文摘
背景。甲状腺激素(TH)心血管体内平衡是至关重要的。最近的证据表明,急性心血管疾病,尤其是急性心力衰竭(AHF),显著影响甲状腺轴。我们的目的是评估协会甲状腺功能与心血管参数和AHF患者短期和长期的临床结果。方法。我们执行一个只有回顾性队列研究包括病人住院AHF 2012年1月至2017年12月。我们使用线性、物流和Cox比例风险回归模型分析协会的促甲状腺激素(TSH)和游离甲状腺素(FT4)与住院心血管参数,住院死亡率,短期不良临床结果和长期死亡率。两个模型:(1)未经调整的,和(2)调整年龄和性别。结果。的包括235名患者,59%是女性,平均年龄为77.5(标准差10.4)年。在调整模型中,与TSH(舒张压呈正相关β= 2.68 (0.27 - 5.09); ];左心室射血分数(LVEF)与FT4负相关β= -24.85 (-47.87 - -1.82); ];积极的协会和一个无意义的趋势被发现在30天的全因死亡率和FT4(或= 3.40 (0.90 - 12.83); ]。euthyroid参与者,FT4水平显著相关,高30天的全因死亡的概率(或= 4.40 (1.06 - 18.16); ]。TSH和FT4水平相关的长期死亡率的预测调整模型。结论。AHF患者的甲状腺功能与血压和LVEF在住院治疗。FT4可能有用的生物标志物在这些患者短期不良结果。
1。介绍
甲状腺激素(TH)有几个重要的功能在维护心血管体内平衡已经广泛地展示了在大量的实验和临床研究1,2]。TH强烈影响心脏电生理学和收缩,血管阻力和脂质代谢。因此,临床甲状腺功能障碍是负责诱发或加剧一些心血管疾病,如心房或心室心律失常、高血压、dyslipidaemia,动脉粥样硬化和心脏衰竭,增加心血管发病率和死亡率(1]。
在过去的几十年里,已经有越来越多的证据支持亚临床甲状腺功能障碍的因素增加心血管风险(3]。亚临床甲状腺功能减退,生化反应定义为血清促甲状腺激素(TSH)水平升高和正常游离甲状腺素(FT4)和游离三碘甲状腺氨酸(发生)的水平,与左心室舒张功能恶化(有关4];内皮功能障碍(5];和高水平的低密度脂蛋白、总胆固醇和甘油三酯(6),特别是当TSH > 10个人/ L。另一方面,亚临床甲状腺机能亢进,其特点是低血清TSH和正常FT4发生水平,与更高的患心律失常的风险有关,如房颤、内皮功能障碍,增加thrombogenicity [7,8]。即使在euthyroid个人,为过T4水平增加房颤的风险事件(9),心力衰竭(10),和心脏性猝死11]。
甲状腺机能障碍的影响的大小取决于病人的潜在心血管疾病。事实上,心力衰竭患者可能有低公差微妙的变化在甲状腺功能12]。在这个人口,温和的TSH水平持续升高与更严重的心力衰竭和糟糕的预测临床演变12- - - - - -15]。
除了TH对心血管系统的影响,两个急性和慢性心血管疾病调节hypothalamus-pituitary-thyroid轴的设置点。几个理论试图解释这些变化的根本原因16]。Low-T3综合症,定义为发生水平低的存在和正常的TSH水平正常或为过FT4水平(17),患者的描述很重要的疾病,尤其是在住院病人(18]。这综合征是常见的急性患者(19)和慢性心力衰竭(20.,21),独立与死亡率的风险更高(22,23]。
急性心力衰竭(AHF)的最常见原因是意外住院病人超过65年(24]。既存的心力衰竭患者住院死亡率增加的是一个有力的预测因子25]。因此,甲状腺功能变化在AHF大大可能导致这些患者的心血管发病率和死亡率。然而,研究评估患者的预后相关性TH AHF稀疏和显示冲突的结果(26- - - - - -32]。因此,我们旨在评估协会与临床甲状腺功能,分析和超声心动图参数AHF住院期间以及TH在这些患者的预测价值。
2。材料和方法
2.1。研究设计和参与者
我们进行了回顾性队列研究评估住院患者18岁或以上AHF的初步诊断,由我们的专家机构,2012年1月至2017年12月。AHF被定义为一个快速发作或恶化的症状或心脏衰竭的迹象,需要评估和紧急住院治疗(33]。从494年首先筛选,我们排除了病人失踪TSH测量在第一个72小时的住院治疗(n= 193)或用药物治疗,可能干扰甲状腺功能评估,即左旋甲状腺素(n= 38),胺碘酮(n= 21),抗甲状腺药物(甲硫咪唑和丙基硫氧嘧啶,n= 5)或锂(n= 2)。二百三十五名患者被包含在我们的分析。
我们的研究伦理委员会的批准和监控Centro Hospitalar大学de Sao若昂。
2.2。临床和生化参数评估
我们收集患者的人口统计学、临床和分析信息的时候住院治疗。我们记录生命体征评估进入急诊科(心率和收缩压和舒张压)。生化参数衡量进入急诊科(血清肌酐、尿素和b型利钠肽(BNP)]和甲状腺功能测量(TSH、FT4)获得血液样本在第一个72小时的住院治疗,从住院实验室数据库收集。肾小球滤过率估计使用慢性肾脏疾病流行病学合作(CKD-EPI)公式,根据KDIGO指南在慢性肾脏疾病(CKD) [34,35]。Euthyroidism被TSH值定义在参考范围内被我们中心的实验室(0.35至4.94μ国际单位/毫升)。左心室(LV)射血分数和肺动脉收缩压(PASP)获得超声心动图在住院治疗。
以下收集医疗条件和并发症:慢性心力衰竭(CHF)的历史,瓣膜病、冠心病、高血压、心房纤颤、糖尿病、dyslipidaemia, CKD,慢性阻塞性肺疾病(COPD),和吸烟状况。身体质量指数(BMI)在12个月内在住院之前也是评估审查电子医疗记录。信息被确定基于诊断或使用相关程序国际疾病分类,第九次修订(ICD-9)编码、实验室结果和记录集的住院和动态访问。我们认为没有注册中心对上述诊断没有疾病。心力衰竭的诊断是由心脏病或内科专家和确认由欧洲心脏病学会心力衰竭的诊断标准33]。心力衰竭为特征的LV射血分数和NYHA类之前住院治疗。冠状动脉疾病被定义为发生心绞痛,心肌梗塞之前,或之前冠状血管再生。糖尿病是由糖化血红蛋白≥6.5%住院治疗期间,降糖药的使用药物,或者是由病史(36]。Dyslipidaemia是由血清低密度脂蛋白(LDL)胆固醇≥160 mg / dL,血清高密度脂蛋白(HDL)胆固醇< 40 mg / dL,或血清甘油三酸酯≥200 mg / dL住院期间,降脂药物的使用,或者是由病史(37]。病史的高血压、瓣膜病、房颤、CKD,慢性阻塞性肺病,和吸烟状态只取决于病人的病史。
2.3。随访数据
患者随访的日子进入死亡的日期或者直到2019年10月。病人没有完成后续审查时的最后联系医院。
2.4。研究结果
指定的主要端点的分析如下:(1)住院死亡;(2)30天出院后重新接纳AHF;(3)30天出院后全因死亡;和(4)全因死亡率和心血管死亡率。心血管死亡定义为死亡归因于瑞士法郎,冠状动脉疾病、脑血管事件和其他心血管原因(38]。
2.5。统计分析
连续变量代表的意思(标准差,SD)或中位数(四分位差、差),是适当的。分类变量的百分比。使用学生的对比组进行t以及。
我们使用线性回归模型调整,调整年龄和性别分析TSH和FT4协会与心率和血压在入学和住院生化和超声心动图参数。法国巴黎和TSH分析自然对数变换后连续变量正常化的分布。未经调整的,调整年龄和性别逻辑斯蒂回归模型被用来评估协会甲状腺功能与住院死亡率,和30天出院后重新接纳AHF和全因死亡率。TH的协会和其他基线特征测量与全因死亡率和心血管住院期间死亡率评估使用未经调整的和年龄,sex-adjusted Cox比例风险回归模型。这些分析也执行限制组患者甲状腺功能在参考值范围内。
我们考虑一个双边值< 0.05显著。统计分析与占据软件,版本14.1 (StataCorp)。
3所示。结果
3.1。基线人口特征
235名患者的基线特征包括在分析如表所示1。BMI, LV射血分数和NYHA类住院前可在42% (n= 98),86% (n= 201)和66% (n分别为= 156)的队列。在住院治疗104例患者进行超声心动图。LV射血分数定量评估修改辛普森法则(39),并设置PASP 44% (n= 46)和80%的患者(n分别为= 83)。关于生化数据,83%的患者(n= 194)FT4测量。
平均年龄为77.4岁(SD) 10.4年,59%是女性。住院的平均长度是8位差5 - 12天。百分之九十三的病人有瑞士法郎和大约一半的建立有一个LV射血分数≥50%。百分之四十六有冠状动脉疾病,78%有高血压,57%的人患有糖尿病。中位数TSH水平1.12 (IQR 0.59 - -2.11)μ国际单位/毫升,平均队列FT4水平是1.14 (0.27 SD)毫微克/分升。百分之八十五(n= 200)的患者euthyroid入学。
3.2。甲状腺协会与心血管功能状态
协会甲状腺功能与心血管功能参数测量在住院期间如表所示2。平均舒张压与TSH水平呈正相关,在单变量(β= 2.74 (0.34 - 5.13); 和多元β= 2.68 (0.27 - 5.09); 回归模型。一个无足轻重的趋势后积极的协会也存在限制分析euthyroid病人(表S1)。心率和BNP水平与TH没有显著相关。关于超声心动图参数,住院病人左室射血分数与FT4水平负相关,即使调整了年龄和性别(β=−24.85 (47.87−−1.82); ]。本协会在考虑完全失去了euthyroid病人(表S1)。没有发现协会PASP和TH之间。
3.3。甲状腺协会地位与短期临床结果
在住院治疗11例(4.7%)死亡。在出院后30天,51例(21.7%)已经重新对急性失代偿心力衰竭和28(11.9%)已经死了。18(67%)死于心血管原因。
没有发现协会之间和住院死亡。因心力衰竭患者又在30天内放电显示更高水平的FT4无意义的趋势相比,病人又不是在此期间( ,图1)。关于TSH水平被认为没有区别。
(一)
(b)
趋势高于30天的遣返和全因死亡的几率高FT4水平证明在单变量逻辑回归分析(表3)。同时,更高的FT4水平明显与30天的心血管死亡的几率更高,即使调整。限制分析后患者甲状腺功能在参考范围内,高FT4水平显著相关的30天的全因死亡和心血管的几率更高,在单变量和多变量分析(表S2)。
3.4。协会住院参数与长期的临床结果
平均随访期为349 (IQR 94 - 1087)天。在此期间的整体死亡率为66% (n= 155)。百分之五十二(n= 80)病人死于心血管原因。住院期间之间的关联参数测量和长期的临床结果如表所示4。
TSH和FT4水平与长期的全因死亡率的风险增加有关。更高的超声心动图PASP水平与全因死亡率更高,在未经调整[HR = 1.03 (1.02 - 1.05); ]和调整[HR = 1.03 (1.02 - 1.05); )模型。限制分析euthyroid病人后,更高的法国巴黎和PASP的水平,并降低表皮生长因子受体水平与全因死亡率的风险更高,在未经调整和分析(表调整S3)。
没有明显TSH或FT4水平和心血管死亡率之间的联系。增加法国巴黎和PASP水平与心血管死亡率更高,即使调整[HR = 1.35 (1.08 - 1.70); 和HR = 1.04 (1.02 - 1.06); ,分别)。类似的结果被发现后限制分析euthyroid病人(表S3)。
4所示。讨论
AHF一群病人,住院期间甲状腺激素水平与心血管功能的标记相关显著,如血压和射血分数。我们的研究显示一致的TSH水平和舒张压之间成正相关。另一方面,FT4水平负相关住院LV射血分数。同时,积极联系FT4水平和死亡在30天内从放电被发现患者甲状腺功能在参考值范围内。然而,无论是TSH还是FT4水平显示相关的长期死亡率的预测。
几项研究已经证明,血管系统是一个重要的目标的行动。TH通过增加产量的一氧化氮促进血管舒张平滑肌细胞的内皮细胞和放松,主要由T3 (1]。事实上,公开和亚临床甲状腺功能减退与舒张期高血压(1),甚至低正常甲状腺功能与高血压有关在以人群为基础的研究40,41]。同意这些发现,我们的研究结果表明,逐步增加的TSH水平,这表明甲状腺功能低,与更高的舒张压在这个特定的人口。
另一方面,负关联FT4水平和住院LV射血分数,收缩功能的标志,可能出现违反直觉的TH在心脏功能的作用42,43]。然而,这种关联似乎是重要的只有FT4水平高于参考值范围,限制后失去了意义分析euthyroid病人。TH具有很强的基因在心脏电生理学和nongenomic效果,和甲状腺亢进状态与室上异位活动增加,尤其是在减少患者心血管储备(44]。TH的arrhythmogenic影响高范围,因此可能造成了LV功能障碍的急性期心力衰竭(2]。
我们的研究也表明,高FT4水平可以预测短期临床事件作为一个积极的趋势之间的关系再次住院的急性加重心力衰竭FT4和短期,30天的全因死亡和心血管被发现。事实上,大多数的病人去世前30天内出院后死于心血管原因。这些联系限制分析euthyroid病人之后变得更强。更高的心律失常,房颤的发病率较高的FT4水平可能导致短期发病率和死亡率的增加(9,45]。
然而,其他假说可以解释FT4水平和短期不良临床结果之间的关系,尤其是euthyroid病人。尽管T3和T4在心血管系统生物学行为,T3被认为是生物活性激素越多(46]。高FT4水平AHF病人可能不能反映更高的甲状腺功能但外围的T4 deiodination T3降低1型deiodinase (D1)和2型deiodinase (D2) [47]。D1和D2的活动是假设的机制导致low-T3综合症(48]。
Low-T3综合症很有可能在很大一部分的样品(19]。肝充血AHF可能会减少当地D1活动因此发生水平(27]。此外,促炎和应激反应可能会进一步导致减少外围T4的转换49- - - - - -52]。类似于瑞郎CHF患者(23,53),患者住院AHF障碍T4 T3转换有一个糟糕的临床状态(27),如图所示的住院时间增加,重症监护室住院风险(19),和住院死亡率(23,29日,30.]。
另一方面,我们并没有发现TSH和T4长期心血管和全因死亡率的独立预测因素,相比与其他住院心力衰竭严重程度的标志,即BNP和PASP的水平。住院期间甲状腺功能测量反映不仅基线甲状腺功能,而且在急性疾病甲状腺功能的瞬态变化。尽管AHF这些值预测短期的结果,缺乏长期的预测价值可能与甲状腺功能之间缺乏相关性在急性期和稳定后大多数患者(32,54]。
早期研究TH住院患者的预后价值评估心力衰竭所矛盾的结果。在一些研究中,发现了发生和总T3原因以及心血管病死亡率的独立预测因子(23,27,31日,32,55]。另一方面,哈亚希等人报道TSH水平和亚临床甲状腺功能减退为心血管事件的预测因子和长期死亡率比发生和low-T3综合症(26]。这种差异可能部分归因于异质性群体的特点和血液采样时机。研究测量TH浓度稳定后的病人可能会发现一个甲状腺功能完全恢复到基线(27,32与评估甲状腺功能),相比之下在入学的第一天26,31日]。然而,发生似乎最一致的预测长期的全因死亡率和心血管患者的急性和慢性心脏衰竭(12,22,55]。
一些限制可能是本研究中确定。首先,这是一个只有回顾性研究样本量相对较小。我们相信,一个更大的样本量可能表现出更多明确和一致的关联。考虑到小样本大小,我们只调整我们的统计模型中最一致的混杂因素的甲状腺和心脏功能之间的联系(32]。TH AHF并不以所有的病人住院,作为衡量他们的决定是依赖于临床医生的判断,引入一个潜在的混杂的迹象。此外,T3水平没有评估在大多数患者中,这可能帮助我们定义low-T3综合症和更好地理解外围转换状态。事实上,更大的支持我们的假设,以及不同的和更准确的关联,可以发现如果这种激素是用于分析。然而,TSH和FT4临床上被认为是最敏感和健壮的标记表明甲状腺功能(10,56]。最后,进行超声心动图在病人的比例相对较低,这可能进一步增加选择性偏差。
我们分析的结果是临床相关,因为他们强调AHF住院期间甲状腺轴的变化与心血管功能和心力衰竭严重程度的标志。尽管瑞士法郎的治疗进展在过去几十年来大大减少后期死亡率,心脏衰竭的病人住院继续后30至60天内死亡率和住院率放电的15%和30%,分别为(25,57]。因此,鉴定生物标记物可以帮助分层患者按照风险的短期结果将有助于识别那些需要增加关闭monitorization和重症监护。识别这些患者TH测量可能是有用的。重要的是要记住,TH应该解释为生物危险因素而不是直接原因。如上所述,内分泌和心脏系统之间的双向的相互关系很难建立因果关系。
5。结论
总之,我们发现AHF住院期间FT4水平较高与收缩功能恶化,低的射血分数,趋势在30天内重新接纳和全因死亡风险更高的流量。我们的研究表明,FT4可能有用的生物标志物短期不良临床结果。大型前瞻性研究探索的预后与病理生理作用TH AHF和不同基础疾病导致AHF是必要的。
数据可用性
生成的数据集和/或合理要求的分析可从相应的作者。
信息披露
部分这项工作提出了以抽象的形式在15th是的(年轻的欧洲科学家)会议,9月17日举行th到20th在医学院,2020年大学的波尔图,葡萄牙。
的利益冲突
作者没有利益冲突的声明。
作者的贡献
陆军研究实验室、JSN和MBC的构思和设计研究。JSN和MBC方法论和统计提供建议。陆军研究实验室的起草了第一个版本的手稿。所有作者提供临床反馈在解释结果,贡献了批判性的后续修订,批准了最终版本的手稿。
确认
这项工作是由Associacao dos朋友Servico de Endocrinologia医院做de Sao若昂;项目DOCnet(北- 01 - 0145 -菲德尔- 000003),由北葡萄牙地区操作程序(北2020),葡萄牙2020年合作协议下,通过欧洲区域发展基金(ERDF)和项目NETDIAMOND (poci - 01 - 0145 -菲德尔- 016385),在欧洲结构和投资基金的支持下,2020年里斯本的区域操作程序和国家资金从葡萄牙科技的基础。
补充材料
表S1。显示的值是线性回归系数(β)和95%置信区间估计,uni -和多元线性回归,TSH、FT4自变量和心率、收缩压、舒张压,法国巴黎,LV射血分数,PASP作为因变量。表S2。显示的值是线性回归系数(β)和95%置信区间估计,uni -和多元线性回归,与TSH或FT4 35例作为独立变量和死亡率,再次住院,30天内全因死亡率和心血管放电作为因变量。(补充材料)