文摘

现代概念认为急性冠脉综合征是一种autoinflammatory障碍。从发病到治疗阶段,无尽的炎症与复杂,提出了多个相声机制在分子、细胞、器官水平。炎症反应后急性心肌梗死已经有据可查的自1940年代和1950年代,包括红细胞沉降率增加,血清c反应蛋白分析,确定补。令人惊讶的是,基于广泛的文献概述包括以下30年(几十年的1960、1970和1980年),炎症的急性心肌梗死失去了焦点,从文献报道几乎消失。这一历史进程的逆转发生在1990年代的爆炸涉及细胞因子的研究。考虑炎症的重要性在缺血性心脏病的病理生理学,本文的目的是提出一个概念性的概述为了探索遏制这种炎症过程的可能性。

1。介绍

炎症反应后急性心肌梗塞(AMI)记录自1940年代和1950年代,包括增加红细胞沉降率(ESR)、c反应蛋白(CRP)分析,测定血清补体()。Boltax和费舍尔(1956)使用ESR的系列试验,,六十一年CRP AMI集观察到这些测试是积极的在90%的病人到了第三天从疾病的发病1]。

1943年,Lofstrom报道,心肌梗死患者提出“非特异性肺炎双球菌荚膜肿胀,后来与“c反应蛋白”的存在2]。自那时以来,许多研究已经证实c反应蛋白在心肌梗塞的发生和其他非感染性炎症性疾病3,4]。令人惊讶的是,一个广泛的文献概述包括出版物从1960年代到1980年代显示炎症的作用在AMI失去了相关性,从文献报道几乎消失。这一历史进程的逆转发生在1990年代的高潮调查涉及细胞因子(图1)。

因此,考虑炎症的病理生理学的重要性缺血性心脏病(IHD),本文的目的是展示的概念概述为了探索的可能性限制与心肌梗死相关的炎症过程。

2。炎症和缺血性心脏病

如今急性冠脉综合征(ACS)已被认为是一种autoinflammatory障碍包括分子、细胞、器官多个相声机制。即使再灌注早期,通过溶栓或经皮冠状动脉介入,提供优秀的ACS患者的临床益处,缺血/再灌注损伤可能部分抵消这些积极的优势。虽然是潜在的保护、炎症与潜在的有害的有关条件,如白细胞激活,内皮细胞、血管平滑肌细胞,血小板,氧化应激(5]。

因此,心脏的缺血和坏死组织的炎症反应有至关重要的作用不仅在组织修复还在病人的预后。Biasucci和同事(2000)总结了当前概念相关的炎症反应与冠状动脉疾病(CAD)。患者的冠状动脉粥样硬化性斑块的不稳定心绞痛,特点是巨噬细胞的存在,并在较小程度上,t淋巴球,立即斑块破裂或表面的侵蚀。此外,rupture-related炎症细胞被激活,表明持续的破坏部位的炎症斑块。这些观察结果证实临床研究证明激活循环中性粒细胞、淋巴细胞、单核细胞、促炎细胞因子的浓度增加,如白介素(IL) 1和6,和患者急性期反应物不稳定性心绞痛和心肌梗死。高水平的c反应蛋白与住院的风险增加有关,后来新的不稳定性心绞痛患者冠状动脉事件,以及增加长期死亡和心肌梗死的风险显然是正常人。因此,累积的证据表明,炎症可能会导致当地的内皮细胞激活和斑块裂缝导致不稳定性心绞痛和心肌梗塞。尽管当没有可用的信息是关于为什么,炎症过程开始,这些概念刺激可能导致不同的方法研究急性冠状动脉综合征患者(6]。

两个不同的炎症过程发生在AMI患者经历。一是在冠状动脉炎症,结果在AMI,另一个出现在心肌和导致心室重塑。这些过程是积极的和消极的受Th1、Th2淋巴细胞,分别。调查澄清是否辅助(Th) 1 / Th2失衡也只在冠状动脉炎症或心肌炎症,也探讨Th1 / Th2平衡的重要性在AMI,陈和他的同事(2005)观察到,IFN-gamma-producing AMI患者T细胞明显增加,不稳定心绞痛后24小时内出现症状。他们也观察到IFN-gamma-producing T细胞比例高的归一化后1周不稳定心绞痛发作的恢复,但仍可见AMI后1周,甚至1个月。Th1细胞功能兼容的upregulation患病的心脏功能。没有显著差异的频率IL-4-producing T细胞1周,2周,1个月后AMI。IFN-gamma mRNA增加心肌的老鼠,但是没有明显的变化在全球Th细胞功能。结论(1)Th1 / Th2功能失衡存在冠状动脉炎症和心肌炎症过程和(2)upregulation Th1细胞功能可能参与免疫介导的AMI后心室重构(7]。

3所示。急性心肌梗塞和系统性炎症反应

心原性休克是一个毁灭性的结果AMI与极高的死亡率有关。治疗着重于改善心肌灌注/再灌注和血流动力学支持。因此,主要的方法是紧急血管造影术其次是经皮冠状动脉血管再生的干预或冠状动脉旁路移植。循环支持使用舒张期主动脉内球囊泵经常用于关联与作用于血管的药物支持和影响肌肉收缩的药物,尽管他们的利益在生存没有显示(8]。

最近的证据表明,系统性炎症反应,包括伊诺upregulation,补体的激活,以及炎性细胞因子的级联,心原性休克发展的作用。因此,抑制炎症过程的新策略,包括使用C5和NOS抑制剂,将结合传统的策略治疗心原性休克。

自从系统性炎症反应(SIRS),补体的激活,释放炎性细胞因子的表达诱导没有合酶(间接宾语),内皮激活,和不适当的血管舒张扮演关键角色的起源以及发展的心原性休克,新的解释和治疗策略已经进化到处理这个不祥的AMI的后果,所暴露的雷诺兹和哈克曼(2008)(9]。

tilarginine, LN-monomethyl精氨酸(L-NMMA)或N (G) -monomethyl-L -盐酸精氨酸是一种非选择性一氧化氮合酶(NOS)抑制剂,已被研究用于治疗脓毒性休克,心原性休克合并心肌梗死。有证据表明,生产过剩的一氧化氮(NO)可能导致心肌梗塞后心原性休克的发病机制,这类似于在感染性休克。调查的结果使用抑制NOS在这两个障碍已经证明令人失望。然而,诱导NOS抑制剂的使用减少过度生产的病理效应可能是有用的(10,11]。

然而,动物实验研究的结果以及人类的前途。然而,调查在人类(胜利)更大样本的目标是评估tilarginine最近终止由于缺乏有效性和死亡率增加的倾向。伊诺的不利证据抑制心原性休克导致相当大的挑战:“胜利的悲剧抑制一氧化氮合成:我们要从这里去哪里”(12,13]。

亚甲蓝(MB)、鸟苷酸环化酶抑制剂,可以废除血管平滑肌的松弛循环GMP-dependent没有干扰的合成和组织坏死与NOS抑制剂的使用。因此,MB可能是治疗选择,未测试,vasoplegia与心原性休克(14,15]

4所示。生物标记物

因为心肌梗塞发作通常是容易的,可以评估生物标记的有效性在AMI (1]。因此,已经有证据表明线新生物标志物结合cardiospecific肌钙蛋白,心肺复苏和人,可能增加的敏感性诊断急性冠脉综合征(16]。

动脉粥样硬化是一种炎症性疾病,增加血液中的炎症生物标记已经观察到急性冠状动脉综合征。此外,高炎症标志物的表达与预后差CAD相关联。因此,最常见的生物标志物用于人类和动物调查(1)等离子体的细胞因子il - 6水平,引发,TNF -α;(2)膜toll样受体2和4的表达;(3)CD11b、CD62L和CD14单核细胞和粒细胞炎症标记物(17]。

c反应蛋白水平升高与严重不良心血管事件包括相关死亡。然而,c反应蛋白与动脉粥样化形成的因果联系是不太清楚,有数据表明它是一个旁观者,而不是一个真正的风险因素。重要的是,c反应蛋白水平降低抗炎剂,使其可用于监控新型抗炎药的功效[18]。ESR和CPR分析是最古老的标记AMI临床实践和仍然是有用的。

5。抑制炎症

根据克林根贝格和路舍(2012),有几个有前途的抗炎药,测试,和四个方面似乎派拉蒙解释未来试验的结果。首先,抗炎剂应该干扰炎症通路被认为至关重要的是参与动脉粥样硬化的发病机制,但与他汀类药物抗炎剂应该减弱炎症本身而不是干扰脂质水平或其他危险因素。第二,一个生物标志物反映炎症通路的活动需要监测治疗。第三,适当的识别患者可能受益于这种治疗是至关重要的。要么个人高危心血管事件被传统的风险分数或复发事件的高危患者AMI后可考虑适当的候选人。第四,选择一个适当的时间点在动脉粥样硬化的自然过程和治疗的持续时间是至关重要的因素。很明显,抗炎治疗只会提供真正的临床效益如果其超出现有常规疗法的有效性和成本效益18]。

大量的实验和临床调查强调了关键作用的炎症在动脉粥样硬化的所有阶段,从脂肪条纹干扰斑块。更高水平的炎症标记物与贫穷相关的结果尽管最佳的治疗,包括心肌血管再生。在全面回顾博纳和他的同事们专注于炎症作为一个潜在的新治疗ACS的目标评价四种抗炎治疗:(1)非特异性抗炎药;(2)特定的关键细胞因子拮抗剂;(3)免疫调节疗法;(4)免疫作为有前途的治疗对动脉粥样硬化(19]。克林根贝格和路舍(2012)发表了另一个有价值的评论(18),和评论都是必不可少的对于那些感兴趣的潜在的治疗策略“抑制炎症。”

炎症过程初期,天生的炎症,是一种保护性反应的急性期心肌梗死。然而,加班应该抑制炎症反应。因此,基于缺血性心肌保护的概念成立于1970年代,是不适当的抑制炎症AMI发病后6小时内。然而,根据蒂莫和他的同事(2012)翻译的抗炎治疗策略来减少心肌缺血/再灌注损伤到临床实践似乎是具有挑战性的任务,因为一般的先天免疫系统的抑制与心肌梗死后不良结果。挑战在于抑制先天免疫系统,造成伤害的部分而不影响心肌梗死治疗。当前的知识是有限的理解的时空功能内源性配体及其受体,炎症细胞和炎症介质和多向性的协同或拮抗效应在心肌缺血/再灌注损伤(20.]。

自然历史表明,早期再灌注(溶栓、PTCA和手术)对AMI进化产生积极的影响,导致心原性休克的显著降低,心室动脉瘤和死亡。因此,这进一步提出了一个问题:应该所有患者接受抗炎治疗或只有那些正在经历高水平的生物标志物,尤其是CRP, ESR,和补充?此外,基于各种各样的个人临床进化后AMI(心原性休克,发展为扩张型心肌病,心室动脉瘤和先生们),遗传因素的参与是明确的。因此,确定遗传易感性与炎症的生物标志物的存在应该抑制炎症与AMI的初始步骤。

最后,两个假想的问题必须得到解决。众所周知,炎症发生在墙上的冠状动脉,动脉粥样硬化斑块,心肌,提高问题如果这些过程应考虑单独或作为一个独特的炎症过程的一部分。此外,应该考虑如果传统药物(血管紧张素转换酶抑制剂,他汀类药物,阿司匹林、硝酸盐和β受体阻断剂)将不再功能抑制炎症过程与AMI吗?

表1总结了physiopathological“关键点”,和“关键点”,抑制炎症在缺血性心脏病是总结表2。