霉酚酸酯成功治疗重度复发性好牧病

摘要

good草场病是一种罕见的自身免疫性疾病，以抗肾小球基底膜自身抗体的发展为特征，通常表现为迅速进展的新月体性肾小球肾炎和肺出血。即使采用积极的非特异性免疫抑制和血浆置换，死亡率仍然很高。我们报告一例危及生命的good草场病与复发性肺出血的传统治疗难治性。二线治疗以霉酚酸酯1 g/ 12小时和泼尼松龙60 mg/天为基础。在这种情况下，使用低剂量霉酚酸酯方案是不够的。然而，我们认为，由于霉酚酸酯的作用机制和目前的治疗武器不足，高剂量霉酚酸酯应被视为一种替代治疗方法，主要用于复发性疾病。

1.介绍

古德帕德氏病是一种自身免疫性疾病，其特征是NC1域自身抗体的发展ⅳ型胶原链，见于肾小球、肺和其他基底膜。临床表现包括迅速进行性新月体性肾炎及肺出血[1，2］．这是一种罕见的疾病，估计每百万人中发生不到一例[3.］．如果不加以治疗，这种病往往会致命。传统的治疗是基于血浆置换与侵袭性非特异性免疫抑制相结合，复发并不常见[4］．尽管如此，死亡率仍然很高，肺出血患者的平均死亡时间为2个月[5，6］．我们报告一个危及生命的复发的good草场综合征，对传统疗法难治性，以霉酚酸酯治疗反应。

2.病例报告

1例19岁男性，咳嗽、咯血，三周后发展为严重贫血、呼吸困难、血尿和少尿，迅速进行性肾衰竭。患者有吸烟史，并在发病前几周吸入可卡因。入院时面色苍白，伴有呼吸急促、心动过速和血压升高。实验室结果显示红细胞压积20%;血红蛋白7.0 g / dL;血尿素氮81 mg/dL;血清肌酐7.4 mg/dL;白蛋白3.3 g/dL，钾4.6 mmol/L。补体成分及血清免疫球蛋白正常，抗核抗体、抗dna抗体、免疫复合物、冷球蛋白、抗中性粒细胞胞浆自身抗体阴性，抗gbm抗体阳性。胸部x线双侧肺泡阴影提示肺出血。 A renal biopsy specimen (Figures1和2)表现为毛细血管外肾小球肾炎，6个肾小球中5个呈细胞新月形，轻度弥漫性间质水肿，轻度肾小管萎缩，血管完整。直接免疫荧光显示IgG线性沉积和少量的C3在所有毛细血管袢的六个肾小球。IgA、IgM染色阴性。未进行电子显微镜检查。

肺出血肾炎综合征的诊断和治疗与氧气,输血,每隔一天一次血浆置换联合血液透析和,与四升的交流和两个单位的新鲜冷冻血浆,三1 g甲强龙勃利,其次是强的松1毫克/公斤/天,环磷酰胺750毫克/米²体表面积丸，75%调整肾功能衰竭(1000mg /脉搏)开始。患者在第二次血浆置换后否认咯血或其他呼吸道症状;第11次治疗前肺音正常，抗gbm抗体滴度呈阴性。总共完成了12个疗程，在前一次给药两周后再次给环磷酰胺。当他演变为无尿时，血清肌酐水平仍然很高，平均透析前值为7.1 mg/dL。

第12次血浆移植治疗后3天，患者出现呼吸短促、咳血、吸气罗音和缺氧。排除了液体过量、重新开始吸烟或其他呼吸侵犯。使用两个单位的新鲜冷冻血浆在每次体外清除治疗结束时可以预防凝血病。复发性肺出血，抗gbm抗体阴性，部分Goodpasture综合征假定和恢复治疗:另3天boli 1 g甲基强的松龙和每日血浆置换4升。在两次注射环磷酰胺后(前11天)，决定开始注射霉酚酸酯500毫克，每天两次。第2天患者的症状停止，但第6天咳嗽、咯血、伴有低氧性呼吸衰竭的呼吸困难和贫血复发，决定在重症监护室短暂停留进行监测。霉酚酸酯剂量加倍(每12小时1 g)，每日血浆置换和口服强的松龙1 mg/kg/天。患者在增加霉酚酸盐剂量的第二天，肺部障碍持续恢复。尽管有良好的呼吸进化，但由于肌酐水平仍然很高(平均透析前值6.7 mg/dL)，维持无尿和对透析的依赖，肾功能丧失。第二疗程血浆置换在第16个疗程后停止，患者肺部出血消退并确诊慢性肾衰竭出院。

经过一年的随访，自开始全剂量霉酚酸酯以来，未发生其他肺出血，6个月后未发现肺永久性病变，抗gbm抗体自第一疗程血浆置换以来呈阴性。霉酚酸盐的剂量在六个月后减少到每12小时500毫克，类固醇的剂量慢慢减少到每天5毫克。由于抗gbm抗体仍未检测到，该患者目前在肾移植的积极等待名单上。

3.讨论

霉酚酸酯自20世纪90年代开始作为一种预防肾移植排斥反应的免疫抑制药物使用。由于经验良好，不良反应少，目前被用于肝、肺、骨髓移植和几种自身免疫性疾病的治疗，如系统性红斑狼疮、系统性血管炎[7，8]及一些原发性肾小球疾病[7，9］．它通过抑制活化的淋巴细胞来抑制免疫反应，阻止嘌呤合成，并抑制T细胞和B细胞对抗原的特异性增殖反应[8，10］．其对B细胞的作用可抑制体液免疫反应和抗体的产生[11]，从而停止对触发事件的自身免疫反应，防止病变级联。其他提出的机制包括诱导活化的T淋巴细胞凋亡和抑制粘附分子表达，这将导致淋巴细胞和单核细胞进入炎症部位的招募减少[12］．

据我们所知，这是使用霉酚酸酯治疗古德法氏综合征的第二份报告[13］．这两例患者均有类似的危及生命的疾病特征，对常规治疗难治性，并报告称使用该药物作为二线治疗成功，剂量为每12小时1 g [13］．根据我们的经验，使用低剂量霉酚酸酯治疗方案是不够的，因为在该患者中，每12小时仅使用1 g的剂量就可诱导肺出血缓解。

尽管单个病例的科学价值值得怀疑，但在如此罕见的疾病中进行随机试验几乎是不可能的。基于高死亡率和目前治疗武器不足，我们认为霉酚酸酯应被视为一种替代治疗方法，主要用于复发性疾病。

利益冲突

作者宣称不存在利益冲突。

致谢

作者感谢Helena Viana博士和Fernanda Carvalho博士在组织病理学程序和图片组装方面的帮助。

参考文献

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