文摘

背景。低钙血症是最常见的并发症总甲状旁腺切除术的继发性甲状旁腺功能亢进(船期)和与不良后果如痉挛、癫痫、心律失常甚至死亡,如果血清钙水平迅速下降。先前的研究已经发现了几个术后严重低钙血症的危险因素(SH)患者的船期,但样本量很小,因此结果可能并不可靠。目标。本研究调查的风险因素进行SH总甲状旁腺切除术后没有自体(tPTX)在一个大样本的尿毒症患者甲状旁腺功能亢进。方法。我们回顾性研究了1095年的记录患者船期tPTX对待2008年1月至2018年12月。根据术后血清钙浓度,患者分为SH和non-SH组。临床特点和生化结果分析和二元逻辑回归分析用于确定SH的危险因素。结果。手术后,25.9%的病人发达SH。年龄,舒张压(菲律宾)、心率、骨痛的频率,重量的腺体切除,术前血清钙、完整的甲状旁腺激素(iPTH)、碱性磷酸酶(ALP),和血红蛋白水平两组之间的不同。二元逻辑回归分析确定术前血清钙、iPTH和高山水平SH手术后的独立预测指标。结论。术前血清钙、iPTH和高山水平可以用来评估的风险患者术后SH船期。这类病人因此应密切监测,以启动提示干预以避免SH。

1。介绍

继发性甲状旁腺功能亢进(船期)是一个主要的慢性并发症的病人接受维护血液透析与发病率和死亡率相关。船期是一种慢性肾脏疾病(CKD)矿物质和骨疾病和特点是改变血清钙、磷酸盐、完整的甲状旁腺激素(iPTH),维生素D, FGF23;骨骼畸形;和血管钙化。医疗与维生素D类似物可以控制这种疾病在早期阶段。然而,药物可能在后期有什么影响,而结节性增生的主要病理表现甲状旁腺。尽管cinacalcet可以为患者提供一个新的策略船期(1,2),该代理可以诱发严重低钙血症(SH)或低磷酸盐血,也需要减少剂量或其它措施来控制它们的使用。此外,昂贵的价格限制了cinacalcet中的应用。因此,甲状旁腺切除术仍是一个有价值的和有用的方法来治疗严重的船期,尤其是在患者对医疗或负担不起昂贵的代理。

成功的甲状旁腺切除术可以在减少血清iPTH水平有显著影响,但与某些相关并发症,其中上海是最常见的。术后的上海是一个著名的和甲状旁腺切除术后严重并发症3]。术后SH的报告发病率是10 - 46%原发性甲状旁腺功能亢进患者接受了甲状旁腺切除术和28 - 88%患者船期(4- - - - - -9]。SH甲状旁腺切除术后可以严重的和长时间的在某些情况下,定义糟糕的实体称为“饥饿的骨头综合症”(HBS)来描述这一现象是如何形成的。老年,切除甲状旁腺腺体的大小,术前血清iPTH水平,术前血清碱性磷酸酶(ALP)水平被发现的风险因素SH在原发性甲状旁腺功能亢进患者甲状旁腺切除术后(10- - - - - -13]。同样,有一个具有争议性的研究结果表明年轻的时候是哈佛商学院的一个危险因素14]。此外,术前iPTH和高山水平报告为SH在船期甲状旁腺切除术后患者的危险因素。然而,这些研究的样本量较小。因此,我们与一个更大的样本进行了这项研究,提供更多确凿的证据的临床因素预测SH总甲状旁腺切除术后患者尿毒症甲状旁腺功能亢进。

2。材料和方法

2.1。研究人群

2010年1月至2018年12月,1095名尿毒症患者甲状旁腺功能亢进接受总甲状旁腺切除术进行回顾性综述详细的肾脏中心南京医科大学第二附属医院。临床和生化数据收集电子医疗记录。甲状旁腺切除术的适应症包括至少一个:(1)严重的船期(持续iPTH > 800 pg / mL)对药物治疗与骨化三醇或维生素D类似物,(2)严重船期与高磷血症(> 2.0更易/ L),(3)严重的船期和难以忍受的瘙痒和/或骨疼痛,和(4)imagological检查显示甲状旁腺增生(> 1.0厘米直径)。伦理委员会批准的这项研究是南京医科大学第二附属医院(伦理数量:2018 ky110)和知情同意是获得所有的病人。

2.2。前和术后评估

手术前,进行了血常规检查后,生化指标包括肝功能、电解质进行了评估,iPTH和高山水平测量,心脏功能和钙化是由超声心动图评估和x射线。钙水平与血清白蛋白水平调整。主动脉瓣钙化包括胸和腹部钙化被x射线手术前评估。骨痛是由视觉模拟量表评估(血管)。所有患者的透析液钙离子浓度为1.5更易与术前/ L。超声波和同位素标记应用于本地化甲状旁腺。

术后,患者服用常规静脉输液的葡萄糖酸钙通过一个中央静脉导管。口服碳酸钙补充从手术后第二天。血清iPTH记录1 h和24小时后手术。血清钙和磷含量监测后立即手术,术后每一天。所有腺体从病人测量,称重,组织学检查验证。患者分为SH(< 1.78更易与钙/ L)和non-SH(≥1.78更易/ L)钙组根据术后血清钙浓度。

2.3。外科手术

因为复发率高,总没有自体甲状旁腺切除术(tPTX)中执行所有患者纳入本研究。所有患者接受与试图识别出所有的双边颈探索甲状旁腺。如果确定了四个或更多的腺体,tPTX。如果少于四个腺体被发现,所有可识别的腺体被移除。

2.4。统计分析

统计分析收集到的数据进行使用SPSS 21.0版。数据表示为平均值±标准偏差如果正态分布,或中位数和四分位范围。在单变量分析,分类变量是使用卡方检验或确切概率法相比,在适当的地方。连续变量比较使用一个独立的样本t以及或Wilcoxon rank-sum测试数据的非正态的分布。二元逻辑回归分析用来确定SH手术后的独立预测因子。变量与一个值< 0.05的单变量分析进入二元逻辑回归模型。变量与值< 0.05(双尾)被认为是具有统计学意义。

测试诊断模型包括所有可用的预测变量(术前血清钙和iPTH和ALP水平)使用forward-entry逐步过程的阈值 进入回归方程。

3所示。结果

的临床和生化参数表总结了研究参与者1。患者的平均年龄为47.26±10.86年。所有患者血液透析,透析时间的中位数是84个月。潜在的肾疾病包括慢性肾小球肾炎(58.9%)、糖尿病肾病(2.0%),高血压肾病(6.1%)、多囊肾疾病(5.2%),和其他(6.9%,阻塞性肾病、过敏性紫癜性肾炎和系统性红斑狼疮肾炎)。然而,20.8%的病人有未知的潜在的肾脏疾病。在所有1095名患者中,只有4.1%患有糖尿病和79.6%有高血压。最常见的临床症状是骨痛(79.7%)和瘙痒(54.0%)。在手术之前,中位数iPTH水平1448。4 pg / mL(996.0∼2173。8),下降到2.8 pg / mL tPTX之后。术前血清磷和钙浓度2.25更易/ L和2.43更易与L,分别。高山中值水平为205.6 U / L(117.0∼464.9)之前的操作。 The mean hemoglobin level was 107.67 g/L and 54.3% of the patients were found to have anemia. The mean serum calcium and phosphorus levels were 2.05 mmol/L and 1.80 mmol/L, respectively, on the first day after surgery, showing a significant reduction compared to preoperative levels. All patients underwent tPTX, and 90% of the resected glands had nodular hyperplasia.

正如上面提到的,根据患者分为两组术后血清albumin-adjusted钙浓度:SH(< 1.78更易与钙/ L)和non-SH(≥1.78更易与钙/ L)。共有284名患者(25.9%)SH tPTX后开发的。如表所示2SH组年轻的病人(44.6±10.7和48.2±10.8, ),有更高的舒张压(菲律宾,90.1与87.3毫米汞柱, ),有一个更快的心率(84.8 vs 82.2 bpm, ),和更频繁的骨痛(87.3和77.1%, )比non-SH组。iPTH术前实验室测试结果显示显著差异,高山,血红蛋白和钙水平在两组之间。图1显示了Lg-iPTH之间的线性相关性,Lg-ALP (Lg:对数函数)和术后血清钙。Lg-iPTH和Lg-ALP术后钙呈负相关。的平均重量切除腺体SH组显著高于non-SH组(3.2克和2.4克, )。没有差异之间的主动脉钙化率两组。

协变量的单变量分析,达到统计学意义被选为进一步二元逻辑回归分析模型除了检查这些危险因素之间的关系,类似术后SH的发展。在二元逻辑回归模型中,术前钙,iPTH,高山水平的独立预测因子更高水平的患者术后SH。iPTH高山和低水平的血清钙被发现的风险更大,发展SH tPTX后(表3)。调整后的优势比为0.042,10.452,46.245,术前钙,iPTH,分别和高山。更高的重量切除腺体与发展中SH术后风险更大,但不显著。

根据二元逻辑回归方程,接受者操作特征曲线(ROC)生成的术前Lg-iPTH Lg-ALP。曲线下的面积是0.812为Lg-ALP Lg-iPTH和0.837。截止值为3.21为Lg-ALP Lg-iPTH和2.32。因此,iPTH的截止值是1621 .8 pg / ml和高山的截止值为208.9 U / L。评估风险因素的SH术后更准确地说,一个模型结合术前血清钙、iPTH,高山水平使用。曲线下的面积为这些预后危险因素为0.875。敏感性和特异性分别为90.8%和71.9%,分别。如图2,算法如下:

所有的指标都是术前。

截止值为3.25。

4所示。讨论

意味着iPTH水平(430 pg / mL)在中国比在其他多普(透析结果和实践模式研究)地区(范围149 - 404 pg / mL),和中国中间机构报告说,19%的患者进行了血清iPTH水平> 600 pg / mL(在其他多普地区范围0 - 15%)(15,16]。透析和移植的数据登记系统显示,大约2亿名患者在透析在中国,和船期病人仍在上升的速度。在我们的中心,船期的患病率是60.69%,22.41%的患者接受了tPTX。肾的临床影响甲状旁腺功能亢进包括耐火瘙痒症、骨痛、肌肉无力,进步软组织钙化,肾结石,便秘,消化性溃疡疾病,自发的长骨骨折,甚至精神病或痴呆4]。甲状旁腺切除术被认为是一种终极治疗资源严重的船期和患者可以改善这些患者的骨代谢和心血管结果(17- - - - - -19]。

本研究证实术后SH在研究对象的患病率为25.9%,和之前的研究结果相媲美(20.- - - - - -22]。术后SH的发病机制是多方面的,但主要机制可能涉及突然取消iPTH刺激甲状旁腺切除术后;因此,监测活动减少,但仍导致过量的钙和磷酸盐进入骨头(23]。甲状旁腺切除术后管理的甲状旁腺素(猴)能够防止手术后的低钙血症在原发性甲状旁腺功能亢进24]。

先前的研究已经发现了几个预测术后早期发生的SH甲状旁腺切除术后,包括患者的年龄;术前钙、高山、维生素D和白蛋白水平;和切除腺体的重量4,20.,25,26]。目前的研究显示,患者在SH组面对更高的平均术前高山级别比non-SH组(528.2 vs 159.5 U / L,职责)。使用二进制逻辑回归分析,高术前高山了积极的预测价值发展的早期术后SH与调整后的优势比(或)为10.452。增加血清ALP水平是一个著名的特性等条件,增加骨代谢的主要和次要甲状旁腺功能亢进。研究肾骨病患者的骨矿化测定血清高山,改善骨矿化以及减少引起的血清ALP活性维生素D复合治疗(27]。升高血清ALP水平表明增加骨代谢和与骨质疏松症(28]。对于船期患者,切除甲状旁腺腺纠正骨代谢异常状态,因此,骨中钙和磷的存款;因此,血清钙水平大幅下降。因此,术前血清ALP水平可以预测术后SH。高术前高山水平应该进行密切监测患者的血清钙水平在术后早期,特别是高依赖单位,避免早期术后的并发症SH (29日]。术后实证静脉注射钙补充应在术后立即和高剂量在高危病人。在我们部门,5克葡萄糖酸钙总是规定对所有病人后立即手术。当口服摄入是可行的,应该开始口服维生素D和钙的补充(30.]。

术前iPTH水平与肾骨营养不良的严重程度有关。因此,积极联系增加术前血清iPTH水平,预计术后SH。在我们的研究中,患者在SH组术前iPTH较高水平比non-SH组(2304。9和1239 .7 pg / mL)。与先前的研究结果是一致的(31日- - - - - -33]。

没有其他因素评估,包括性行为,血液透析,肾功能衰竭时间,潜在的肾脏疾病,血清磷水平,血清白蛋白水平,和血管钙化的发展预测术后SH在肾患者tPTX后船期。单变量分析表明,切除腺体的重量与SH tPTX后的风险,但二元逻辑回归分析显示无显著差异。的重叠效应的重量切除腺体和血清iPTH可能解释这一差别。

在目前的研究中,我们登记了1000名患者,因此,样本容量大于之前的研究。在此,我们提供了一个诊断模型的风险后SH tPTX为了确定术前干预的必要性,如碳酸氢钙。根据该算法,截止值为3.25,这意味着如果预测的值超过3.25,术后SH可能诊断。因此,这类患者可以得到一些手术前预防性补充的钙。

然而,这项研究中应该注意的一些限制。首先,这项研究是回顾性的性质,和手术的指示偏差不能被避免。此外,作为三级中心一项单中心研究,结果可能并不适用于所有其他的透析病人,病人在我们的中心主要是在疾病的晚期症状严重,推迟了手术机会。此外,钙的补充卷没有分析在这项研究中,和额外的因素应该包括在将来的研究中,以减少潜在的混杂变量的影响。

总之,我们大部分的船期患者术前症状,最常见的临床表现是骨头疼痛和瘙痒。早期术后的重要预测因子SH tPTX后肾功能衰竭患者船期包括术前iPTH和高山的水平。这类患者应密切监测在术后早期为了启动提示干预以避免SH。

数据可用性

可用的数据将在合理的请求和响应的电子邮件地址(电子邮件保护)。

伦理批准

研究机构研究伦理委员会批准的协议是南京医科大学第二附属医院(ID: KY110)。

同意

考虑到他们的书面知情同意所有的受试者。

的利益冲突

作者宣称没有利益冲突。

作者的贡献

J.Y.和第50设计研究;毛重,L.X., S.Z., L.Z., J.C., and M.X. registered and analyzed the data; D.H. performed the surgeries; L.X. made the tables and figures; P.W., L.J., and J.Y. drafted and revised the paper; all authors approved the final version of the manuscript. Ping Wen and Lingling Xu contributed equally to this work.

确认

这项工作是由中国国家自然科学基金(拨款81870502,81870502,81600526),中国国家自然科学基金重点项目(81530022)、江苏省科技支持计划(BE2017762)和江苏省省级人才的关键项目(Qnrc2016669)。