文摘

心力衰竭患者经常出现肾功能受损,这是糟糕的预测结果。cardiorenal综合症是肾功能的恶化,加速的心力衰竭或急性失代偿性心力衰竭的恶化。尽管这是一个频繁的临床实体由于改善心力衰竭患者的生存,还是其病理生理学是不清楚,因此其治疗方法仍存在争议,有时无效。建立治疗策略,如利尿剂和inotropes,经常与阻力和有限的临床成功。导致越来越关注小说的选项,如使用血管加压素拮抗剂,腺苷A1受体拮抗剂,renal-protective多巴胺。初步临床试验显示相当令人鼓舞的结果在某些心衰亚种群,但没能证明这些药物的有益作用。另一方面,超滤似乎是一个更有前途的治疗过程,提高音量调节,同时保留肾和心脏功能。需要进一步的临床研究以确定其对肾功能的净效应和潜在的心血管疾病的结果。在那之前,cardiorenal综合症仍然相当经验的管理。

1。介绍

肾功能不全是最重要的并发症之一,心脏衰竭。估计肾小球滤过率(GFR)下降似乎是一个有效的心血管并发症和死亡率的预测(1]。此外,心脏衰竭或急性失代偿性心力衰竭恶化(ADHF)会加速肾功能恶化,这就是我们所说的cardiorenal综合症(CRS)。最常见的潜在危险因素占肾脏功能障碍在心力衰竭或心脏功能障碍的设置包括高血压、糖尿病、严重的动脉粥样硬化疾病,老年时代,和之前的历史肾功能不全或心脏衰竭2]。

在心力衰竭患者生存更长的时间和死亡较少从主要心律失常,我们假设CRS将在不久的将来变得更加普遍。然而,没有一个适当的定义描述这个实体。能够很好的接受,心血管发病率和死亡率和减少肾脏功能是密切相关的。这种关系存在,无论初始事件的肾实质疾病或心脏病。SOLVD(左心室功能障碍)的研究试验中,患者肾小球滤过率(GFR)一个不到60毫升/分钟/ 1.73米²死亡的风险更高(40%3,4]。此外,在遵循人口(急性失代偿性心力衰竭国家注册中心),为住院病人死亡率估计可以使用三个变量:收缩压,血尿素氮(BUN)测定,血清肌酐水平。上面的两三个最重要的预测住院的生存与肾功能(5]。同样,Gottlieb等人表明,在住院病人中,肾功能恶化预测长期住院或死亡的风险增加6]。

当前提出的定义将CRS分为5个亚型:I型,急性CRS(20 - 25%),这反映了一个突然的心脏功能恶化(如急性失代偿性心原性休克或严重充血性心力衰竭)导致急性肾损伤;II型、慢性CRS(30 - 45%),其中慢性异常心脏功能(例如,慢性充血性心力衰竭)导致进步和永久慢性肾脏疾病;类型III,急性renocardiac综合症(30 - 35%),这反映了一个突然的肾功能恶化(如急性肾缺血或肾炎)导致急性心脏障碍(如心力衰竭、心律失常,或缺血);IV型、慢性renocardiac综合症(45 - 50%),其中慢性肾脏疾病(如慢性肾小球或间质疾病)导致心脏功能下降,心脏肥大,和/或不良心血管事件的风险增加;和V型、二次CRS,意思是全身性疾病如糖尿病,败血症,淀粉样变性,同时心脏和肾功能恶化(7,8]。

2。CRS的病理生理学

心脏和肾脏性能密切相关的生理和病理生理,在健康和疾病。虽然有越来越多的人意识到频繁CRS的陈述,其基本病理生理学还不是很清楚,也没有关于其适当的管理取得了共识。

在瑞士法郎导致心输出量减少减少肾灌注可能是一个简单的解释为肾功能恶化。但肾功能恶化也被证明在保存ADHF患者左心室射血分数。这在肾性能恶化,尽管认为保护肾脏的血流量,导致其他病理生理机制的搜索9]。虽然病理生理学变化根据特定的临床情况下,一般的流程包括神经激素的因素和血流动力学因素,如intrarenal血液动力学和transrenal灌注压力。

Transrenal灌注压力估计平均动脉压-中央静脉压力。心力衰竭患者和体积过载,结合高肺动脉或中央静脉压力较低的系统性压力可能会导致严重的妥协的肾灌注压力。因此,当有机会减少中心静脉压力通过血管舒张,改善氧合,或体积减少,这可以导致肾血流量显著改善,尿量(2]。

此外,一个非常重要的因素是神经激素激活,激活介导的动脉压力感受器和intrarenal传感器(图1)。导致夸张的异常激活肾素-血管紧张素-醛固酮系统(老城),激活交感神经系统(SNS),以及精氨酸抗利尿激素系统的激活。后者是一种内在的自我防卫系统,维持血压和血容量在正常范围内。除了血管收缩和钠潴留导致前负荷和后负荷增加,其中最有害的行动老城的CRS NADPH-oxidase激活的血管紧张素ⅱ。这导致形成的活性氧(ROS)。在CRS,没有平衡和ROS,因为后者的增加产量。炎症反应是氧化应激的主要发起者通过促炎细胞因子的生产和激活,尤其是interleukin-1,白细胞介素- 6,c反应蛋白和肿瘤坏死因子A。众所周知,这些细胞因子在动脉粥样硬化的病理生理学中起到至关重要的作用。此外,他们有负性肌力作用,协助心脏重构,并导致血栓性并发症。因此,一个恶性循环,促进结构和功能损害心脏和肾脏(10,11]。

内皮素的产生也一些负面影响,因为它会使血管收缩,提高心肌细胞的肥大。此外,它促进去甲肾上腺素、血管紧张素ⅱ和醛固酮(12]。

精氨酸加压素(AVP)也对CRS进展不利影响的液体潴留和增强血管紧张素ⅱ和去甲肾上腺素的行动。此外,它模拟心肌肥大(13]。

腺苷和相关tubuloglomerular反馈是最近确定的因素。腺苷是肾脏局部释放压力。它传入小动脉与受体结合,促进血管收缩,从而减少肾血流量。受体的激活也增强了小管钠重吸收,导致水、钠潴留。急性交付到远端小管钠由于利尿剂治疗ADHF将进一步刺激腺苷释放和进一步降低肾小球滤过率(GFR)。作为当代这个途径可能是很有吸引力的治疗目标在CRS (14]。

在心力衰竭,SNS最初由baroflex激活提供收缩药物支持和保护心输出量。然而,过度的交感神经活动可以增强心肌坏死,心肌细胞凋亡和焦儿茶酚胺的直接行为可以导致肥大(11]。最后,大胆使用利尿剂代理可能会导致进一步的神经激素激活和加重系统性和肾血管收缩,导致额外的损伤肾性能。随之而来的血流量下降和过滤贡献积极的临床实体利尿剂抵抗(2]。

3所示。CRS患者的治疗

CRS的异构和复杂的病理生理学使病人管理临床医生面临的挑战。到目前为止没有一个保证成功治疗CRS,因为两个主要原因。第一个是,每个病人都有自己的独特的病史,并发症的风险状况,组合。第二个是心力衰竭临床试验的,我们没有证据,我们可以基本治疗严重肾功能障碍患者,因为大多数研究主要招募数量与相对保存肾功能(15]。另一个严重点CRS患者的治疗方法是抵抗许多标准疗法的发展,如利尿剂和inotropes,越来越关注小说策略(例如,使用avon拮抗剂,腺苷A1受体拮抗剂,和超滤)。由于上述情况,CRS患者的治疗仍然相当经验。

一般来说,管理病人急性CRS通常都需要进行治疗的选择是相互矛盾的。因为一个试图治疗体积过载和拥堵,大胆使用利尿剂和体积损耗直接损害肾功能。抑制剂的老城(血管紧张素转换酶抑制剂或血管紧张素受体阻滞剂),尽管cardiorenal保护,会导致临时肾功能恶化。另一方面,为了保护肾功能,最好替换血管内容量和提供一个盐负荷,但这些措施直接恶化心脏充血。毫不奇怪,许多病人出院还是卷加载或明显恶化肾功能。导致高重新接纳率最近与心脏或出院患者肾功能衰竭(2]。

ADHF患者的管理和充血症状通常关注症状救济和流体的快速清除。但是,没有治疗方法主要关注症状缓解或流体切除了任何好处在改善生存或衰减疾病的进展。这强调的重要性,尽快制定或优化疾病修饰治疗。这些包括,无论他们在哪里合适,最佳剂量的β-阻断血管紧张素调节器,醛固酮拮抗剂。所有这些治疗方法,使用时谨慎,将有助于提高生存和减少住院率。然而,它们对肾功能的影响和在急性呼吸困难需要密切监测血流动力学状态(2]。表1总结了一些实用的建议ADHF 1型CRS患者的管理。

病人的体重是一个最重要的指标,同时对CRS管理。病人需要连续血流动力学监测,特别是如果他有低血压和不确定的填充压力。适度限制每日盐摄入量≤2 gr建议。也更好地限制饮食液体摄入1000毫升,1500毫升或少于1000毫升每24小时如果病人钠血症。少数情况下填充压力较低和低血压可能需要体积膨胀16]。药物应避免损害肾脏功能(例如,非甾体抗炎药),或者他们的用量应调整根据现有的肾小球滤过率(GFR)(如抗生素)。

3.1。利尿剂

利尿剂代理一直被认为是一个初始和必要的CRS的管理病人的一部分。然而,有限的临床试验数据表明他们的有益的作用。利尿剂的重要性从ADHFNR代理如下数据(急性失代偿性心力衰竭的国家注册表)显示,80.8%的患者在注册表中注册入学当时慢性利尿剂治疗,88%与静脉利尿剂治疗敏锐地在他们入学ADHF [9]。

循环、噻嗪类、和保钾利尿剂代理引起多尿和尿钠排泄在大约20分钟后管理,因此他们提供有效的短期症状缓解。然而,他们并不是没有缺点,造成长期不利的心血管效应。更具体地说,它们会导致激活内分泌系统,间接左心室功能恶化,和全身血管阻力增加,血浆肾素、醛固酮活动和等离子体的神经激素,如去甲肾上腺素和精氨酸加压素水平。通过上述机制,他们的结果在促进肾脏功能障碍,从而增加死亡率的风险(17,18]。

由于缺乏明确的数据,循环容量超负荷和nonhypotension患者应该接受利尿剂(缓慢静脉注射高剂量最小化耳毒性)或利尿剂来缓解症状。尽管明智地使用利尿剂的循环,我们应该非常小心,因为在设置ADHF和复方用药,随之而来的使用血管舒张药、利尿剂等可引起低血压患者的收缩功能障碍和降低心脏前负荷。

医生必须面对的主要问题虽然CRS利尿剂抵抗患者,这是瑞郎CHF患者的不良预后的一项指标。它被描述为临床状态的利尿剂反应减弱或丢失之前缓解拥堵的治疗目标。许多因素可能是负责利尿剂抵抗,如延迟肠道吸收的口服药物由于粘膜水肿,肾灌注减少,降低利尿剂排泄尿液,药物剂量不足,随之而来的使用非甾体抗炎药,抑制血管舒张和尿钠排泄的前列腺素的合成,最后饮食不服从(例如,过量的盐摄入)3,16,19]。

利尿剂抵抗是一种常见的实体管理的CRS患者。制动现象或短期宽容意味着应对利尿剂减少第一剂量后管理。这种效应是呋喃苯胺酸连续输液治疗,而不是剂量,起价5 mg / dl 10 mg / dl,后静脉噻嗪类利尿剂(循环利尿剂和噻嗪类利尿剂会导致连续肾元钠重吸收)的封锁。然而,联合治疗需要仔细监测,因为它可能会导致过多的钠和钾的损失(20.]。连续静脉输注与丸注射diuretic-refractory循环利尿剂的患者似乎维持一个更优的和有效的药物输送到肾小管和反过来抑制钠重吸收更加一致。Cochrane审查检查八试验比较连续注入循环利尿剂和丸注射254年瑞郎CHF患者。患者的尿量也显著大于给定的连续注入,耳毒性的发生率少,住院时间明显缩短(21]。

几个因素应该考虑当决定患者利尿剂量耐火水肿。重要的是要记住,利尿剂没有光滑的剂量反应曲线:不尿钠排泄发生直到达到阈值的药物排泄。因此,病人不应对20毫克的呋喃苯胺酸可能不会超过这个阈值,和剂量应该翻倍而不是给予相同剂量一天两次。另外,患者应该减少他的每日钠摄入量,因为高钠可以防止净流体损失即使实现足够的利尿。我们还应该考虑需要初始静脉利尿剂治疗,以避免口腔可用性(只有50%或更少的口服呋喃苯胺酸被吸收在浮肿的州)(3]。表2总结了一些建议关于循环的使用利尿剂在心脏衰竭患者根据肾功能22]。

也是非常重要的,积极的利尿剂治疗在这个阶段可以促进利尿导致血容量减少,夸大任何预先存在的CRS出现急性肾功能不全。因此进步而逐步利尿与积极的和立即一个建议,尤其是在1型CRS (23]。

诱发静脉注射速尿灵的功效的另一种方法是添加salt-poor白蛋白低患者血清白蛋白水平。furosemide-albumin复杂被认为提供更多利尿剂肾外,主要是由住在血管空间。研究表明,添加salt-poor白蛋白显著增加钠排泄(24]。最后,优化与同时使用食盐水和利尿剂利尿研究,发现成功的缓解拥堵的体征和症状25]。

3.2。血管紧张素转换酶抑制剂和血管紧张素受体阻滞剂(arb)

老城是关键组件的抑制剂在左心室收缩功能障碍患者的管理。他们也改善心力衰竭患者的生存期和防止进步在糖尿病肾病肾功能不全和其他形式的慢性肾脏疾病。然而,这些药物在急性CRS应该谨慎地使用一个潜在的肾脏疾病患者,因为他们可能与血清肌酐水平高度相关(26]。尽管医生经常避免或中止这些药物,以免肾功能恶化,启动后的血清肌酐水平上升的ACE抑制剂可能识别病人的小组将获得最大的受益于其使用。中止的ace因为肾功能障碍识别一位病人组与心力衰竭死亡风险增加(27]。

大多数试验,证实了受益于政府的ACE抑制剂,如SOLVD [28),排除患者血清肌酐浓度大于2 mg / dl。合作北斯堪的纳维亚卡托普利生存研究(共识),在严重心力衰竭患者,包括患者肾脏功能障碍,但前提是他们的血清肌酐浓度高于3.4 mg / dl。组患者的肌酐水平高于2 mg / dl显示的证据如果使用ACE抑制剂改善结果。共识也证明了最严重的心脏衰竭患者的肌酐水平已经大幅增加(> 30%),当一个ACE抑制剂添加到他们的治疗,肾功能的独立基线,而一些病人需要停止治疗(29日]。降低肾功能恶化的发生率,患者应该开始的最低剂量血管紧张素转化酶抑制剂,当病人被认为是不能脱水,并伴随使用非甾体抗炎药应该避免(15]。此外,剂量滴定应该非常小心。ACE抑制剂治疗患者的基线肾脏功能障碍与重要的长远利益和应该在临床常规使用,除非他们禁忌(例如,双边或高档肾动脉狭窄和/或ACE / ARBs-induced低血压)(30.]。一个有效的方法是为登革出血热继续在住院治疗期间这些代理,尽管肌酐水平的增加,只要肾脏功能障碍不稳定受损和严重高钾血症不发展。血管紧张素转换酶抑制剂通常不与这些患者肾功能恶化有关。然而,一个专家医生应该评估极端的临床情况,如心原性休克或急性肾功能衰竭。

3.3。低剂量多巴胺

renal-protective在临床实践中,低剂量的多巴胺常用结合利尿剂治疗,虽然数据不明确支持有利对肾功能的影响。据推测多巴胺增加肾血流量,降低去甲肾上腺素和醛固酮的影响,而且,在低剂量时,促进肾血管舒张(31日]。前瞻性、双盲、随机、对照研究探讨低剂量多巴胺的影响得出结论,它会加重肾灌注在急性肾功能衰竭患者,这增加了趋势放弃危重患者常规使用小剂量多巴胺(32]。

临床试验(DAD-HF) Triposkiadis等人在美国心脏病学会的会议上宣布了2009年。多巴胺的影响相比+低剂量呋喃苯胺酸与大剂量速尿灵独自肾功能和主观感知ADHF呼吸困难。没有尿量或呼吸困难评分的差异,但这些患者服用多巴胺+低剂量呋喃苯胺酸不太可能有其肾功能恶化在24小时或开发低钾血。虽然多巴胺已经被遗忘很久了,现在看来,也许是经历一场复兴(33]。

3.4。Inotropes

如果肾功能恶化被认为是相关的主要是低心输出量和后续减少肾灌注,正性肌力药物(多巴酚丁胺、磷酸二酯酶抑制剂和左西孟旦)可以使用。这些代理应仅为低心输出量,短期和密切监测下,他们可能会增加心律失常的风险。在这两个急性和慢性心力衰竭,影响肌肉收缩的药物与安慰剂比较,血管舒张,已经相关的死亡率和其他不良心血管事件的风险增加。直到更多的数据是可用的,变力的治疗应该留给患者临床证据严重低心输出量(桥接候选人更明确的治疗),而无法管理,通过系统压力低或低全身血管阻力(34,35]。

左西孟旦属于一个有前途的变力的代理的新类称为“钙增敏剂。“一个随机试验显示中度或显著改善病人的整体评估患者的左西孟旦[36]。急转等人的实验研究表明,左西孟旦预防缺血性急性肾功能衰竭由于严重的肾血管收缩,在临界情况下如败血症或急性心力衰竭(37]。

3.5。血管舒张和利钠肽

血管舒张药如静脉注射硝酸甘油或nesiritide(重组人b型心房利钠肽)已被证明是更少的有害的肾脏功能,尤其是在低剂量使用不降低血压。血管舒张药可以迅速减少心室充盈压和中央静脉压力和降低心肌耗氧量。静脉注射硝化甘油是一种血管舒张药,用于缓解ADHF患者肺充血。频繁的静脉注射的剂量滴定硝化甘油根据系统性血压是必要的为了达到所需的血流动力学效果和减轻症状。减少静脉压力在减少transrenal灌注压力可能是有益的。但仍不清楚静脉硝化甘油有长期利益在肾功能或生存2]。

b型利钠肽(BNP)是合成的心室壁心肌超负荷和压力。法国巴黎银行扩张动脉和静脉,导致钠排泄,并且抑制了老城。Nesiritide,一个合成的法国巴黎,是一种有效的血管舒张药轻度利尿作用。管理导致静脉、动脉和冠状血管舒张,降低心脏前负荷和后负荷,进而增加心输出量没有直接影响肌肉收缩的影响。这些血流动力学效应是伴随着尿钠排泄和利尿,尽管后者的回应可能是定量小于正常人和患者似乎削弱了更严重的心力衰竭。然而,肌酐清除率nesiritide没有改善,即使在患者显示令人满意的尿钠排泄和利尿38,39]。

CRS的设置,肾的影响nesiritide被王先生和他的同事们第一次描述了。他们设计和实施了一个交叉的临床试验中,15个参与者收到了24小时注入nesiritide根据推荐丸和注入方案和一个24小时的连续输液安慰剂的天,但以随机的顺序。他们表明nesiritide并不影响肾小球滤过率(GFR),肾血浆流量,尿量,或钠排泄40]。血管舒张的急性充血性心力衰竭的管理(VMAC)试验评估早期nesiritide灌注的影响在登革出血热患者症状和肺充血。共有489名患者肾功能不全收到nesiritide或硝酸甘油。在24小时内,83%的肾功能不全患者和91%无肾功能不全的患者接受nesiritide报告改善呼吸困难。Nesiritide可能促进症状改善心力衰竭患者肾脏功能障碍但没有对肾功能的影响41]。后续连续注入的substudy Nesiritide试验(融合)表明,在心力衰竭高危患者CRS,注入Nesiritide两剂(0.005μ或0.01 g / kg /毫升μg / kg /毫升)是耐受性良好,没有恶化肾功能(42]。串行注入nesiritide(融合II)试验研究是为了观察间歇注入nesiritide严重心力衰竭患者。注入每周有一次或两次超过12周。本研究显示结果或生活质量无显著影响,但对肾有影响:血清肌酐水平的增加超过0.5 mg / dl是有利影响nesiritide [43]。

虽然第一次数据表明,低剂量的nesiritide中潜在的肾保护困难的治疗患者的临床情况ADHF CRS的风险,额外的结果信息的有效性和安全性nesiritide之前需要建立成为一个治疗。

3.6。超滤

超滤的使用是另一个潜在的治疗过程中患者利尿剂抵抗,可缓解容量超负荷。超滤是一种对流的方法消除流体和small-molecular-weight化合物的循环系统在响应的半透膜跨膜压力梯度。常规超滤要求中央静脉访问更常用,尤其是病人非常水肿[44]。血流动力学变化产生的超滤是温和的。减少水是伴随着减少右心房压力和楔压力。心输出量和中风体积不变或略有上升45]。循环利尿剂相比,超滤去除钠更有效,而神经激素的激活体积不相同程度的减少。很重要的一点是,减肥是持续相对呋喃苯胺酸治疗。典型的体积每超滤水删除会话3到4。循环利尿剂应停止天病人接受超滤,以最小化发电细胞异常和神经激素激活(46]。

几个试验评估了使用和超滤的效果。七个中心参加了一个飞行员随机对照研究中,快速的瑞士法郎(随机对照试验的超滤失代偿性的充血性心力衰竭:强烈的救援Fluid-Overloaded失代偿性的充血性心力衰竭)患者,相比单个8个小时的超滤干预与登革出血热常规治疗的40例住院。总液去除在24小时内与超滤比常规治疗,在24小时趋势更大的体重超滤组(47]。

超滤可以管理恶化肾功能和尿量减少,尽管不断升级的剂量的利尿剂或利尿剂抵抗严重心力衰竭。超滤与静脉利尿剂的患者住院急性失代偿性心力衰竭(卸载)试验,ADHF患者随机分配到超滤与流动的500毫升/小时静脉利尿剂和标准。超滤组表现出更大的减肥和更大的流体在48小时内删除,虽然呼吸困难评分的变化没有差别,两组改善。的接受率和总住院的日子是显著降低超滤组3个月随访。然而,初步数据显示,没有一个重要保护超滤对肾功能的影响。令人惊讶的是,没有大量的液体清除之间的关系和血清肌酐水平变化,表明其他因素与体积无关负责肾功能恶化在CRS (48]。

整体,而静脉利尿剂的使用有或没有作用于血管的治疗相结合,超滤提供快速、可预测去除液体是免费的感应发电异常和相关后果。另一方面,超滤可能与高每日成本以及需要大量静脉访问和更大的耐心的监督(44]。

3.7。后叶加压素拮抗剂

精氨酸加压素(AVP)或抗利尿激素后垂体分泌的响应hyperosmolality或体积损耗。它的行为是由三种类型的受体:,,。受体位于远端肾小管和集合管,他们通过水通道蛋白途径引起血管收缩和水重吸收小管。在心力衰竭,AVP分泌可能增强由于低血压或减少动脉体积。AVP过剩会导致低钠血症。有选择性的拮抗剂(vaptans),如tolvaptan conivaptan,能有效调动自由水间隙中,增加血清钠在那些血症(48]。

一些研究报道一个强大的aquaretic效果没有ADHF tolvaptan对待患者的肾功能损害。急性和慢性治疗影响的后叶加压素拮抗剂(活性)试验,急性心力衰竭患者表现出更大的体重下降,尿量的增加而略有增加血清钠在24小时内收到tolvaptan比接受安慰剂或标准治疗(49]。后叶加压素拮抗剂的更大功效在心力衰竭的结果研究Tolvaptan(珠穆朗玛峰)证实了早期的功效后叶加压素拮抗剂减少意味着体重管理,改善呼吸困难。它由4133患者住院急性心力衰竭,然后他们在长期治疗随访。长期结果的患者血管加压素拮抗剂和安慰剂组之间没有差别。这表明vaptans急性心衰的上下文中使用时可以修改肾水肿反应。确,但仍不影响装修的心脏和肾脏长期对复苏(50,51]。

3.8。腺苷拮抗剂

分解生成腺苷的ATP和ADP的energy-requiring过程中肾小管钠排泄。钠排泄增加条件如钠利尿剂治疗期间过载状态(例如,心力衰竭),细胞外腺苷浓度上升,作为counterregulator试图恢复能源供应和需求之间的平衡。观察血浆腺苷酸水平升高在心力衰竭患者会引起利尿剂抵抗和肾脏功能障碍。在受损的背景下管状肾小球滤过,腺苷释放和结合受体导致传入小动脉的收缩。这样可以减少肾血流量和诱发近端小管重吸收钠。腺苷受体拮抗剂是小说的代理激活腺苷受体和改善肾血流量,促进利尿,增加钠排泄。

腺苷酸的功效受体拮抗剂治疗心力衰竭患者仍不安定。初步临床研究似乎很有争议。Gottlieb等人表明,添加BG9719 (adenoside拮抗剂)呋喃苯胺酸在心力衰竭患者和体积过载显著增加利尿和预防肾功能下降14]。另一方面,保护的结果(安慰剂对照的随机研究选择性腺苷受体拮抗剂Rolofylline因急性失代偿性心力衰竭住院患者和体积过载拥堵和肾功能评估治疗效果)的临床试验,最近宣布2009年ESC表明Rolofylline不符合无论是疗效端点(呼吸困难改善,治疗失败)和次要疗效端点(死亡、心血管、肾再入院治疗,或持续性肾损伤),而安慰剂的整体安全概要和Rolofylline组相似(Rolofylline与癫痫发病率升高和中风的发病率更高)的趋势(52]。此外,达到试验,一个多中心、国际、随机、双盲、安慰剂对照研究没有证明任何明确的好处rolofylline ADHF患者临床状态或肾功能和最近或急性肾功能恶化。虽然有更少的人死亡或再入院治疗的60天rolofylline-treated病人,人数不多,没有达到统计学意义(53]。因此,需要更大的临床试验来确定其对肾功能的净效应和潜在的心血管疾病的结果。

3.9。针对肾交付的药物

靶向型肾的药物提出了提高局部药物浓度诱导肾影响或提供的希望之前未达到的效果。直接intrarenal交付(同时两肾动脉)将消除肾第一遍,导致系统性暴露和减少严重的副作用更少。Intrarenal交付fenoldopam多巴胺(D₁受体激动剂)与低血压的发生率低于静脉fenoldopam。这也适用于intrarenal与静脉nesiritide管理因为BNP初步的肾代谢(高54]。

3.10。贫血和促红细胞生成素

尽管在心力衰竭贫血的流行人口受到很大变化,这是一个长的认可,常见,研究慢性肾脏疾病(CKD)的并发症。此外,cardiorenal贫血综合征是指同时出现的贫血,心脏衰竭,慢性肾病,形成一个病理对发病率和死亡率(三合会有不利影响55]。多项研究表明,与皮下红细胞生成素纠正贫血时,心脏功能改善,评估测量心室射血分数和氧利用率在极限运动(56]。然而,不应积极纠正贫血的肾功能衰竭人口(57]。最近,我们已经表明,darbepoetinα变弱氧化的毒害效应和nitrosative压力与瑞士法郎,贫血患者的心血管系统抵消神经激素激活,同时可以改善心脏功能和运动能力58,59]。减少事件的结果与Darbepoetinα在心力衰竭试验(RED-HF试验)将决定治疗贫血的作用和功效Darbepoetinα在心力衰竭的死亡率和发病率科目与左心室收缩功能障碍症状和贫血(60]。

3.11。心脏移植/心脏辅助装置

CRS很少候选人高级心脏衰竭患者治疗,如心脏移植或植入的左心室辅助装置,因为手术风险高,预后不良。仍然有主动脉内气囊泵等设备,用于低心输出量状态和导致血流动力学稳定的患者,因此保护肾功能。

4所示。结论

急性CRS将恶化的挑战在管理得到改善之前,由于我们的成功改善心力衰竭患者的生存。此外,越来越多的患者能够达到真正的终末期心力衰竭。之前关注症状治疗增加剂量的利尿剂和血管舒张药,现在遇到了阻力,褪色。新福克斯应该认识到cardiorenal综合症,早期识别和治疗病人长期。心力衰竭治疗的优化也保留肾脏功能。新颖的治疗选项可能会提供额外的机会提高音量调节,同时保护心脏和肾脏功能。心脏病专家的密切合作、肾脏科医师,内科医生是必需的,以及更深入地理解病理生理学的CRS,为了建立一个有效的治疗手段。