -77年]。这些病变的发病机理类似于发生在本地kidneys-deposition HCV-protein含有免疫复合物在肾小球发生尽管免疫抑制治疗。这一现象的一个可能的解释是免疫抑制HCV病毒载量,降低免疫球蛋白合成增加,导致抗原抗体复合物的失衡状态,干扰他们的间隙,导致沉积在同种异体移植物78年]。Kamar等人认为HCV-positive新创肾小球肾炎患者有更高的免疫反应和/或特定的丙肝病毒细胞因子的生产,而不是直接影响肾细胞(79年]。除了MPGN和内侧膝状核,Baid等人描述了协会的丙肝病毒感染的发展新创血栓性微血管病在肾移植,移植前患者尤其是anticardiolipin抗体(80年]。Cosio等人还显示高发病率的急性移植glomerulopathy HCV-positive肾移植(81年]。
9.2。HCV-Positive肾移植的管理具有重要的意义
有风险增加发展HCV-positive glomerulopathy和移植物丢失的病人,密切监测发展的蛋白尿是必需的。建议一个基线验尿和尿protein-to-creatinine比率应该获得后的前两周内移植或一旦肾功能稳定(19]。筛查蛋白尿应该每3 - 6个月之后第一年,每6个月。如果病人发展显著蛋白尿(定义为尿液protein-to-creatinine比> 1.0或24小时尿蛋白> 1.0 g在两个或两个以上的场合)或显微血尿(没有任何其他原因),移植肾活检应该执行(19]。肾活检应与光学显微镜研究,免疫荧光技术和电子显微镜。从慢性移植分化MPGN glomerulopathy应该做,因为这可能会影响后续治疗。免疫血清学的研究,特别是冷球蛋白和补充的水平,可能是有用的诊断cryoglobulinemic MPGN。电子显微镜可以帮助区分这些实体,尤其是在患者noncryoglobulinemic MPGN。大型皮下电子致密沉积物的存在是MPGN的诊断,而增厚的存在和重复的肾小球基底膜有利于诊断慢性移植glomerulopathy。
下使用段IFN-based治疗丙肝病毒感染的治疗可以预防移植后肾小球肾炎的发展。在肾移植患者诊断为HCV-associated glomerulopathy,使用干扰素-α通常的治疗应避免使用干扰素的设置的肾移植与移植肾排斥的风险增加,包括抗体介入拒绝[1,19,82年]。可以使用抗病毒药物如利巴韦林在肾移植受者HCV-associated glomerulopathy [83年]。利巴韦林有助于减少蛋白尿,但它不会导致病毒清除。等非特异性antiproteinuric疗法的封锁肾素-血管紧张素-醛固酮系统与血管紧张素转换酶抑制剂和血管紧张素受体阻滞剂可能也被用作容忍。在这种情况下,注意监测肾功能,血清钾和血红蛋白水平是必需的。
cryoglobulinemic肾小球肾炎,大剂量静脉注射脉冲类固醇其次是类固醇锥度可用于治疗严重的肾炎或肾病蛋白尿与肾脏功能障碍有关。此外,细胞毒性药物环磷酰胺有严重的病例。淋巴球刺激和冷球蛋白环磷酰胺改善肾脏疾病通过抑制生产。然而,这种疗法与高发病率和死亡率甚至在免疫活性的病人84年]。此外,这些治疗方法的疗效尚不清楚。本机cryoglobulinemic肾脏肾小球肾炎,患者血浆置换三次一个星期2到3周已成功应用(85年]。血浆置换的目的是消除循环冷球蛋白,炎症介质和毒素。然而,没有明确的数据用于肾移植患者的迹象。无论如何,血浆置换是广泛和安全地用于其他适应症在这个人口。
利妥昔单抗是一种嵌合单克隆抗体,结合B细胞表面抗原CD 20并导致快速损耗的外周血B细胞。因此,它会干扰单克隆IgM生产、冷球蛋白合成和肾免疫复合物的沉积。利妥昔单抗球蛋白血症引起已被成功地用于治疗non-immunocompromised患者(86年,87年]。Basse等人使用利妥昔单抗在7肾移植患者HCV阳性的人(5)MPGN与混合冷沉球蛋白血症(88年]。使用2 - 4剂量的利妥昔单抗与持续清除冷球蛋白和显著减少蛋白尿。然而,这些病人的第2发达严重感染。前瞻性试验全面调查的作用利妥昔单抗在这个人口是必要的。
新的治疗方法如伊马替尼正在研究在动物模型治疗冷沉球蛋白血症和MPGN。伊马替尼是一种酪氨酸激酶抑制剂。球蛋白血症引起小鼠和MPGN使用伊马替尼导致冷球蛋白减少生产和肾和系统性病变的逆转89年]。进一步的研究在人类,特别是在肾移植患者中,仍然是必需的。
总之,新创和复发性glomerulopathies是常见的肾移植患者丙肝病毒感染和与贫困有关同种异体移植物和患者的生存。应密切监测患者HCV感染并发症的发展。仔细评估,以确定需要进行肾脏功能障碍的原因在这些病人。应该避免使用干扰素治疗。所有的病人应该接受antiproteinuric疗法容忍和抗病毒治疗可以考虑。大剂量糖皮质激素和血浆置换可用于急性和严重的病例。美罗华在耐火材料情况下可能尝试。
10。移植后丙肝病毒和新发病糖尿病
丙肝病毒与糖尿病有关,和患者具有重要的意义。移植后新发糖尿病的发病率和患病率(NODAT)变量因为所使用的不同定义,器官移植和后续的持续时间(90年]。多个临床研究的荟萃分析报道NODAT的发生率在7.9%和50%之间(36]。布卢姆等人报道患病率39.4% HCV-positive肾移植受者与9.8%的HCV-negative患者相比,(91年]。Kasiske等人发现NODAT移植失败的风险增加(HR 1.63,)和死亡(HR 1.87,)[92年]。HCV-associated糖尿病机制是多种多样的,包括胰岛素抵抗,增加胰岛素敏感性受损(93年],减少肝脏葡萄糖的吸收和糖原生成,直接病毒对胰腺癌细胞病变效应β细胞(90年]。在移植患者其他机制可能发挥作用:肥胖、高龄、非洲裔美国人和西班牙裔种族,代谢综合征,和免疫抑制治疗,包括钙调磷酸酶抑制剂(94年)和类固醇(90年]。布卢姆等人报道,57.8%的患者HCV-positive发达NODAT与环孢霉素治疗(7.7%他克莫司)[91年]。有趣的是,在没有区别NODAT HCV-negative接受者之间使用他克莫司和环孢霉素10%和9.4%,分别(91年]。
NODAT的早期诊断和适当的治疗是很重要的。病人被诊断为糖尿病所定义的美国糖尿病协会标准应该被称为糖尿病专家进一步评估和管理(19]。类固醇最小化,减少他克莫司或转换环孢霉素可能有助于减少NODAT的风险。增加体育锻炼、减肥和治疗代谢综合症的各种组件在NODAT管理的重要方面。成就的SVR抗病毒治疗可以减少的风险HCV-associated NODAT。
11。结论
慢性丙肝病毒感染是一个重要的导致ESRD患者的发病率和死亡率。在hcv感染患者肾移植带来一种生存优势。肾移植候选人丙肝病毒感染的血清学证据应该进行肝脏活检评估肝纤维化、肝硬化。Metavir肝纤维化评分≤3和补偿肝硬化患者应评估IFN-based疗法。SVR的成就可能减少对肝和肝外并发症的风险如肾小球肾炎和NODAT与丙肝病毒有关。患者不能获得SVR和没有活供体可能考虑HCV-positive肾脏。干扰素应该避免肾移植后除了治疗危及生命的肝损伤,如fibrosing淤胆型肝炎。并发症的早期发现、预防和治疗由于慢性丙肝病毒感染可以提高HCV-positive肾移植受者的结果。