超滤失代偿性心力衰竭患者的作用

文摘

拥堵,很大程度上归因于hypervolemia,心力衰竭(HF)招生的主要驱动力。缓解交通拥堵一直是传统上通过循环利尿剂的使用,但有越来越多的担忧,这些代理,特别是在高剂量,可能是有害的,在住院。此外,高频和cardiorenal综合症患者(CRS)降低利尿剂反应循环,降低这些代理有效地缓解交通拥堵。超滤,机械卷删除策略,表明承诺在实现安全有效体积去除cardiorenal综合症患者和利尿剂耐火度。本文概述了超滤的基本原理在CRS和可用的证据关于其在心衰患者中使用。目前,超滤的效用是限制选择的人群,但更大的理解这项技术如何影响高频和CRS可能扩大其使用。

1。介绍

尽管治疗和重大进展的了解疾病,心力衰竭(HF)继续保持一个非常病态,凡人,耗费资源的慢性疾病。高频的直接和间接估计总成本在美国2010年392亿年(1]。特别关注的是患者住院拥堵,因为这些病人面临更大的风险,发病率和死亡率比稳定的心力衰竭(2]。意味着这些病人略高于10%,30天死亡率和平均30天重新接纳率大约是30%3]。呼吸困难、充血的症状和体积过载,存在于近90%的患者住院心力衰竭(4]。治疗旨在缓解交通拥堵和体积过载因此至关重要;预防复发体积累积疾病稳定是至关重要的。50多年来,循环利尿剂的使用已经实现流体损失的主要途径和拥挤的消除。随着心力衰竭的发展,患者可能产生肾功能下降和一种利尿剂反应迟钝,一个条件称为cardiorenal综合症(CRS),这可能与利尿剂体积切除困难。在此设置流体除需要考虑的替代手段。本文在机械除流体称为超滤的方法。

2。循环利尿剂:治疗容量超负荷的支柱

正如上面提到的,现在去医院的心衰患者的主要原因是由于充血的症状。这些症状通常体积与静脉充血和过载。此外,静脉充血升高的迹象,即第三心音和颈静脉扩张,预示着预后不良(的心衰患者5]。是至关重要的,因此,减少静脉充血症状的发展,之前也迅速缓解拥堵一旦出现的症状。这已经完成几乎完全通过使用循环利尿剂自1965年。循环利尿剂块sodium-potassium-chloride运输车的提升肢体亨利循环。为了行动,他们必须被分泌到管腔。这些药物的药代学和药效学的可以从患者身上相差很大,因此这些代理必须滴定有效剂量同时最小化毒性(6]。拥有超过40年的临床经验,使用这些药物,循环利尿剂有水平推荐心衰患者的恢复和维持正常的音量状态在美国心脏病学会实践指南(7),尽管大规模的随机试验的可用性必须获得这样一个代理推荐一本小说。循环有问题导致许多问题他们使用利尿剂,特别是在呼吸困难的设置。

3所示。利尿剂抵抗

利尿剂抵抗,简单的定义,是给定的进步缺乏疗效剂量的利尿剂达到足够的尿反应。这需要使用更高剂量和组合的循环和nonloop利尿剂来实现钠和流体损失,往往以牺牲肾功能恶化。许多因素导致利尿剂抵抗的发展。恶化肾功能不全导致少分泌利尿剂的管状液体,需要更大的总剂量的利尿剂为了有效的利尿剂达到其网站的行动(6]。增加激活肾素-血管紧张素-醛固酮系统,使用利尿剂引起的,导致钠和水的重吸收增加通过各种机制。远端小管上皮细胞肥大导致更大的钠吸收远亨利循环,循环利尿剂(的8]。失代偿性心力衰竭患者,静脉压力也升高,导致减少口服制剂的吸收和减少肾血流量和肾排泄钠(9]。利尿剂抵抗通常是发现与心力衰竭患者的肾功能不全,共存时,定义了cardiorenal综合症。

4所示。循环利尿剂可能是有害的

除了减少患者疗效CRS,循环利尿剂,特别是在高剂量在住院管理,可能是有害的。大型多中心试验的心力衰竭患者的回顾性分析表明一个一致的趋势,nonpotassium抽出利尿剂(NPSDs),其中循环使用利尿剂是主要的代理,与恶化的结果。分析研究的左心室功能障碍(SOLVD),一个开创性的随机试验证明的好处ACE抑制在心力衰竭的恶化,表现出更高的全因死亡率和心血管学科NPSDs与那些没有(10]。多变量调整后,这些差异并不显著,但风险更高的死亡患者的心律失常NPSDs依然存在。洋地黄的分析调查集团(挖)试验,进行评估的影响地高辛在轻中度慢性心力,也显示出死亡的风险增加,心血管死亡、进步心力衰竭死亡,在受试者心脏性猝死,心力衰竭住院NPSDs [11,12]。后续的研究在1300年晚期心力衰竭患者在一个中心展示了一个线性减少生存与增加门诊利尿剂剂量的循环(13]。本协会坚持多变量分析。

评价研究充血性心力衰竭和肺动脉导管插入术有效性(逃避)试验,进行了评估肺动脉导管的使用对象与先进的心力衰竭住院,住院病人循环利尿剂剂量发现了相似的剂量反应关系和调整后的6个月死亡率(14]。使用急性失代偿性心力衰竭(坚持)国家注册,全国大型的数据库与心力衰竭住院的患者,研究人员能够证明住院静脉注射剂量的受试者接受少于160毫克的呋喃苯胺酸当量住院死亡率较低,较少的肾功能恶化的事件,以及更短的住院时间比对象对待每天160毫克的呋喃苯胺酸当量,倾向后调整(15]。这些关联研究不能证明因果关系,当然可能需要一个循环利尿剂或循环的高剂量利尿剂只是反光更大的心力衰竭疾病的严重程度,而不是风险增加归因于循环利尿剂本身。小型临床试验已经证明了短期不良临床结果与大剂量静脉循环利尿剂(16,17]。一个机制,通过循环利尿剂可能产生负面的预后影响低钾血,这可能导致室性心律失常。renin-angiotensin-alsoterone系统和交感神经系统的激活18- - - - - -20.),影响心力衰竭进展,被假定为另一个潜在的机制。在猪模型的pacing-induced高频,呋喃苯胺酸政府缩短时间左心室功能障碍,和血清醛固酮水平显著高于furosemide-treated动物(21]。

最近提出的nih资助的专门利尿剂优化策略评估(剂量)的研究是第一个随机试验的利尿剂治疗心力衰竭。它随机与失代偿心力衰竭病人和高门诊利尿剂剂量(80毫克到240毫克的呋喃苯胺酸日报)高剂量口服剂量(2.5倍)和低剂量(相当于口服剂量)呋喃苯胺酸以及持续的注入与间歇治疗析因设计。肌酐的变化从基线到72小时很低,而不是不同的组间。高剂量组有较高的肌酐升高3 mg / dL,但这并没有转化为60天的结果之间的区别。六十天的死亡、再入院治疗或者ED访问不不同组间和接近45 - 50%。这项研究并提供一些短期的数据关于静脉循环利尿剂在住院病人的安全设置。低剂量利尿剂治疗可能是首选的初始方法一样,只要剂量是升级在48小时内如果有不良反应。

5。超滤是什么和它是如何不同于血液透析吗?

对于nonnephrologists,它是有用的基本概念进行简要回顾超滤(UF)。佛罗里达大学包括水和溶质对流转移(图1)。等离子体水是在半透膜,允许运动的水和溶质(小分子小于20 kDa)整个滤波器基于跨膜压差(P)之间的血液和滤液的过滤器。溶质粒子小于滤波器毛孔可以跨到“拖”超滤液用等离子体水,在相同的浓度超滤液预滤器等离子体;因此,超滤液,或体积,等张等离子体。间隙水和溶质的大小成正比的超滤液量形成的,可以通过改变操作P(即。,by increasing the blood flow or by applying suction to the filtrate side). In slow continuous UF, the approach favored in HF patients, the amount of ultrafiltrate created is small (generally 2–4 mL/minute) and does not require replacement fluid infusion. The higher the rate of ultrafiltrate formed, the greater the chance of causing hemoconcentration and intravascular volume depletion. The goal is to remove volume at the same rate it can be recovered from the extravascular space. UF is generally used when loss of plasma water (and not solute clearance) is the main goal of therapy [22]。因为大多数心力衰竭患者不需要溶质交换,这是首选,大多数研究方法机械体积去除高频的病人。低流超滤系统的开发不需要常规透析导管而是大孔静脉导管也导致了潜在的实现由nonrenal的医生和员工,也使这种技术更广泛的应用。

相反,血液透析(HD)的主要目的是溶质交换,不是体积去除。在高清,溶质运输发生通过被动扩散和小分子比通常更喜欢间隙300 Da的大小。病人的血液和透析液由半透膜与相对较小的毛孔。电解质和其他溶质粒子足够小,通过膜孔自由扩散浓度梯度,导致理论上等于膜两侧的浓度。这一过程称为过结合HD和超滤透析液逆流运行血液流动和跨膜应用压力梯度,产生扩散和对流间隙。创建的超滤液的大量需要更换输液。

6。佛罗里达大学在心力衰竭患者的临床试验

——欧等人研究了超滤的影响在24难治性CHF患者承认的心脏重症监护室治疗心力衰竭(23]。都有容量超负荷的迹象。所有患者治疗通过传统的一般与超滤机;访问是通过双腔y形的股静脉导管。佛罗里达大学导致平均4.9升的液体清除见到段。症状改善,后续利尿剂治疗的反应增强,与减少意味着超滤后剂量的利尿剂治疗。所有患者连续通过Swann-Ganz血流动力学数据通过动脉导管以及侵入性动脉压。没有心率的变化,平均血压,或观察全身血管阻力,同时意味着右心房压力,肺毛细血管楔压、平均肺动脉压力和减少。血管内卷,所估计的比容值保持稳定在整个时间的治疗,尽管大量的流体整体删除。灌装压力下降稳定hematocit在佛罗里达大学表示,液体的体积比例从拥挤的间质邻桌的脉管系统。 This and other uncontrolled studies of UF in HF [24- - - - - -26)表明,超滤可以安全地执行,可能导致重大卷消除和缓解症状。这些研究进行了使用常规肾透析设备,但他们导致的专有系统的发展,不太繁琐,缺乏中央静脉接入的需要,并且需要较少的专业操作技能。为了获得FDA批准这样的设备,随机试验是必需的,导致更健壮的数据安全性和有效性的佛罗里达大学在心力衰竭患者。

使用等人研究了超滤的效用在20一个中心与心力衰竭的病人,过载,体积和肾功能不全或利尿剂抵抗,定义为血清肌酐1.5 mg / dL或呋喃苯胺酸80毫克/天。病人不能有一个以上的利尿剂剂量之前登记和一定是12小时内注册入学。主要exlusion标准比容40%,其收缩压85毫米汞柱,静脉血管活性的治疗。改善卷超载超滤后坚持在30和90天出院后和肾功能的变化,电解质或收缩压观察到出院,出院后30天或者90天。症状评分改善出院,这些改进是持续30至90天。值得注意的是,在3个月之前的超滤,10住院病人发生在9。超滤后,一个病人入院后30天内和两个承认30至90天为不相关的原因(不是并发症的佛罗里达大学和瑞士法郎);药物对20名患者没有明显变化(27]。这项研究显示液去除的有前途的耐久性超滤除了短期收益出现在先前的研究中,但受限于缺乏对照组。

敏锐的救援fluid-overloaded失代偿心力衰竭患者(RAPID-CHF)试验是第一个临床试验,以测试使用微创超滤装置(系统100,瑞士法郎的解决方案,布鲁克林公园,MN)使用一个16克静脉导管在肘前的窝,而不是中央静脉最喜欢传统设备的访问佛罗里达大学的能力。本研究选取。共40个病人注册网站和随机6点1:1常规治疗或超滤+常规治疗。入选标准是住院病人入院初步诊断的瑞士法郎,2 +下肢水肿,另一个增加拥堵的迹象。排除标准主要包括严重狭窄的瓣膜病、急性冠脉综合征、收缩毫米汞柱时同意,、可怜的外周静脉访问和严重的伴随疾病。所有病人在超滤+常规治疗组接受一个8个小时的超滤过程中流体的去除率由主治医师(500 cc /小时)。利尿剂在佛罗里达大学举行;此后,利尿剂是管理自由裁量权的主治医生。额外的佛罗里达大学课程被允许自由裁量权的治疗医生。主要终点是减肥评估同意后在24小时。在这个意向处理分析,佛罗里达大学组中2例没有收到佛罗里达大学:一个第四由于失败的访问和一个由于无法从导管取血。有更大的体积在24小时内删除,但减肥在24小时内没有不同的两组之间。心率、收缩压、和电解质没有不同的两组之间的24小时。全球呼吸困难和瑞士法郎分数提高超滤组。 UF was well tolerated without clinically significant bleeding or hypotension. There was one catheter site infection requiring a 4-week course of IV antibiotics [28]。

超滤与静脉利尿剂对病人住院急性失代偿性心力衰竭(卸载)试验29日)注册在28日中心共有200名患者。病人有资格如果住院登记在24小时内与心力衰竭的主要诊断和2 hypervolemia的迹象。排除类似于RAPID-CHF,除了比容必须低于45%,血清肌酐必须达到或者低于3.0 mg / dL。研究参与者被随机分配到常规治疗或常规治疗+超滤系统100设备(瑞士法郎的解决方案,布鲁克林公园,MN)。体外血液总量的设备是33毫升。所有患者接受2 g钠饮食和2000毫升液体限制。受试者在常规治疗组最小静脉利尿剂的利尿住院治疗之前的呕吐口服剂量的两倍。受试者在佛罗里达大学组收到佛罗里达大学高达500毫升/小时持续时间和速度治疗医生的自由裁量权。意思是血清肌酐1.5 mg / dL在两组;法国巴黎是大约1300 pg / mL; mean daily oral dose of loop diuretic (furosemide equivalents) prior to admission was 120 mg. Patients were followed for 90 days or until death. Twenty patients (10%) died by 90 days, 9 in the UF group and 11 in the usual care goup; the study was not powered to detect differences in mortality. The trial met one of its primary efficacy endpoints of improved weight loss at 48 hours, but there was no difference in dyspnea score at 48 hours, the other primary efficacy endpoint. Dyspnea scores did not correlate with other HF-related outcomes. Fewer patients in the UF group required IV vasoactive therapies at 48 hours. With regard to safety, significant elevations in creatinine were similar in both groups; no correlation was found between fluid removed and changes in serum creatinine in either group. Hypotension during the 48hr period following randomization was similarly low in both groups. Fewer bleeding events occurred in the UF group than in the usual care group. Hypokalemia (毫克当量/ L)在佛罗里达大学组少。关于二次端点,持续的时间相似,尽管大的流体损失在佛罗里达大学组。口服呋喃苯胺酸在佛罗里达大学排放较低剂量组。也许最重要的观察在这个研究是降低心力衰竭住院,高频再入院治疗,再入院治疗每个病人,计划外和急诊的高频超滤组(图2)。随后的分析(30.)表明,这种好处是一致的相对于那些接受丸或连续注入静脉利尿剂。

有趣的是,有一个类似的净流体损失之间的受试者接受连续注入和超滤处理,然而在佛罗里达大学组住院率还低。

梁等人进行了一项回顾性研究经验的梅奥诊所使用系统100设备(31日]。病人在这个小系列有更多先进的高频快速瑞士法郎和卸载。协议已经开发前瞻性为了确定超滤治疗潜在的候选人。超滤后尝试失败,利尿剂和/或静脉血管活性的疗法。系列中包括11卷过载,患者收缩压毫米汞柱,利尿剂耐火度(按治疗医师的判断)。三个病人收缩/限制心力衰竭的病因,2有缺血性心肌病,没有非缺血型扩张cardiomypathy。平均血清肌酐2.2 mg / dL和平均包是69 mg / dL。总共有32个超滤处理,每个时间持续了8个小时。总超滤运行的,75%超过2500毫升的液体,和41%的移除3500毫升。没有严重的出血并发症。值得注意的是,11名患者需要透析的5个相同或随后承认和6个月的死亡率是55%。

7所示。成本

最近发表的分析使用数据来源于卸载研究表明,超滤与增加的成本转嫁给社会和医院与静脉利尿剂,但降低成本,通过降低心力衰竭的住院医疗保险。佛罗里达大学的最大的成本是一次性一次性过滤器所需的专用超滤系统和医院住院时间(32]。这个分析使用假设倾向于增加超滤成本高于可能看到在现实世界中,如每个病人使用多个过滤器和超滤的使用(类似的停留时间和过滤器的使用)与心力衰竭患者再次入院接受超滤在指数入学。一些人认为使用常规HD机,大多数医院已经拥有,将减少资本支出。这些机器过滤器的成本也大大降低。目前,这种方法的缺点,如需要中央静脉访问和训练有素的人员和缺乏有效性的数据支持常规透析设备的使用这种方式,大于潜在的储蓄(33,34]。未来机动医疗保险为高频激励医院降低再次住院的比例可能会创建一个更有利的金融角度来看这种技术从医院的角度来看。

8。未来的发展方向

此时,佛罗里达大学相对于利尿剂疗效增加的原因还不清楚。它似乎并不完全由于的体积。一些人推测,佛罗里达大学降低炎性细胞因子的水平,但这并没有被证明;佛罗里达大学不能明显的这样沉重的分子(35]。可能缓解拥堵,然而它是实现,将允许更大的功效的循环利尿剂和佛罗里达大学只是一个更直接的方式来实现这一目标;佛罗里达大学的功效并不依赖肾功能。可能的等渗液体与佛罗里达大学而不是低渗的流体循环利尿剂(即。,全身钠去除)是很重要的36]。心力衰竭患者确定机制,佛罗里达大学的好处,特别是CRS,可能允许我们进一步阐明CRS的发病机制本身。

9。结论

拥堵的主要动力是由于高频招生到医院。缓解交通拥堵一直是传统上通过循环利尿剂的使用,但也有人担心,这些代理,特别是在高剂量,可能是有害的,在住院。此外,先进的心脏衰竭和cardiorenal综合症患者有利尿剂减少反应循环,降低这些代理有效地缓解交通拥堵。使用超滤的初步数据,包括一个相当大的随机试验,证明没有重大安全隐患,提高体积切除和利尿剂,仅为高频和减少住院90天在选定的病人。主要缺点是这种技术成本的增加和侵袭性的方法。理论问题,即感染和出血并发症的倾向,特别是由于需要全身肝素化过程期间,尚未得到证实,在临床试验中。目前基于可用的数据,佛罗里达大学应该是一个住院治疗方式保留作为一个二线方法diuretic-refractory患者口服呋喃苯胺酸(高于80毫克/天门诊和可怜的最初反应大剂量静脉利尿剂住院)与适当的血压。

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