文摘
在急性和慢性胰腺炎胰腺假性囊肿形成。它是一个实体可能保持无症状或发展毁灭性的并发症。尽管很容易诊断,治疗运动仍处于十字路口的形式是否内部或外部排水或内镜腹腔镜或与良好的辐射公开干预指导。治疗的困境与胰腺假性囊肿治疗病人,是否以及何时与技术,是困难的。本文旨在训练得到诊断和治疗信息最适合急性和慢性胰腺假性囊肿。
1。背景
第一个描述pseudopancreatic囊肿可以追溯到近两个半世纪到公元1761年炮等。1]。胰腺囊性变化的管理是一个古老的问题。尤金·欧派,二十世纪初,是第一个区分真正的胰腺囊肿,这是,根据定义,由上皮细胞排列,从假性囊肿,这是由胶原蛋白组成的墙包围和肉芽组织。两个多世纪后,首先描述,一些明确的共识和指导方针是进化1993年亚特兰大分类(2]。亚特兰大分类包括四个不同的疾病实体:急性流体集合开发早期的急性胰腺炎和还没有囊肿壁;急性胰腺假性囊肿,出现急性胰腺炎或创伤后遗症,而墙由肉芽组织和细胞外基质;慢性胰腺假性囊肿,出现慢性胰腺炎的后遗症和同样被一堵墙;胰腺脓肿,腹腔脓立即毗邻胰腺的集合,没有大面积的坏死。急性流体集合、胰腺假性囊肿、胰腺脓肿可以从另一个著名的历史,异常的墙壁的成像研究及其内容,而且,如果有必要,一根针愿望的内容(2]。
2。介绍
急性以及慢性胰腺炎假性囊肿形成后,但更常见的慢性胰腺炎急性发作后急性胰腺炎。缺乏数据包含随机病例对照研究,但许多情况下系列和报告显示,胰腺损伤导致假性囊肿形成。胰腺假性囊肿通常作为急性或慢性胰腺炎的并发症出现。在急性胰腺炎胰腺假性囊肿的发病率已报道的范围从6%到18.5% (3,4]。在慢性胰腺炎胰腺假性囊肿的流行范围20% - 40% (5]。胰腺假性囊肿最常见出现酒精慢性胰腺炎患者(从70%到78%)6]。第二个最常见的原因是特发性慢性胰腺炎(从6%到16%),其次是胆道胰腺炎(从6%到8%)。假性囊肿的发病率很低,从1.6到4.5%或0.5比1每年每100000个成年人(7,8]。
3所示。分类
D 'Egidio和史肯,1991年,描述了一个分类基于底层的胰腺假性囊肿的病因胰腺炎(急性或慢性),胰腺导管解剖,囊肿之间的通信和胰管和定义了三种不同类型的假性囊肿(9]。TypeI,或急性postnecrotic“假性囊肿发生急性胰腺炎的一集后,与正常管解剖,很少与胰管。II型,也postnecrotic假性囊肿,后发生的一集acute-on-chronic胰腺炎(胰管病变但不是狭窄的,通常会有duct-pseudocyst通信)。类型III,定义为“保留”假性囊肿,发生慢性胰腺炎和统一与管狭窄和假性囊肿管沟通。
另一个分类,完全基于胰管解剖,提出了Nealon和皮尔泽10]。I型:正常管囊肿/不沟通。II型:正常与duct-cyst沟通管道。类型III:否则正常管道狭窄,没有duct-cyst沟通。IV型:否则正常管狭窄和duct-cyst沟通。类型V:否则正常管道完成截止。VI型:慢性胰腺炎和没有duct-cyst交流。VII型:慢性胰腺炎与duct-cyst通信(10]。
4所示。诊断
必须之前攻击胰腺假性囊肿的急性或慢性胰腺炎的形式。大多数时候,临床、生化和放射胰腺炎存在的证据,但仍大量假性胰腺囊肿患者可能存在的特性没有任何胰腺炎的书面证据。应该考虑假性囊肿的可能性在一个病人持续性腹痛、厌食、腹部肿块后胰腺炎。很少,患者出现黄疸或从受感染的败血症假性囊肿(11]。与胰腺囊肿病人偶然发现成像,关键是定义病人是否有胰腺炎(之前的历史12]。很少,偶尔大胰腺假性囊肿的患者可能无症状。柔软的腹部明显的质量是积极寻找体检。发烧、黄疸和胸腔积液可能出现在复杂的假性囊肿。如果假性囊肿破裂特性的继发性腹膜炎和表示可能像败血性休克11]。胰腺假性囊肿的诊断通常是由成像研究,其中作为初步调查结论:超声是重要的(13]。电脑断层摄影术(CT)通常的成像方法的选择,82%到100%的敏感性和特异性(98%14]。
在诊断生化参数有限的作用。在显著的参数是血清血清淀粉酶和脂肪酶,在大多数情况下将升高。肝脏功能通常是不变的,但是这可能是疯狂的情况下发生胆道梗阻。要考虑的另一件事是强烈的肝脏胆汁性腹膜炎如果参数的可能性。其他炎症标志物c反应蛋白是提高预后的意义。高甘油三酯和低血清钙panreatic假性囊肿的间接指标。
胰腺假性囊肿的鉴别诊断总是可能的两种可能性胰腺内病变或extrapancreatic病变。
胰腺内模仿胰腺炎疾病有:(1)急性和慢性胰腺炎(),(2)胰腺坏死,(3)胰腺脓肿,(4)胰腺的腺癌,(5)胰腺囊性肿瘤,(6)胰腺动脉假性动脉瘤。
Extrapancreatic疾病模仿胰腺炎(1)消化性溃疡疾病,(2)急性胆囊炎和胆石病(3)胃癌,(4)腹主动脉瘤,(5)卵巢囊肿和癌,(6)急性心肌梗塞,(7)肺炎,(8)肠梗阻,(9)肠道缺血。
在不同成像模式,超声(美国)是最重要的诊断工具,也有用的诊断,在大部分情况下,指针。它可用于(一)结论:正是,(b)彩色多普勒研究(c)双扫描,(d)内窥镜和美国。
胰腺假性囊肿表现为消声结构通常圆形或椭圆形和光滑的墙包围与远端回声增强我们考试。它们定义良好和圆形或椭圆形,它们包含在一个光滑的墙。在其发展的早期阶段,假性囊肿可以显得更加复杂,不同程度的内部回声。如果最早发现错过了有时候可能是由于过度肠道气体。当坏死碎片或出血的礼物在囊肿或感染组然后解释在美国是非常困难的。彩色多普勒或双扫描总是应该在胆囊病变,以确保执行问题不是一个巨大的假动脉瘤病变。利率敏感性的检测胰腺假性囊肿的从75%降至90%。因此,我们不如CT,敏感率为90% -100%。我们也有一些局限性,与CT相比,在最初诊断假性囊肿:上覆肠道气体的存在降低了我们的敏感性,与CT不同,我们考试是高度依赖运营商(15]。
一个厚壁、圆和充满液体的质量毗邻胰腺在腹部CT扫描患者急性或慢性胰腺炎的历史实际上是特殊的胰腺假性囊肿。在急性肠梗阻或过度气体时表现的影子或USG评价肠阻塞问题,CT扫描诊断假性囊肿绝对是更好的,是有目的的。这几乎是诊断和不需要其他补充侦查,证实诊断。主要利用CT扫描是一个客观的检测和详细的解剖学和病理学。除了胰腺,extrapancreatic病理学以及相邻器官的状态,例如,胆囊、肝、胆总管,胃和十二指肠可以完全评估。对比增强CT现在调查的主要工具初始胰腺假性囊肿的诊断。美国应该做后续的无症状的假性囊肿或当诊断是不确定的。唯一的CT扫描的主要限制是它无法区分囊性肿瘤的胰腺假性囊肿,和主要病理是错过了粘液性囊腺瘤和导管内乳头状粘液性囊腺瘤(IPMN) [16]。
MRI和MRCP检查是准确的和敏感的诊断艾滋病的解剖学定义管比其他诊断工具。但这些不习惯经常获得足够的信息在最大情况下的CT,并很少导管解剖与太多需要校准精度和MRI和MRCP检查是必需的。胰管和胆管系统详细的可视化虽然解释完整性胰管可能是困难的17]。MRCP检查技术也可以描述微妙的支链扩张在慢性胰腺炎。MRI也高度敏感的检测出血具有复杂流体集合。
的角色内镜逆行胰胆管造影(ERCP)在某种程度上是有限的治疗,而不是诊断的目的。它可能帮助规划一个干预后增加使用内窥镜的正是它的作用逐渐降低。
内镜超声(欧盟)是一个选择的测试区分囊性肿瘤的胰腺假性囊肿。欧盟通常是用作二次测试,进一步评估胰腺囊肿被其他影像学方法(我们,CT或MRI)。急性流体集合的区别从胰腺脓肿、急性胰腺假性囊肿,endosonography(欧盟)最高的敏感性(93%到100%)和特异性(92%到98%)。假性囊肿的诊断性穿刺在欧盟的指导有助于区分囊性恶性肿瘤和假性囊肿。恶性病变更有可能当carcinoembryogenic抗原(CEA)现值超过192 ng / mL,当囊肿内容高度粘性(18]。
可视化的胰腺通过欧盟提供了高质量的图像由于近距离分析,有助于发现恶性肿瘤。CEA水平升高FNAC囊肿内液体强烈建议粘液性损伤(19,20.]。淀粉酶水平通常高假性囊肿和低浆液囊腺瘤的超声传感器感兴趣的领域。标准暗示囊性肿瘤包括囊肿壁厚大于3毫米,macroseptation(所有囊性成分超过10毫米),存在质量或结节,囊性扩张的主要胰管(19- - - - - -21]。
愿望囊肿液在欧盟的指导下和生化分析和分子分析有助于区分不同的胰腺囊性肿瘤。对恶性肿瘤突变和DNA含量变化点。
5。治疗
pseudopancreatic囊肿的治疗包括两个方面:支持性护理或医疗管理和明确的治疗或手术引流。
静脉输液、镇痛药、止吐药是基本要求。Low-far饮食患者容忍和摄入量。患者的低或口腔摄入,支持可以提供通过nasoenteral喂养或全肠外营养(TPN)。到目前为止,没有研究比较了这两种方法在胰腺假性囊肿的座位,和选择是基于可用性和当地的偏好。如果可以推断,从研究比较这两个模式在急性坏死性胰腺炎的座位,可以预计,空肠喂养有关用更少的并发症(感染),但可能无法提供尽可能多的卡路里TPN。
octreotide所扮演的角色仍然是可疑的,因为这没有测试文学的强有力的证据。使用octreotide的理由作为胰腺假性囊肿的治疗是减少胰腺假性囊肿决议分泌物和援助。不幸的是,这一策略没有严格测试和只有少数案例系列已发表(22,23]。
大多数假性囊肿解决支持医疗保健。维塔斯和萨尔的5年114例胰腺假性囊肿的诊断(24]。46例病人接受了主要的手术治疗,13%的人接受pseudocyst-related紧急手术的并发症。发病率在26%的病人发生(紧急行动,67%;可以选择,10%)没有任何死亡。剩余的68名患者最初接受非手术准的方法。在这组严重,危及生命的并发症(后续的46个月)发生在只有六个病人(9%);19例患者最终例行选择性操作针对胰腺炎假性囊肿或其他并发症相关。总体而言,由患者非手术的方法,解决假性囊肿发生在57%的患者24满意的射线跟踪,解决诊断后超过6个月为38%。虽然手术病人最终倾向于胰腺假性囊肿比非手术病人管理的成功(6.9厘米和4.9厘米),无严重并发症发生在七胰腺假性囊肿大于10厘米患者治疗期待地(24]。
大型和长期存在的囊肿不可能回应保守治疗过程中,更可能有并发症的疾病。发病率和死亡率都在这组更常见。这些患者通常需要手术治疗,手术管理。但是一些研究说大小和持续时间从来没有问题,实际上这些病人也有优秀的手术结果和做的很好。有两个明确的结论存在和症状的严重程度和并发症预后因素和课程在胰腺炎25- - - - - -27]。
6。排水过程
大部分的症状和复杂的胰腺假性囊肿需要干预过程中任何形式的疾病。要么是引导内窥镜干预选项,放射检查、腹腔镜,或打开/直接。到目前为止,没有前瞻性控制研究直接经皮相比,手术和内镜引流方法。结果,管理变化基于当地的专业知识,但总的来说内窥镜排水成为首选的方法是紧随其后的是腹腔镜的方法。
没有共识的方法干预胰腺假性囊肿与保守治疗虽然没有争议。最小与最大干预保守的方法仍是最广泛接受的选择胰腺假性囊肿的治疗干预。小尺寸的无症状的囊肿需要任何干预。无症状的囊肿应该干预后6周,在此期间必须在密切监测发现最早的症状或并发症。只有在有症状的情况下或者任何并发症的发展,需要干预前六个星期。囊肿的大小应该干预一旦症状或并发症发展不分时间,大小,或站点。所以两件事是重要的决定因素的有关计划管理:大小和持续时间超过5厘米时,六个星期。
6.1。外部排水系统
放射检查通过CT或外部排水系统可以实现我们指导。在这种技术中,一个排水放置猪尾导管经皮进液腔,和流体排干。三维超声报告有用的指导导管进入囊肿腔,避免血管。当排水输出变得最小,导管移除。对比注入囊肿腔将演示剩下的空腔的大小,和这一发现可以用来监控进展。该技术成功地解决假性囊肿,但它有一个很高的感染风险。这种技术无疑是一个失败,如果导管往往反复阻止。它倾向于对病人产生相当不愉快的情绪。此外,导管堵塞和可能需要重新定位和交换。报道长期成功率的假性囊肿决议US-guided假性囊肿引流是50%左右。 Unsuccessful drainages are usually caused by large ductal leaks or obstruction of the main pancreatic duct. Percutaneous catheter drainage is contraindicated in patients who are poorly compliant and cannot manage a catheter at home. It is also contraindicated in patients with strictures of the main pancreatic duct and in patients with cysts containing bloody or solid material [28- - - - - -30.]。
6.2。手术引流
在失败的情况下的外部放射检查,经皮引流应用这种方法通过开放的方法或腹腔镜检查。它可以是一个好的选择对患者不能忍受内镜引流。气孔是最依赖的部分之间创建囊肿和毗邻的胃,空肠、回肠提供有效的排水。
手术引流,膝上或开放的方法可以选择作为救济都是有效的,但腹腔镜的方法肯定有低发病率和死亡率比开放的技术。手术引流,越来越多的如果需要做腹腔镜胆囊切除术的首选模式那么开放的方法。
外部排水的假性囊肿应该只在紧急情况下进行缓解严重症状和败血症。否则,欧盟或手术引流是选择的过程。盲目的外部排水管道状态时不确定导致管理胰漏管(31日]。
6.3。内镜引流
假性囊肿内镜引流是成为首选的治疗方法,因为它是微创手术。干预是最小的,避免了需要外部排水和长期成功率高。完成内部排水与ERCP transpapillary方法或直接排水在胃或十二指肠壁。transpapillary的方法是更可取的假性囊肿与主胰管时,通常在胰管的基因。这种方法也成功患者胰管破坏。内镜方法指导下的膨胀腔的胃或十二指肠为了确定导管插入术的入口网站。这种方法有几个固有风险,包括失踪假性囊肿,干预血管受伤,不放置引流导管(32]。治疗echoendoscopes现在可以治疗假性囊肿EUS-guided透壁的支架(33]。几个系列所描述的部署7 Fr支架,介绍针刀导管(34]。一个新的大通道echoendoscope允许使用10 Fr整个胃或十二指肠支架(35]。
603年大量的回顾性分析患者接受EUS-FNA胰腺囊肿,可能感染了只有一个病人。本系列的大多数病人(90%)接受抗生素预防,最常见的一种氟喹诺酮类在手术后3天,这可能解释低感染率。预防性抗生素的好处之前FNA)囊性损伤没有被评估的前瞻性随机研究(36]。
ASGE,在2008年出版的指导方针为胃肠道内窥镜检查预防性使用抗生素。根据这些指导方针,预防抗生素,如氟喹诺酮类,管理之前EUS-FNA胆囊病变的消化道包括胰腺囊肿。在手术后抗生素可能会持续3 - 5天(由观察性研究)。抗生素管理prophylax,氟喹诺酮类管理过程,持续了3天前程序后,是一个合理的方案37]。
卡亨等人得出的结论是,内镜引流是一种有效的治疗胰腺假性囊肿和提供了一个明确的解决方案几乎四分之三的案件。大多数主要的并发症可能是阻止使用猪尾支架代替直支架和采取更激进的方法继发性囊肿感染的预防和治疗38]。
最终决定欧盟和外科引流是重要的和有趣的决策取决于病人的资料。重要的是要知道,多个程序有时是必要的,以确保足够的排水系统。当有大量的固体垃圾,欧盟排水不给好的结果。有重大技术进步EUS-guided排水过程改进设备和技能基础。欧盟排水肯定会提供越来越多的一个优先选择在将来外科引流。
7所示。并发症
胰腺假性囊肿需要密切跟踪检测早期最可怕的并发症,这可能是毁灭性的,如果长时间保持识别。(一)感染:发生感染后自发或治疗或诊断操作。而假性囊肿感染最初可以用保守治疗手段,大部分患者需要干预。传统上,手术是首选的形态,但内镜治疗获得接受。外部排水系统可能需要在选定的情况下,例如当有证据表明总值的脓毒症病人太不稳定了,接受手术或内镜引流39]。(B)出血:出血可以极大地复杂化的假性囊肿,可能是毁灭性的40]。发病率和死亡率很高,因为它会毫无预警地出现,而且通常是由于侵蚀的主要血管附近的假性囊肿。如果没有立即意识到,病人的生命可能危及。介入放射学可以发挥宝贵的作用在定位出血的来源和embolisation出血的血管(41]。事先收集点的信息,外科探索可以危险和挑战。(C)脾梗塞和血栓形成:假性囊肿并发症包括大出血假性囊肿,脓毒症与脾梗死,脾静脉血栓形成。intrasplenic假性囊肿的诊断,根据临床发现,很难到达但是应该建议的质量在左边上象限。超声和计算机轴向断层可能特别有助于证实脾脏参与。选择性腹腔动脉造影时应该执行脾参与建议为了证实诊断和寻找假动脉瘤形成。紧急手术治疗通常是必要的的严重并发症的发生率高,对快速临床恶化倾向。的假性囊肿切除脾切除术和远端胰腺切除术是治疗的选择42]。(D)破裂:一个假性囊肿破裂可以有利或不利的结果,这取决于破裂进入胃肠道,到一般的腹膜腔,或进入血管系统。进入胃肠道破裂导致没有症状或导致黑粪症或咯血,通常需要采取紧急措施。破裂成一般的腹腔导致腹膜炎和偶尔的出血性休克的特点。通常不需要紧急手术探索。虽然内部排水应该瞄准,通常是一个彻底的腹腔灌洗和外部排水都可以安全地实现(43,44]。(E)胆道并发症:胆道并发症发生由于胰头地区大囊肿妨碍共同胆管,导致阻塞性黄疸。与短期治疗内镜胆道支架植入在这种情况下是有价值的。它可以被保留,直到假性囊肿解析或治疗干预(45,46]。(F)门脉高压:门脉高压可以产生压缩或脾静脉阻塞/门静脉由囊肿单独或囊肿与潜在的慢性胰腺炎。在这种情况下,手术似乎是唯一可用的治疗模式,和适当的手术能有效治疗这种形式的门静脉高压(47]。(G)胃出口梗阻:的胰腺假性囊肿有可能导致胃出口梗阻。一旦胃出口梗阻发展的特点,当然需要干预和减压或排水的囊肿。
8。结论
胰腺假性囊肿是最常见的囊肿性胰腺病变,占75% - -80%的病变。最常见的症状是腹痛,恶心,呕吐,尽管他们可以无症状。腹部CT初始成像是一个很好的选择。欧盟方面扮演着重要的角色的区分从其他囊性假性囊肿病变胰腺透壁的内镜引流可以极大地帮助。最初的管理包括支持性护理。持续的症状和并发症的发展保证外来干预。内镜与微创治疗胰腺假性囊肿的排水程序优于开放手术技术对他们的成功,发病率,死亡率,但他们不能总是被执行。在治疗决策,重要的是要记得,50%的胰腺假性囊肿不需要任何干预,可以成功地由一个等待并密切关注的方法。腹腔镜与内镜流域有类似的成功率,而经皮的排水有点糟糕。因此,选择技术严重依赖的经验治疗中心。 The surgical, percutaneous, and endoscopic pseudocyst drainage procedures have not been directly compared in high-quality prospective randomized studies and the preferred approach varies based on patient preferences and local expertise.