预测手术的学习曲线管理Vasculobiliary胆囊切除术后受伤

文摘

背景。伴随的血管损伤后可能对结果造成负面影响,医源性胆管损伤(IBDI)。一个新的HPB中心是否应该着手修复相关的复杂胆道损伤血管受伤期间的学习曲线是未知的。本研究的目的是确定的结果手术管理IBDI有无血管损伤在一个新的HPB中心它的学习曲线。方法。我们回顾了病人手术IBDI在我们中心的管理。总共39例包括在内。没有(组1)和血管损伤的病人(组2)进行了比较。结果被定义为90天的发病率和死亡率。结果。平均年龄为39岁(20 - 80)年。有10个(25.6%)血管损伤。E2伤害高的频率显著相关血管损伤(66%和15.1%)()。右肝切除术中执行三个病人。其中,两个右肝管狭窄,一个病人综合门户动脉和静脉损伤。患者术后并发症的数量没有明显不同的两组之间(11.1%和23.4%)()。结论。学习曲线并不是一个消极的预后变量在胆囊切除术后医源性vasculobiliary损伤的手术治疗。

1。介绍

在每年在美国进行750000例胆囊切除术(1]。腹腔镜胆囊切除术提供了几个优势包括减少伤口疼痛,更好的手术美容,和早期恢复正常活动。主要缺点是稍微比公开的胆囊切除术、胆道损伤的风险更高,分别为0.5%和0.2% (2- - - - - -4]。胆道解剖变异,故障识别这些变化,上升趋势进行胆囊切除术的急性期炎症可能导致更频繁的发生胆道损伤(1,5]。此外,使用腹腔镜方法不仅提供了环境更有利于发生医源性胆管损伤(IBDI),但也增加了风险,这些伤害不会被识别处理1]。

一旦发生胆道损伤,手术修复由经验丰富的肝胆的外科医生是最关键因素的行列式的结果(6]。它已经表明,手术的结果胆道损伤甚至在专门的中心有一个学习曲线。构成的学习曲线是什么不清楚但是10 - 15维修一年通常被称为“学习曲线”,有经验的中心(7,8]。它已经表明,患者的生活质量甚至遭受IBDI被破坏后10年的成功的干预,成本高达182000磅(医院和社会),和经常与医疗事故诉讼9,10]。多达9个不同的技术已经开发识别胆道解剖术前和术和防止IBDI,关键的安全(CVS)是一个最好的验证(10]。IBDI对患者生活的影响,有一些问题相关的血管损伤在IBDI仍然悬而未决。我们仍不知道确切的发病率与胆道损伤相关的血管损伤,影响手术发病率和长期胆道并发症,肝切除术和作用[11]。这就提出了一个问题,新的HPB中心学习曲线是否应该着手IBDI与血管损伤有关。

当前研究的目的是为了展示IBDI修复的结果在一个新的HPB中心学习阶段和确定伴随的血管损伤对结果的影响。

2。方法

我们回顾了病人手术医源性胆道损伤HPB和肝移植,Shifa医院国际伊斯兰堡,2011年8月至2014年12月。所有患者被从其他中心和在我们部门没有IBDI经验。至少随访3个月保证正确文档90天的发病率和死亡率。

所有患者在HPB门诊随访或紧急情况。彻底的历史和物理考试是紧随其后的是相关的实验室测试。我们进行了MRCP检查/胆道内镜逆行胰胆管造影对术前的评估取决于病人的表示和先前的调查。除了肝脏动态CT扫描表现在所有的病人评估血管损伤和肝。这些患者在治疗前的一个多学科小组讨论计划是贺。这支球队由肠胃科、放射科医生和外科医生。患者ERCP失败或没有候选人ERCP手术探索。对于胆道损伤的分类,我们利用·斯特拉伯格是同学的分类12]。各种胆道损伤(胆管损伤)基于·斯特拉伯格是同学的分类描述如下。答:从胆囊管或一个附属管道泄漏。B:闭塞的附属管道与胆总管不连续性。C:泄漏胆管与胆总管没有连续性。D:横向和局部损伤主要胆管不连续性的完全丧失。E1:完成部分胆总管;冠心病树桩> 2厘米。E2:完成部分胆总管;冠心病树桩< 2厘米。E3:没有可用的冠心病,但左右肝管融合完好无损。E4:损失的融合与左、右肝管之间没有沟通。E5:异常的正确的部门管单独或结合冠心病狭窄有关。分级的并发症Clavien-Dindo评分系统(13]。

我们通常使用右肋下切口,但如果一个病人动手术之前,使用以前的手术疤痕。roux - en - y hepaticojejunostomy中执行所有的病人和一个排水是放在吻合。手术后,病人在手术之前辞职一天被转移至病房。广谱抗生素管理在术后胆汁性腹膜炎的先前的历史或阻塞性黄疸。

本研究的目的,患者分为两组,即组1 IBDI和组2 IBDI血管损伤。两组比较变量包括人口结构、主要症状,手术,过去的历史和内窥镜干预。操作变量包括类型的胆道损伤,血管损伤有关,和类型的维修也比较。结果评估的基础上90天的发病率和死亡率。分类变量评估使用x平方分布和费舍尔的测试以及用于区间变量。许可证版本20用于统计分析。这项研究是符合赫尔辛基宣言》执行。这是一个noninterventional研究,没有潜在的标识符。医院伦理委员会授予豁免本研究的正式审查(IRB编号582-030-2016)。

3所示。结果

共有39名患者接受手术IBDI管理。我们的队列是39的年龄中位数(20 - 80)年。男女比例是1:5.5。时间胆囊切除术和表示中位数为72(3 - 920)天相关的血管损伤患者和312年(5 - 5436)天非血管损伤患者的和没有明显不同()。有9例(23%)患者伴随的血管损伤。观察组没有区别1和2对性别、症状,外科访问和放射干预如表所示1。

3.1。操作细节

表2显示类型的血管和胆道损伤的病人。基于·斯特拉伯格是同学胆道损伤的分类,27例(69.2%)患者E3和E4受伤。所有患者接受了roux - en - y hepaticojejunostomy。有9例(23%)患者10例(25.6%)血管损伤。所有患者除1有损伤对血管结构。在这个病人的左门静脉也随着右肝动脉受伤,形成血栓。她管理hepaticojejunostomy和聚四氟乙烯接枝从主门静脉左门静脉。只有一个病人接受了右肝切除术由于合并动脉和门户静脉损伤。其他患者血管损伤与HJ单独管理。右肝切除术中执行三个病人。 Out of these, two had a right hepatic duct stricture associated with right lobe atrophy and one patient had combined right arterial and portal venous injury with resultant liver infarction.

3.2。结果

平均随访时间个月,介于3 - 34个月之间。平均住院天数天。总体90天发病率10(25.7%)和只有3(7.6%)三级及以上并发症如表所示3。没有死亡。

3.3。比较手术细节

39例,患IBDI, 11(28.2%)之前的腹腔镜胆囊切除术的历史。只有4例(10.2%)患者,胆道损伤是公认的参考。约半数的患者(51.3%)至少进行一次手术修复的胆道损伤之前就被称为我们。这些行肝十二指肠吻合术11个病人接受了,也就是说,在第一个手术9和2在第二次探索。表4代表不同的手术变量两组之间的比较。E2受伤与高频率的血管损伤(66%和15.1%)()。患者术后并发症的数量没有明显不同的两组之间。所有病人肝切除术有潜在的血管损伤)。

4所示。讨论

血管损伤常伴有胆囊切除术后胆道损伤。尽管其中大部分可以期待地管理,一些主要需要手术治疗。roux - en - y hepaticojejunostomy代表一个优秀的外科技术,即使在患者先前在胆管修复失败的尝试。当前研究的局限性包括回顾设计,可能错过了术前和术后的变量,和相对较短的后续。除了独立的预后因素的多变量分析不能执行由于低数量的观察并发症。

我们分类基于·斯特拉伯格是同学的胆道损伤的分类是一个著名的分类系统(12]。其他一些分类中存在文献[14- - - - - -16]。复杂的门户地区,解剖解剖变化频繁,多种损伤机制,诊断和治疗方法可以产生一系列的胆道损伤,不能完全解释为任何一个分类。

某些变化胆囊切除术后胆道解剖引起医源性损伤。胆道解剖解剖变化可能出现高达20%的患者发生胆囊切除术(17,18]。胆囊动脉导管异常最常见,可能高达15%的患者。胆囊管打开在胆管变量的水平。短的胆囊管使其识别困难,也易诱发夹滑脱而长胆囊管可能与CBD混淆。短的囊性动脉右肝动脉损伤的风险。在肝动脉解剖变异,莫伊尼汉的驼峰是最重要之一,可能会无法控制的出血,与剪裁误认,狭窄的形成。CVS的发展是非常重要的IBDI的风险降到最低。这包括解剖钉的三角形从脂肪组织,动员最低胆囊的一部分,胆囊管和明确的标识和进入胆囊动脉(10]。

真正的伴随的血管损伤发病率与IBDI并不广为人知,但介于12 - 61%之间(3,19,20.]。这种变化主要是代表不同的病人组包含在这些研究。有9例(23%)患者10例(25.6%)血管损伤在当前的研究中。虽然大多数患者颈围的血管损伤,两个病人需要额外的手术包括肝切除术和聚四氟乙烯移植重建。我们提倡常规使用的动态肝脏CT正确识别血管损伤和评估肝脏外科尝试最终确定前状态。我们找到了一个统计上显著的血管损伤和E2伤害之间的联系。已经表明,大多数血管损伤发生的E1 / E2与胆道损伤。通常这是因为RHA裙子在这个层次的常见肝管。然而,当时最后干预的许多伤害发展E3和E4水平取决于确切的胆道缺血(21,22]。这可能就是为什么E3和E4伤亡更频繁的在当前的研究中。血管损伤对结果的影响也是一个有争议的问题与研究报告互相矛盾的结果23- - - - - -29日]。这种歧义很难一个新的HPB中心的学习曲线来确定是否从事胆管修复血管损伤或引用这些情况下更有经验的中心。在当前的研究中,没有病人在术后并发症率和未伴有血管损伤。并发症的存在切口漏率20至26%,医院死亡率的3%已经被证明与IBDI修理(7,8,30.- - - - - -32]。我们有一个类似的并发症率,观察不吻合的泄漏/狭窄,医院死亡率为零。有几个因素可能发挥了关键作用实现这些可接受的结果。已经表明,在活体供肝移植手术获得的技能可以促进和缓解复杂胆道手术(33,34]。是可能的,正如> 20移植/年,我们取得有效的技能在处理胆道损伤由于我们活体供肝移植的经验。使用7/0和8/0缝线和PDS缝合线,保护胆管的微循环,使吻合在肝移植的放大镜放大允许更好地理解门户解剖和手术技术的改进。多学科的方法彻底讨论介入肠胃科、放射科医生允许更好地了解胆道损伤的程度,准确程度的损伤,和是否涉及血管结构。肝脏动态CT扫描准确识别状态,肝动脉和门静脉的完整性,重建的可能性事件中有血管损伤。它也帮助我们识别需要肝切除的患者。外科医生的经验是一个关键因素作为主要的外科医生有超过10年的经验在处理各种类型的肝胆的病例和胆道吻合的建设。后续在当前的研究中相对较短,我们的结果并不能反映长期的结果。一个元素的后续损失在我们的病人不能被排除在外,因为他们被称为来自偏远地区的国家,一旦他们恢复正常的生活,他们不寻求后续。·斯特拉伯格是同学等人认为,一个潜在的血管损伤患者接受胆道修复在几天内更容易患吻合口狭窄患者手术后(11,35]。9组患者2,两人一个修复在第三天,第四天其余的至少4或更多周后。

结合vasculobiliary损伤可能导致缓慢的右叶肝萎缩(36,37]。萎缩与E4的伤害,因为他们更容易发生破坏门的络脉从左肝动脉的右肝动脉损伤(9,37]。在我们系列三个病人需要肝切除术。都有E4受伤。底层动脉损伤出现在他们一个病人有一个联合肝动脉和门静脉受伤。

5。结论

目前的研究表明接受的手术结果从一个新的HPB中心管理复杂胆道损伤。伴随的血管损伤可以有效地管理在学习曲线和一个活跃的肝脏移植程序可以帮助实现改进的结果。动态CT扫描应该执行在所有患者正确评估血管状态。应采取多学科的方法和长期随访的患者vasculobiliary受伤应该执行识别晚期并发症和评估生活质量。

相互竞争的利益

作者都没有任何利益冲突。

引用

1. l·斯图尔特“医源性胆道损伤:识别、分类和管理,“北美的外科诊所,卷94,不。2、297 - 310年,2014页。视图:出版商的网站|谷歌学术搜索
2. a . Waage m·尼尔森,“医源性胆管损伤:一项以人群为基础的研究152年776年瑞典胆囊切除术住院注册中心,“档案的手术,卷141,不。12日,第1213 - 1207页,2006年。视图:出版商的网站|谷歌学术搜索
3. d . j . Deziel k w•米利根Economou g, a . Doolas S.-T。Ko, m . c . Airan“腹腔镜胆囊切除术并发症:一项全国性调查的4292家医院77604例的分析,“《美国的手术,卷165,不。1,9-14,1993页。视图:出版商的网站|谷歌学术搜索
4. r·维b . v .举办,s . Latteri”对114005例腹腔镜胆囊切除术:分析美国系列,“国际外科手术,卷83,不。3、215 - 219年,1998页。视图:谷歌学术搜索
5. k . s . Gurusamy c·戴维森c . Gluud和b·r·戴维森”早期和延迟腹腔镜胆囊切除术患者急性胆囊炎,”Cochrane系统评价的数据库》第六卷,文章ID CD005440, 2013。视图:谷歌学术搜索
6. j . Pekolj f·a·阿尔瓦雷斯m . Palavecino r·桑切斯高清晰o .马扎和e . de Santibanes“术中管理和修复胆管损伤持续在10123年腹腔镜胆囊切除术在大容量转诊中心,“美国外科医生杂志》上,卷216,不。5,894 - 901年,2013页。视图:出版商的网站|谷歌学术搜索
7. m·A。梅尔卡多,b . Franssen i Dominguez et al .,“从低到高容量胆管修复中心:技术变化和改善的结果,“HPB,13卷,不。11日,第773 - 767页,2011年。视图:出版商的网站|谷歌学术搜索
8. m·a·梅尔卡多和i Dominguez”,胆管损伤的分类和管理。”世界胃肠外科杂志》上,3卷,不。4,43-48,2011页。视图:出版商的网站|谷歌学术搜索
9. p . r . de Reuver m·a·g·Sprangers e·a·j·Rauws et al .,“胆管损伤的影响在腹腔镜胆囊切除术后的生活质量:一项纵向研究多学科治疗后,“内窥镜检查,40卷,不。8,637 - 643年,2008页。视图:出版商的网站|谷歌学术搜索
10. k . t . Buddingh v . b . Nieuwenhuijs l . van Buuren j·b·f·Hulscher j·s·德容和通用货车大坝,“术中胆道解剖预防胆管损伤的评估:评估当前和未来的病人安全的干预,“外科内镜,25卷,不。8,2449 - 2461年,2011页。视图:出版商的网站|谷歌学术搜索
11. s·m·斯特拉伯格是同学和w·s·Helton vasculobiliary损伤的分析评估腹腔镜和开放胆囊切除术,”HPB,13卷,不。1、1 - 14,2011页。视图:出版商的网站|谷歌学术搜索
12. s·m·斯特拉伯格是同学,m . Hertl和n . j .酣睡”分析胆道损伤的问题在腹腔镜胆囊切除术中,“美国外科医生杂志》上,卷180,不。1,第125 - 101页,1995。视图:谷歌学术搜索
13. d . Dindo: Demartines和中国。Clavien”,手术并发症的分类:与评价新提议的6336名患者和结果的调查,“年报的手术,卷240,不。2、205 - 213年,2004页。视图:出版商的网站|谷歌学术搜索
14. h .铋、“术后胆管狭窄,”胆道V,l . h . Blumgart Ed,页209 - 218,Churchill-Livingstone,纽约,纽约,美国,1982年。视图:谷歌学术搜索
15. j·e·希利和p . c . Schroy胆道解剖人类肝内管道:分析现行模式的分支和胆汁的主要变化的管道,”档案的手术,卷66,不。5,599 - 616年,1953页。视图:出版商的网站|谷歌学术搜索
16. d . Castaing“胆道外科解剖学,”HPB,10卷,不。2、72 - 76年,2008页。视图:出版商的网站|谷歌学术搜索
17. k . a . h . Talpur a . a . Laghari s a . Yousfani a . m . Malik ai Memon, s . a .汗,“解剖变化和先天性畸形的额外肝脏胆道系统遇到在腹腔镜胆囊切除术中,“巴基斯坦医学协会杂志》上,60卷,不。2、89 - 93年,2010页。视图:谷歌学术搜索
18. m·m·哈桑·e·雷扎,m·r·汗z .莱拉,f·拉赫曼和m . h .马蒙“解剖和额外的肝脏胆道系统的先天性异常胆囊切除术中遇到的“Mymensingh医学杂志,22卷,不。1,20-26,2013页。视图:谷歌学术搜索
19. h . Bektas h . Schrem m软件名,j . Klempnauer”手术治疗胆囊切除术后,医源性胆管损伤的结果,不同的临床分类系统的影响,“英国外科杂志》,卷94,不。9日,第1127 - 1119页,2007年。视图:出版商的网站|谷歌学术搜索
20. 那些时光,阿尔维斯,o . Farges j . Nicolet t . Watrin a . Sauvanet和j . Belghiti”发病率和患者的肝动脉损伤的后果postcholecystectomy胆管狭窄,“年报的手术,卷238,不。1,第96 - 93页,2003。视图:出版商的网站|谷歌学术搜索
21. a . Koffron m . Ferrario w·帕森斯,a . Nemcek m .猎隼,像阿贝卡西斯和m .,“医源性胆道损伤的主要管理失败:发病率和意义伴随肝动脉中断,”手术,卷130,不。4、722 - 731年,2001页。视图:出版商的网站|谷歌学术搜索
22. a . m .大卫杜夫,t·n·帕帕斯e·a·默里et al .,“主要胆道损伤的机制在腹腔镜胆囊切除术中,“年报的手术,卷215,不。3、196 - 202年,1992页。视图:出版商的网站|谷歌学术搜索
23. l·斯图尔特·t·n·罗宾逊,c . m . Lee, k . Liu k .皮鞭和l . w .,“右肝动脉损伤与腹腔镜胆管损伤:发病率、机制和后果,”胃肠外科杂志》,8卷,不。5,523 - 531年,2004页。视图:出版商的网站|谷歌学术搜索
24. t·r·s·Brittain l . Marchioro g·赫尔曼·w·r·Waddell和t . e . Starzl“意外在人类肝动脉结扎,”《美国的手术,卷107,不。6,822 - 832年,1964页。视图:出版商的网站|谷歌学术搜索
25. 塞尔比r . j . r . Madariaga s f·道森,s . Todo s .储备和t . e . Starzl“矫正治疗和腹腔镜胆囊切除术损伤解剖方面的考虑,”美国外科医生杂志》上,卷179,不。3、321 - 325年,1994页。视图:谷歌学术搜索
26. s c·施密特,j . m . Langrehr r·e·迈克•p•纽豪斯,”长期业绩和风险影响因素的结果主要胆囊切除术后胆总管损伤,”英国外科杂志》,卷92,不。1,第82 - 76页,2005。视图:出版商的网站|谷歌学术搜索
27. m·a·席尔瓦c . Coldham公元Mayer,布拉姆霍尔r的这座堡屋,j·a·c·上,d . f .殿下,”专家为餐桌上外展服务修复的医源性胆管injuries-a新型的“旅行的外科医生”,“英国皇家外科学院的史册,卷90,不。3、243 - 246年,2008页。视图:出版商的网站|谷歌学术搜索
28. Ø。o . Søreide Mathisen, a .与“腹腔镜胆囊切除术:胆管和血管损伤:管理和结果,“斯堪的纳维亚胃肠病学杂志》上,37卷,不。4、476 - 481年,2002页。视图:出版商的网站|谷歌学术搜索
29. g . Tzovaras和c . Dervenis腹腔镜胆囊切除术中血管损伤:一个被低估的问题,“消化外科手术,23卷,不。5 - 6,370 - 374年,2006页。视图:出版商的网站|谷歌学术搜索
30. c·施密特,j . m . Langrehr Settmacher, p·纽豪斯,“腹腔镜胆囊切除术后胆总管损伤的外科治疗。随之而来的肝动脉损伤影响的长期结果?”Zentralblatt毛皮Chirurgie,卷129,不。6,487 - 492年,2004页。视图:出版商的网站|谷歌学术搜索
31. j . Karvonen r . Gullichsen莱恩,p . Salminen和j·m·Gronroos”在腹腔镜胆囊切除术胆管损伤:小学和长期的结果从一个机构,”外科内镜和其他介入技术,21卷,不。7,1069 - 1073年,2007页。视图:出版商的网站|谷歌学术搜索
32. c . m . s . c . Chan Lo, s . t .粉丝,“简化活体供肝移植,”肝胆的国际和胰腺疾病,9卷,不。1,9-14,2010页。视图:谷歌学术搜索
33. t·t·张,r·t·p·Poon k s h闭塞et al .,“胰十二指肠和胰腺腺癌的血管重建边缘性resectability”世界胃肠病学杂志》上,20卷,不。46岁,17448 - 17455年,2014页。视图:出版商的网站|谷歌学术搜索
34. e·r·温斯洛·e·a·Fialkowski d . c . Linehan w·g·霍金斯·d·d·皮库斯和s·m··斯特拉伯格是同学,”“横向”:结果胆道损伤的修复使用的政策左右hepatico-jejunostomy,”年报的手术,卷249,不。3、426 - 434年,2009页。视图:出版商的网站|谷歌学术搜索
35. 劳伦特,a . Sauvanet o . Farges t . Watrin e . Rivkine和j . Belghiti”主要肝切除术治疗复杂的胆管损伤,”年报的手术,卷248,不。1,第83 - 77页,2008。视图:出版商的网站|谷歌学术搜索
36. J.-Q。燕,学术界。彭,J.-Z。丁et al .,“在胆道外科管理restricture roux - en - y hepaticojejunostomy胆管损伤后,“世界胃肠病学杂志》上,13卷,不。48岁,6598 - 6602年,2007页。视图:出版商的网站|谷歌学术搜索
37. e . de Santibanes m . Palavecino诉•阿迪莱斯和j . Pekolj”胆管损伤:晚期并发症的管理”,外科内镜,20卷,不。11日,第1653 - 1648页,2006年。视图:出版商的网站|谷歌学术搜索

版权

版权©2016 Abu Bakar哈菲兹·巴蒂等。这是一个开放的分布式下文章知识共享归属许可,它允许无限制的使用、分配和复制在任何媒介,提供最初的工作是正确引用。