术前白细胞计数和心脏手术后30天重新接纳的风险

文摘

大约在5接受心脏手术的患者在30天内重新放电。重新接纳的主要原因之一是感染和疾病状态容易受到炎症级联,如糖尿病、慢性阻塞性肺疾病,胃肠道并发症。目前,尚不清楚如果患者的基线炎症状态以原油白细胞(WBC)计数可以预测30天重新接纳。我们收集的数据从2176年开始连续七医院接受心脏手术的患者。从每个医院病人重新接纳数据抽象。独立的白细胞计数与术前确定使用逻辑回归。有259名患者再次入院后30天内,平均时间重新接纳的9天(差4-16)。白细胞计数升高患者在基线(10000 - 12000 > 12000 mm³)有更高的30天重新接纳水平较低的比手术前白细胞计数(10% -12%,15%和18%)。调整后的优势比为1.42(0.86,2.34),白细胞计数10000 - 12000和1.81(1.03,3.17),白细胞数> 12000。我们得出这样的结论:白细胞计数测量心脏手术之前作为衡量患者的炎症状态可以帮助临床医生和连续性的护理管理团队识别高风险患者出院后30天重新接纳的心脏手术。

1。介绍

大约每五个住院病人大恩大德(30天内1]。目前,三分之二的美国医院报销处罚再次住院的比例高于预期30天从医疗保险与医疗补助服务中心2,3]。预计类似的处罚将会扩展到其他程序和诊断包括心脏手术。准备处罚系统在美国的扩张,提高预测高危的患者再入院出院后并发症导致或过早死亡,必须识别风险因素早在医院课程使最好的护理质量和连续性。

目前,验证后再入院的风险模型预测心脏手术是不可用的,很少再入院的危险因素是已知的。最近的证据来自加利福尼亚报道感染与较高的心脏手术后30天重新接纳(4]。然而,识别感染后放不常规监测postcardiac外科病人是有问题的。我们需要的是对临床护理团队识别高危病人感染的心脏手术前确定病人接受手术的准备和安全。一个常见的炎症的标志是白细胞(WBC)计数,心脏手术前常规测量。白细胞计数提供了一个广义的炎症状态,是否由于感染或炎性疾病如糖尿病、慢性阻塞性肺病、血液透析(5- - - - - -8]。白细胞计数升高是报告为一个组件的全身炎症反应综合征(SIRS)败血症,支持作为报告系统性炎症反应标记心肺旁路(9,10]。此外,现有的证据表明,白细胞计数术前住院死亡率和中风的预测(11)和主要出血(12)在冠状动脉搭桥手术和相关并发症在其他血管内和胸程序(13,14白细胞计数),这表明术前可能帮助临床护理团队risk-stratifying病人手术前。然而,现在还不知道如果一个病人的白细胞计数基线炎症状态测量原油可以预测30天重新接纳。因此,我们试图评估术前是否白细胞计数与心脏手术后30天再入院。

2。方法

患者接受冠状动脉搭桥手术(CABG)手术和/或阀在新英格兰北部心血管疾病研究小组(向)2008年7月至2010年12月加入队列。共有2209个连续的患者再入院包括连同268医院执行索引心脏手术。12个患者被排除由于缺少白细胞计数和21个不完整的数据,留下一个共有2176名患者再入院和259年发生在30天内出院指数心脏手术入院。每个中心的所有机构审查委员会审查和批准向注册表的数据收集和补充数据采集再入院。

医生向自愿地区联盟,联合健康专家,从事研究的科学家,从机构和医院管理者在缅因州,新罕布什尔州和佛蒙特州,支持冠状血管再生和心脏手术。联盟的目标是促进持续改进质量,安全,和照顾患者心血管疾病的有效性的分析过程和结果数据及时反馈到卫生保健专业人员提供这些服务。该地区所有医院提供心脏手术提供数据在连续情况下的验证程序数量和死亡率每两年执行。注册表收集数据对病人的特征、过程表明,优先级、过程,和住院(见结果http://www.nnecdsg.org/为数据形式和公开可用的数据)。

白细胞计数被定义为最后的术前测量白细胞之前拍摄的过程,在每个中心收集的数据抽象层。类别的白细胞计数被分成预定义的类别(< 6.0,6.0 - -7.9,8.0 - -9.9,10.0 - -12.0,和>每立方毫米12.0数以千计,毫米³)。

基线、手术和术后结果比较使用卡方测试并使用学生的连续数据以及在适当的地方或Wilcoxon等级和测试。我们进行单变量和向后逐步逻辑回归消除危险因素并未达成α< 0.1中只有危险因素单变量比较α< 0.1。会议一个α< 0.1风险因素都包含在最终的模型多变量逻辑回归模型。类别的白细胞计数被添加到多元临床风险预测模型。我们进行了一项Hosmer-Lemeshow拟合优度检验和计算了接受者操作特征(ROC)曲线下的面积为最后的多元模型类别的白细胞计数和中华民国和95%置信区间模型。所有分析使用占据11.2 (TX College Station)。

3所示。结果

2176名患者中,259名患者(11.9%)30天内重新接纳。重新接纳的平均时间是9(差4-16)天。病人人口之间的相似患者30天重新接纳这些没有重新接纳。病人再次入院后30天内更有可能有慢性阻塞性肺病,透析的历史,单船冠状动脉疾病、白细胞计数大于一万手术前(表1)。程序与30天再入院之相关因素包括阀或旁路阀过程中,体外循环手术,最低点比容< 20旁路,三个或更多红细胞输血、使用inotropes,和发展的纵隔炎,阿基,或心房纤颤(表2)。

白细胞计数升高患者在基线(10000 - 12000 > 12000 mm³)有更高的30天重新接纳比手术前白细胞计数较低(15%和18%和10% - -12%相比,,图1)。向后逐步回归后,白细胞计数和其他风险因素保持30天重新接纳包括数量显著相关病变的血管,体外循环手术,最低点比容< 20旁路,收到三个或更多红细胞,发展中纵隔炎和急性肾损伤(表3)。手术类型(阀、孤立的冠状动脉搭桥、或组合阀/移植)和持续时间再入院绕过没有显著相关的多变量模型。调整优势比术前WBC计数是1.42(0.86,2.34),数量10000 - 12000毫米³)和1.81(1.03,3.17)数量> 12000(毫米³)(表2)。计算c-statistic是0.66 Hosmer-Lemeshow拟合优度10.94和卡方检验值为0.2。病人和程序性特征分层白细胞分类归纳在表格4。

4所示。讨论

我们的预测能力进行了探讨心脏手术前白细胞计数在30天重新接纳。有和没有调整重新接纳的其他风险因素,术前患者的白细胞计数> 12000 mm³)明显更有可能重新到医院在30天内从放电。我们是第一个表明炎症的标志开始之前手术演示的风险增加30天的遣返和应该被纳入风险模型预测出院前重新接纳心脏手术。

白细胞计数近年来享受着复兴的有效标记炎症和作为一个强大的独立预测未来的冠状动脉心脏病和中风(15,16]。急性事件后,患者白细胞计数结果仍然受到住院的时候。在一些研究中,白细胞计数峰值或单核细胞计数升高与死亡或主要不良心血管事件(锤)的结果,包括重新接纳(17- - - - - -19]。其他强有力的证据与高白细胞计数在承认不良结果(死亡率和出血)的患者进行冠状动脉血管再生与心肺旁路(11,12]。然而,在心肺旁路目前尚不清楚的情况下高白细胞计数对先前存在的风险或术后全身炎症反应或两者的发展。

系统性炎症反应是一个心肺旁路患者的并发症,结合手术造成的压力和接触血液成分在体外激活电路(20.,21]。它定义得很糟糕22)和唯一的正式定义是全身炎症反应综合征(SIRS),借用了脓毒症领域(9]。根据定义,众位存在当任何两个相关的四个标准异常温度、心率、呼吸率、白细胞计数存在。上阈值异常白细胞数根据定义是12000 (9]。一份证据调查的炎症反应表明,所有四个SIRS标准很少在心肺旁路的设置监控(23他们觉得太特异性的[22),如果按字面将适用于大约40%的患者(24- - - - - -26]。最近更新最小结果报告标准的共识面板上挑出白细胞计数作为唯一的标准来衡量自己的是相关的炎性状态(10]。这个建议得到了其他领域的白细胞计数炎症被认为是一个有效的标记(5,6,8,27]。

另一个理论发展的系统性炎症反应是,这是减少由体外电路本身,而是取决于先前存在的活化的白细胞和内皮28)或术前输血。符合这个理论是,白细胞计数高冠状动脉手术之前利用心肺旁路与不良结果包括死亡率和出血(11,12]。我们目前发现白细胞计数高手术前与风险增加了30天的家伙,出院后进一步重量这一想法。因此,我们得出这样的结论:白细胞计数测量心脏手术前可以作为衡量病人的炎症状态,可以帮助识别和管理病人出院后重新接纳心脏手术风险的加大。这是特别相关的时代再次住院的比例高于预期可能吸引经济处罚医院。

利益冲突

作者宣称没有利益冲突。

确认

作者感谢并承认这些盟军卫生专业人员的发展导致发生率以及进行图表的数据收集形式审查包括Cathy Ross,大卫•Malenka Kristine Chaisson里克老板罗伯特•执掌苏珊•霍顿帕特里夏·Hofmaster海伦•迪早尼尔说道本杰明·韦斯特布鲁克丹尼斯·Duquette凯莉LeBlond,谢丽尔·琼斯、里德·奎因和帕特里克·马格努斯。新英格兰北部心血管疾病研究小组与Dartmouth-Hitchcock医疗中心临床研究,鲁宾大楼五楼,一个医疗中心,黎巴嫩,NH,美国。这项研究的部分资金由新英格兰北部心血管疾病研究小组。布朗医生支持批准号K01HS018443从病人安全卫生保健研究和质量和急性肾损伤。

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