文摘
金黄色葡萄球菌菌血症(SAB)通常是复杂的转移性感染或治疗后复发。目标。这项研究的目的是确定细菌的作用,主机和管理因素复杂SAB的发展。方法。倾向prospectively-conducted观察研究收集数据,管理和100例连续SAB的结果。抗生素药物敏感性和遗传谱系的细菌分离测定。进一步的临床和微生物数据聚集在两个回顾性系列从1999 - 2000年()和2004年()。结果。在未来的情况下,27%满足我们定义复杂的疾病。表示为RR和95%可信区间,复杂疾病与糖尿病(1.58,1.00 - -2.48),注射吸毒者使用(5.48,0.88 - -33.49),community-onset症状(1.4,1.02 - -1.92),和症状持续时间小时前开始有效的抗生素治疗(2.10,1.22 - -3.61)。复杂疾病相关的中央线(0.69,0.55 - -0.88),提示删除一个主要焦点(0.71,0.57 - -0.90)。甲氧西林耐药性和遗传谱系与复杂疾病有关,但甲氧西林耐药性与更高的死亡率。结论。本研究表明,临床微生物因素而不是SAB的主要决定因素的结果,强调了早期治疗的重要性。
1。介绍
金黄色葡萄球菌菌血症(SAB)是最常见的一种形式的卫生保健相关感染。菌血症的原因之一,金黄色葡萄球菌引人瞩目的是,它有多普遍发展复杂的二次感染和复发病灶。复杂疾病的报告率从12.5%到53%不等根据病例定义和人口研究[1- - - - - -4]。临床开发复杂的菌血症的危险因素很好地定义,并且包括社区出现疾病和医疗管理不佳3,5]。一些数据存在于微生物因素的重要性,除了甲氧西林耐药性,在确定的结果金黄色葡萄球菌感染。先前的研究菌株基因型相比于侵入性和非侵入性疾病(6,7),但我们知道只有一个先前的研究评估菌血症的基因型对结果的影响8]。本研究的目的是确定临床和微生物的相对影响因素对发展中复杂的SAB的风险。
2。方法
布莱顿和苏塞克斯大学医院NHS信托(BSUH)是一个拥有820个床位的教学医院SAB率高。一项前瞻性观察性研究的新病例SAB是由BSUH 2006年8月和2007年5月之间。采样时间框架是由实习生的任期内微生物学家运行研究。匿名临床数据收集的案例记录当天的第一传染病临床检查和后续的团队。
回顾性评价也表现的两个连续群SAB例隔离已存档作为以前未发表的一项研究的一部分。第一个由SAB发作期间1999 - 2000。第二个是SAB集在2004年1月到5月之间。临床数据是从案例整理笔记和实验室和管理数据库。
3所示。道德声明
批准的这项研究是布莱顿和苏塞克斯大学医院NHS信托研发办公室作为服务评价收集匿名,常规临床病人的记录的数据,不需要正式的伦理审查。
4所示。病例定义
SAB被定义为至少一个阳性血培养金黄色葡萄球菌。感染的主要重点是定义为菌血症的可能来源根据临床医生评估。复杂的菌血症的发展被定义为一个二次深度关注的感染(临床和微生物证据的基础上)或复发的菌血症(第二集第一集的三个月内SAB)。SAB被认为是community-associated使用CDC定义(诊断入院48小时的承认,没有之前的12个月内,没有以前的耐甲氧西林金黄色葡萄球菌阳性文化,没有长期留置设备)(9]。Community-onset疾病被定义为SAB诊断入院48小时内但不满足标准community-associated疾病。所有SAB诊断入院48小时后被定义为医院开始。最初的抗生素管理被定义为“有效”如果患者接受肠外治疗beta-lactam抗生素或糖肽(取决于敏感性)单独或结合其他代理。
5。微生物分析
血培养分离被确定为金黄色葡萄球菌根据菌落形态、革兰氏染色,和积极的凝固酶试验。抗生素敏感性是由磁盘扩散分析根据抗菌化疗英国社会准则和万古霉素最低抑制浓度(MIC)测定E以及。
细菌分离株的前瞻性研究是使用一组restriction-modification (RM)测试。这个分配金黄色葡萄球菌十大的隔离到6金黄色葡萄球菌血统,克隆复杂(CC) 1、5、8, 22(主要是EMRSA-15对应MLST 22日),30(对应于MLST 30 - 36, EMRSA-16为主),45(对应于MLST 45 4和54)(10,11]。短暂,RM打字利用之间的密切关系的变化hsd基因和金黄色葡萄球菌血统。的八个引物组合中使用三个PCR反应产生大小不同的产品(11]。金黄色葡萄球菌杀白细胞毒素基因编码(PVL)、中毒性休克综合征毒素(结核菌素)和肠毒素(海和sej)使用出版的PCR引物12- - - - - -14]。
6。统计分析
数据分析使用SPSS 15.0.0 Minitab 15。复杂疾病之间的关联和描述的变量是单变量评估使用比例和Mann-Whitney确切概率法U非参数检验连续变量。概率值0.05被认为是重要的。为分类变量的相对危险度(RR)和95%可信区间计算。变量显著的单变量分析分析了在多变量逻辑回归模型来评估复杂疾病的重要预测因子。
7所示。结果
一百年SAB病例发生在研究期间。五十二耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(52%),相当于一个总体率6.68 SAB病例和3.47 MRSA病例/ / 000床的日子。是全国平均水平的耐甲氧西林金黄色葡萄球菌菌血症急性信托的研究开始的时间是1.77/10 000床的日子
8。病人特点和临床管理
59 SAB病例(59%)是男性,年龄中位数为65.5年。27(27%)完成复杂的SAB的标准(表1);24(24%)网站二次感染,6(6%)复发和3都。在单变量分析,复杂的菌血症与community-onset相关疾病(RR = 1.4, 95%置信区间CI: 1.02 - -1.92,)、糖尿病(RR = 1.58, 95% CI: 1.00—-2.48,),注射毒品(IDU) (RR = 5.48, 95% CI: 0.88—-33.49,)。中央线的存在与复杂疾病的风险降低(RR = 0.69, 95%置信区间CI: 0.55 - -0.88)。
在77%的情况下菌血症的主要来源是明显。尽管存在与否的主要来源并没有与复杂疾病,72小时内删除一个确定重点与复杂疾病的风险低于当焦点是否删除超出这一次删除(RR = 0.71, 95%置信区间CI: 0.57 - -0.90,)。Bacteraemic患者症状有效的抗生素治疗开始前48小时在复杂疾病的风险更高(RR = 2.10, 95%置信区间CI: 1.22 - -3.61,)。没有有效的静脉治疗持续时间之间的关系2周和复杂疾病(RR = 1.07, 95%置信区间CI: 0.84 - -1.37,)。复杂的疾病患者死亡的风险更高(RR = 1.29, 95%置信区间CI: 0.99 - -1.70,)。
多变量分析,向前和向后似然比(LR)方法选择糖尿病,IDU和切除时间主要集中在最后的模型中,在落后的LR还包括时间启动有效的抗生素。糖尿病和诱导器是重要的在5%的水平,这两种方法P值在向后的LR模型。005年,。004年,分别。
9。回顾性研究
两个回顾性病例系列由57 57患者菌血症在1999 - 2000年和116年2004年在114例患者菌血症(表2)。质量好的基本人口和微生物数据可在绝大多数情况下但完整的案例指出只有22/57(38.6%)和73/116(62.9%),分别为。复杂疾病的比率可评价的患者在2004系列(20/73(27.4%)相当的发现潜在系列和高于1999 - 2000系列(2/22(9.1%)),但这并未达到统计学意义()。有一个趋势更多的糖尿病和静脉注射毒品的2004系列和1999 - 2000系列相比,27.4%和9.1% ()分别为9.6%和0% (),分别。
10。微生物分析
数据对抗生素的敏感性金黄色葡萄球菌隔离所有隔离从临床记录。造成菌血症耐甲氧西林金黄色葡萄球菌的数量是30(52.6%)在1999年,69名(59.5%)在2004年,并于2006年52例(52%)。45的患者接受万古霉素作为他们SAB治疗。这些隔离都确认为万古霉素敏感与万古霉素麦克风E以及在0.75和2.0之间不等克/毫升。
尽管所有57隔离1999 - 2000系列类型,只能从36 2004系列的档案。从2006年的100集的菌血症,两个MRSA和MSSA隔离没有保存,允许97隔离类型。没有明显变化的血统金黄色葡萄球菌导致菌血症发生在1999年至2006年之间,虽然耐甲氧西林金黄色葡萄球菌菌血症的比例由CC30 (E-MRSA16)逐步从36.6%上升到54%,而CC22的贡献(E-MRSA15)(表从50%下降到38%3)。
结合回顾性和前瞻性系列的数据产生了共195集的菌血症和抗生素耐药性数据结果。其中,109(55.6%)耐甲氧西林金黄色葡萄球菌菌血症,49(25.1%)复杂的情况下。甲氧西林耐药性并不与复杂疾病(25.7%比24.4%,),但与超额死亡率(46.8%比30.2%,)。耐甲氧西林金黄色葡萄球菌菌血症与糖尿病患者的一个重要过剩(30.1%比8.3%,)和不适当的初始抗生素治疗(40.3% vs . 10.4%,)。
整整152例临床和输入数据是可用的。这些数据显示之间没有联系耐甲氧西林葡萄球菌或血统而复杂的菌血症(表4)。
毒素基因分型结果表明3/188 PVL是积极的(1.6%)和其他基因的频率是:结核菌素83/188 (44.1%),海66/188 (35%)sej4/188 (2.1%)。没有这些毒素基因的频率差异三个时间序列。没有毒素基因型和复杂的疾病和死亡率之间的关系在三个月。然而,所有CC30菌株结核菌素积极和所有四个sej积极的隔离是CC5(表5)。
11。讨论
病人和管理因素的重要性决定的结果金黄色葡萄球菌菌血症是良好的3,5]。然而,尽管广泛的细菌毒素和毒力因素是在易变地礼物金黄色葡萄球菌(15)应变变化和结果之间的关系金黄色葡萄球菌感染是不清楚。孔雀等人报道七个变量毒素和粘附基因之间的关联和侵入性疾病(6),而林赛等人没有发现公认的毒力基因和侵入性疾病之间的关联使用微阵列方法(7]。福勒等人研究了324名患者导管相关性SAB和发现耐甲氧西林的存在海作为复杂的疾病的危险因素(8]。Lalani等人评估细菌基因型之间的关系和结果230集SAB的III期临床试验(16]。除了地理分布的假定的毒性差异因素,家族之间的关系和临床表现确定。在这项研究中持久性与耐甲氧西林金黄色葡萄球菌菌血症的治疗赛格并与PVL负相关。恒河等人发现SCCmec类型之间的关系,在253年的一项研究结果集SAB, SCCmec II是一个独立的预测死亡率和SCCmec IVa转移性感染(17]。
人类的人口结构金黄色葡萄球菌由10个主要血统,或者克隆复合物,有独立进化而来的7]。之间的遗传物质交换血统很少发生,可能是因为限制修饰系统(18]。因此,如果应变差异是重要的在确定菌血症是否因继发感染或复发的网站,那么这可能是明显的作为与血统。然而,在我们的研究中152例SAB我们没有发现证据的血统和复杂疾病的发展之间的关系。我们也没有发现任何关联复杂的疾病和PVL的存在,结核菌素,海,或sej毒素基因。的存在结核菌素密切相关的基因,使CC30 (EMRSA-16),这与先前的研究一致(6,7,19]。然而相比Holtfreter等人的研究结果确定的93.3%sej基因阳性bacteraemic菌株在CC45 CC8复杂和6.7%,我们已经找到了sej只有在CC5 [19]。我们的结果支持他们的假设,超级抗原基因克隆复杂紧密联系,最可能的解释lineage-specific差异与地理变异。
在与福勒的研究8我们没有发现复杂的疾病和甲氧西林耐药性之间的关系。但是,先前的研究最近受到荟萃分析,我们发现耐甲氧西林与超额死亡率(20.]。这可能是更高的共病率相关疾病在这些患者中,但也可能是由于故障率的增加耐甲氧西林金黄色葡萄球菌治疗相比MSSA [20.]。
报告数据的速率SAB复杂化转移性感染或复发研究之间的差异很大。福勒等人报告了12.7%的复发率和转移性感染30.3%的速度在北卡罗莱纳(2]。相比之下,英国的经验SAB一直是复杂疾病不常见。Das等人报道,在伯明翰的147例复发和转移的感染率(6.5%和7%21]。埃塞克斯的815例中,梅尔策等人发现转移感染率6.6% (22]。在我们的研究中,利率随时间变化。在1999 - 2000系列的患者来说,我们能够完全可评价的结果数据,复杂疾病的比率只有9.1%,在2004年和2006年的27.4%和27.0%,分别。这种差异可能与少量的糖尿病患者和IDUs 1999 - 2000系列可以反映真正的信任但临床工作量的差异进行解释时应特别谨慎,因为只有一小部分例可评价的。另一个潜在的解释就会出现新的毒性克隆的金黄色葡萄球菌随着时间的推移,但比较血统从1999年开始,2004年和2006年表明,没有新菌株出现,但这有一个逐渐增加的EMRSA-16 (CC30)。
先前的研究已经报道的增加万古霉素麦克风与治疗失败在SAB[有关23]然而我们发现没有证据表明提高了万古霉素麦克风。事实上我们之前报道的一个明显矛盾的SAB的临床结果和麦克风之间的关系在这些患者万古霉素(24]。
我们的研究有一些重要的局限性。相对较小,从一个单一的中心,因此没有能力检测细菌血统和结果之间的联系。通过观察,患者不受标准化诊断和治疗的方法。例如只有43%的受试者有超声心动图和后续血培养以来很少在我们的机构管理执行SAB我们无法评估持久性菌血症的治疗。由于这些原因,我们可能低估了复杂情况下的数量。然而,超声心动图在SAB的角色被认为是低风险的心内膜炎是有争议的25]和追踪每种情况下三个月后,我们觉得我们不太可能有更进一步的任何复杂的案件。观察基因型的作用我们结合强大的前瞻性收集数据的不完整的回顾性收集数据集。虽然不理想,这让我们更加自信地排除细菌基因型的一个主要角色在决定结果,不会引入任何偏见的重要元素。我们分类有第二集SAB三个月内复发而不是考虑用不同的菌株再感染的可能性。虽然这可能会降低我们的研究的力量来检测基因型的影响结果,复发的数量很小所以这也不太可能是一个显著的影响。
我们的研究的主要力量是它的地方细菌基因型的作用的临床因素。与福勒和Lalani的结果相比我们还没有找到一个基因型与结果之间的关系(8,16]。很可能这反映了患者选择的差异,地域差异和样本大小。我们未能找到细菌遗传因素之间的关系的证据和菌血症的结果在152例分析表明任何微生物的影响因素可能是小而主机和管理因素的影响。
我们已经发现的关联,适当的抗生素治疗前症状持续时间,延迟删除源菌血症和社区出现症状表明,菌血症期间是中央的决定因素复杂的疾病的风险。社区病人出现症状,包括IDUs可能会晚于住院病人。注射毒品和糖尿病发现了一些以前的研究SAB死亡率的危险因素(26- - - - - -28]。唯一的研究我们知道的具体影响糖尿病在SAB发现率的增加心内膜炎患者与非糖尿病患者相比,但死亡率没有区别(29日]。
总之,我们已经证实先前描述的风险因素复杂的SAB;社区出现症状,糖尿病,延迟启动有效的抗生素和故障识别和清除感染的主要焦点,未能找出任何细菌基因型的作用。我们的研究结果强调患者的临床评估的重要性SAB复杂疾病的风险和表明临床而不是细菌因素在这种疾病的主要决定因素的结果。
承认
作者感谢阿曼达博士韦恩援助与统计分析。这项研究是由医院感染的社会。