文摘

全球糖尿病患病率不断上升,肥胖已经预计对心血管发病率和死亡率的增加负担。成人和儿童肥胖的危险已经收到了比以往更多的关注近年来更多的研究相关数据,对于长期的健康结果。减肥的肥胖和超重的科目可以通过强化诱导生活方式的改变,药物,和/或减肥手术。这些方法已经被证明带来整体的医疗福利;然而,先前存在的糖尿病的影响缓解和减少心血管风险变量。最近的研究数据提供了一个更好的理解的病理生理学和成果管理策略在肥胖病人。在这篇文章中,作者总结了主要研究的结果在缓解2型糖尿病通过减肥和减少心血管事件引起的不同的方法。此外,本文旨在澄清关于肥胖的各种流行的神话和实践模式管理在临床医生。

1。介绍

从历史上看,在不同文化中,体重增加一直被视为财富和繁荣的标志,作为粮食生产和消费的动态改变,世界现在面临肥胖流行病。根据世界卫生组织(世卫组织),全球肥胖的发病率自1980年以来已经翻了一倍在2008年估计有15亿成年人肥胖(1]。在美国,超过64%的人口超重(体重指数≥25公斤/ m²),超过33%的成年人口达到肥胖标准(BMI≥30公斤/米²)[2]。同样,2500万多名美国成年人有2型糖尿病,和这一数字可能会达到5000万到2050年在当前人口趋势和持续发展的肥胖(3,4]。全球糖尿病患病率不断上升,肥胖已经预计对心血管发病率和死亡率的增加负担。成人和儿童肥胖的危险已经收到了比以往更多的关注近年来更多的研究相关数据,对于长期的健康结果。利率的增加儿童和青少年糖尿病和电流的能力有限的治疗治疗减缓疾病进展提高关心一个全面的糖尿病海啸世世代代[5]。减肥的肥胖和超重的科目可以通过强化诱导生活方式的改变,药物,和/或减肥手术。这些方法已经被证明带来整体的医疗福利;然而,先前存在的糖尿病的影响缓解和减少心血管风险变量。最近的研究数据提供了一个更好的理解的病理生理学和成果管理策略在肥胖病人。在这篇文章中,作者总结了主要研究的结果在缓解2型糖尿病通过减肥和减少心血管事件引起的不同的方法。此外,本文旨在澄清关于肥胖的各种流行的神话和实践模式管理在临床医生。

2。方法

在准备这篇文章中,一些在线搜索引擎被用来收集期刊文章,重点研究手术减肥的功效比传统医学治疗和强化生活方式的修改。最初的先进文献检索是由PubMed和MEDLINE使用关键字的组合,包括“流行病学”“肥胖”“减肥”,“糖尿病”,和“减肥手术”,产生了831篇文章。搜索被缩小到文章发表在过去的二十年。此外,个体筛选文章进行的前瞻性,随机,对照试验比较手术和医疗/生活方式干预的有效性对减肥和长期的心血管和糖尿病的结果。同时,Cochrane协作数据库用来获取文章最新的减肥信息和对心血管风险的影响。写我们的论文,我们最终选择56个文章,根据研究设计和权力,我们当前的相关讨论。研究被称为原始研究,前瞻性和回顾性对照研究,和三大荟萃分析。当前审查旨在基于证据得出结论,利用最新的研究数据,可以用于指导治疗肥胖的糖尿病患者人群。

3所示。数据和讨论

最近的数据表明,糖尿病可能逆转或预防肥胖和减肥策略(4,6]。糖尿病缓解仍然是一个区域的精确定义的争论(7];然而,美国糖尿病协会(ADA)目前定义这是正常的成就没有药理治疗至少1年(8]。部分糖尿病缓解糖尿病标准被定义为从会议一个前驱糖尿病血糖水平(即。,fasting plasma glucose of 100–126 mg/dL and HbA1c of 5.7–6.5%) and complete diabetes remission as the transition from diabetes criteria to full glucose normalization (i.e., fasting plasma glucose < 100 mg/dL and HbA1c < 5.7%) [9]。虽然这是一个很好的操作性定义,根据血糖和药理标准,其并没有考虑底层的β细胞功能和胰岛素的行动,因此可能不恰当的定义一个治愈糖尿病的10]。

最近公布的数据从向前看试验表明,强化生活方式干预(伊犁)优于常规糖尿病教育诱导减肥和部分或完全缓解糖尿病(9]。伊犁包括每周的团队和个人咨询前6个月,紧随其后的是3会议每月第二个6个月每月接触和定期进修集团系列活动为3年。伊犁旨在限制总热量摄取1200 - 1800千卡/ d通过减少总脂肪摄入量,增加身体活动水平的目标175分钟/周。液体替代餐饮食目标提供帮助。参与传统的糖尿病教育每年提供3小组会议关注饮食、身体活动和社会支持。在2、3、4年,分别为9.2%,6.4%,和3.5%的参与者(强化生活方式干预)部分糖尿病缓解这一比例为1.7%,1.3%,0.5%的参与者在糖尿病的支持和教育集团()。完全缓解;然而,罕见:1.3%和0.7%在1和4年。参与者早期糖尿病患者(最短时间,没有与胰岛素治疗,好的基线血糖控制)是最受益于伊犁。此外,研究还表明,伊犁导致在其他健康指标显著改善,如体重、健身、血压、血糖控制和脂质。尽管改善危险因素资料,伊犁没有导致减少心血管事件(非致死性心肌梗塞,住院治疗心绞痛,非致命的中风或死亡)相比,传统的糖尿病教育和治疗。作为主要终点是不满足,导致过早终止向前看的审判。展望未来试验的结果有点类似于糖尿病和心血管疾病的行动(提前)试验,动作控制糖尿病心血管疾病(协议)审判,审判和退伍军人事务部糖尿病(VADT)。在这些试验中,密集的医疗/ antiglycemic治疗心血管好处,尽管没有任何更好的糖尿病控制和改善心血管危险因素。在协议试验中,密集的死亡率高出约19%葡萄糖管理集团相比标准葡萄糖管理集团(11- - - - - -13]。然而,应该注意的是,大多数病人的协议,推进,VADT试验与先前存在明显的长期糖尿病心血管疾病。与这些研究相比,强化antiglycemic治疗新诊断2型糖尿病患者(表明研究)没有明显减少冠心病导致冠状动脉事件。尽管如此,对心血管风险的影响变得明显减少几年后的治疗(14]。一个可能会争辩说,展望未来试验的结果可能类似于与更长时间的跟踪研究表明,但结果可能受到使用他汀类药物和药物治疗,包括血管紧张素转换酶抑制剂在学习小组。

医学治疗肥胖和奥利司他和西布曲明适度减肥。奥利司他导致大约3公斤体重;但是,没有减少心血管事件已经证明尽管减肥和改善糖尿病和血脂参数(15]。西布曲明使用与非致死性心肌梗死和中风的增加虽然减肥(14),由于这个原因,西布曲明是2010年10月撤出市场。

另外两个研究,表明和速记法试验,报告重要的发现关于减少心血管事件有更好的糖尿病控制。开放、平行速记法试验研究了复合终点心血管原因的死亡、非致死性心肌梗死、非致命的中风,血管再生,在2型糖尿病患者截肢。研究得出结论,集中多因子的干预,包括药物治疗和行为矫正和阿司匹林治疗减少患心血管疾病的风险和整体水平的糖化血红蛋白、血压、胆固醇和甘油三酯水平和尿白蛋白排泄(16]。有趣的是,13年的后续速记试验(STENO-2)并没有透露任何显著减肥学习小组,尽管持续减少心血管事件强化治疗组的构成问题是否减肥在减少心血管风险中扮演着重要角色17]。研究显示50%的总体风险降低心血管和微血管事件的实现密集的多因子的治疗(16]。表明试验另一方面,随机选取了4209名新诊断的2型糖尿病患者常规治疗(饮食限制)或强化治疗(磺酰脲类或胰岛素或肥胖受试者二甲双胍)。研究的10年期跟踪总结,尽管两组血糖差异的损失,持续减少微血管和总体风险降低心肌梗塞风险和死于任何原因被观察到18]。总结各种研究的主要发现是包含在表1,而表2给出了一个概要的基线特征研究参与者的协议,表明,往前看,VADT,推进试验。

有越来越多的证据表明,减肥手术比医疗或生活方式干预更有效减肥,减少心血管疾病的风险,和糖尿病缓解。减肥手术的并发症的减少似乎转化为死亡率降低29% (19,20.]。大型队列研究roux - en - y近8000名病人进行了手术匹配一个相似大小的群体。在这项研究roux - en - y的减少患者的全因死亡率为40%,糖尿病引起的死亡率92%,冠状动脉疾病相关的死亡率56%,癌症死亡率60% (21]。大荟萃分析结果的基础上于2009年发表的621个研究(从1990年到2006年)报道,平均减肥的减肥手术是约38.5千克或多余的体重损失55.9%。总体而言,78.1%的糖尿病患者完整的决议和糖尿病是在大约86.6%的患者改善或解决。减肥和糖尿病分辨率是最大的患者胆胰分流/十二指肠开关,其次是胃旁路手术,至少带过程(22]。在最近的一次分析严重肥胖的糖尿病患者,最初的调整概率缓解糖尿病被发现12-to-24-fold更大的病人比那些接受减肥手术的医疗护理。肥胖糖尿病的受试者也经历了较低的复发率非手术受试者相比,没有死亡的风险更高(23]。

另一家大型多点回顾性队列研究的成人2型糖尿病与不受控制或medication-controlled接受胃旁路手术报道,68%患者手术后5年内初步完成糖尿病缓解,其中35%在5年内重建糖尿病。重大的负面预测糖尿病缓解术前血糖控制不佳,胰岛素的使用,和糖尿病持续时间更长。手术后体重轨迹明显不同从来没有汇款,relapsers,持久缓解率(24]。此外,亚当斯等人最近报道的前瞻性研究结果收集数据6年后roux - en - y胃旁路手术(RYGB)手术,旨在研究协会与减肥手术,糖尿病和其他健康风险。他们发现缓解2型糖尿病病人中更普遍RYGB(62%)比在严重肥胖受试者糖尿病患者最初寻求但没有接受减肥手术(6%)和那些从不寻求减肥手术(8%)(25]。

瑞典肥胖受试者(SOS)的研究是一个持续的、非随机、对照、前瞻性和匹配研究25公共外科部门,480个初级卫生保健中心2010年瑞典肥胖志愿者接受减肥手术和2037同时匹配肥胖控制接受常规治疗。Sjostrom等人发表的两年期和10年期的随访结果SOS 2004年的研究,他们发现,两年之后,体重已经增加了0.1%的对照组,手术治疗组下降了23.4% ()和10年之后,在对照组体重增长了1.6%,减少了16.1%的手术集团()。能量摄入量低,体力活动主题的比例更高的手术治疗组比对照组整个观察期。两年期和10年期利率康复糖尿病、高甘油三酯血症、低水平的高密度脂蛋白胆固醇,高血压,和高尿酸血更有利的手术治疗组比对照组,而康复高胆固醇血症组之间没有差别。外科组2 -和10年期糖尿病的发病率较低,高甘油三酯血症,和比对照组高尿酸血;组之间的差异在高胆固醇血症和高血压的发病率;然而,检测不到(26]。Sjostrom等人另一个跟踪SOS研究的结果发表在2012年,他们报告说,减肥手术与致命的和总心血管事件发生率降低,心肌梗塞和中风即使在调整基线条件(调整风险比为0.47;95%可信区间0.29 - -0.76;对于所有心血管死亡和调整风险比为0.67;95%可信区间0.54 - -0.83;所有第一次致命或非致命的心血管事件)[27]。

另一个前瞻性,非随机化,控制一年临床试验旨在roux - en - y胃分流术的效果进行比较和综合生活方式干预对2型糖尿病和心血管危险因素与肥胖相关的报道意味着一年分别为30%和8%的减肥手术和医疗干预组(28]。有益的影响葡萄糖代谢、血压、脂质,轻度炎症观察两组。缓解率的2型糖尿病和高血压手术组明显高于生活方式干预组;70和33%49和23%,。手术集团经历了一个显著减少代谢综合征的患病率,蛋白尿,心电图描记的比生活方式组左心室肥大。胃肠道症状和餐后低血糖症状发达更频繁地胃分流手术后比生活方式干预后,尽管两组死亡率没有明显不同(28]。一个最近的前瞻性,随机,nonblinded临床试验为期一年的随访期间,表现在克利夫兰诊所,单独评估强化药物治疗的疗效与药物治疗结合roux - en - y胃旁路手术或套筒胃切除术150年肥胖不受控制的糖尿病患者和报道糖化血红蛋白减少≤6%,12%患者接受医疗治疗胃分流组和42%和37% sleeve-gastrectomy集团(29日]。减肥和改善胰岛素抵抗在外科组显著高于在药物治疗组。使用药物来降低血糖,血脂,血压水平显著降低手术后但在接受药物治疗的病人中只有增加(29日]。nonblinded Mingrone等人进行了一项单中心,随机,对照试验比较roux - en - y胃旁路手术的疗效和胆胰分流和医学治疗的糖尿病缓解病态肥胖的糖尿病患者。在2年,糖尿病缓解发生在没有病人药物治疗组和75%的胃分流组和95% biliopancreatic-diversion集团()。基线年龄、性别、体重指数、糖尿病、持续时间和体重变化不显著预测血糖的糖尿病缓解或改善的。尽管平均基线糖化血红蛋白水平在所有组降低,患者在外科组有更大程度的改善血糖比药物治疗组,注意到的最大改进biliopancreatic-diversion组(30.]。

尽管先前的研究已经提供了一个强有力的证据的好处减肥手术患者的体重指数> 40公斤/米²,患者的BMI肥胖病人更低,也就是说,轻度(体重指数= 30至35公斤/米²)或中度肥胖(体重指数= 35 - 40公斤/米²),直到最近仍不清楚31日]。目前减肥手术的迹象在肥胖病人由国家卫生研究所的定义是:体重指数> 40公斤/米²或身体质量指数> 35公斤/ m²与严重的并发症如糖尿病、睡眠呼吸暂停、肥胖引起的心肌病,或严重的关节疾病32]。然而,最近的数据也表明减肥手术的好处在轻度和中度肥胖患者。最近的一项前瞻性研究相比,腹腔镜袖胃切除术的影响(汉莎天厨)和药物治疗2型DM患者的BMI < 35公斤/米²和报告糖尿病和高血压的缓解率88.8%(8 9例)没有不良过度减肥相比,患者9例(0)进行缓解药物治疗组(33]。另一个潜在的、连续和非随机试验的79名患者调查套管的作用胃切除术患者类我肥胖(体重指数30至35公斤/米²)和有前途的早期报道减肥和患者生活质量的改善34]。最大的之一,迄今发表的前瞻性随机试验研究RYGB的长期影响(后续6年)对糖尿病患者和类我肥胖耐用报道糖尿病缓解发生在88%的情况下,血糖改善11% (35]。意思是糖化血红蛋白从来% (),尽管大多数糖尿病药物戒烟。减肥没有关联的若干措施改善葡萄糖体内平衡,符合weight-independent RYGB糖尿病机制。c -肽反应血糖大幅增加,表明改进的β细胞的功能。没有死亡、重大手术发病率或过度减肥。高血压和血脂异常也改善了,50 - 84%减少10年心血管疾病预测致命性和非致命性冠心病和中风的风险(35]。此外,事后Sjostrom等人报告的研究结果表明,较高的基线体重指数可能不是相关的减肥手术带来更大的利益27]。

其他重要的并发症,值得本文中提到的非酒精性脂肪肝病(NAFLD)和非酒精性脂肪肝(NASH)他们可能经常被认为是代谢综合征(胰岛素抵抗)的一部分。一些研究报告改善非酒精性脂肪肝,发病(用来测量脂肪肝)和胰岛素抵抗与减肥手术减肥后36,37]。然而,随机试验来证实这些发现缺乏这些条件,因此使用的手术方法仍然有争议的(38]。

虽然我们目前的讨论主要集中在审查和比较医学和外科减肥策略的有效性;然而,我们在这里想提到的另一个最近的随机试验的结果表明,地中海饮食的使用导致的减少主要心血管事件特别是肥胖患者人群(39]。本研究主要心血管结果相比在接受地中海饮食的病人和那些接受常规控制饮食。没有研究的患者建议总卡路里限制或促进身体活动。地中海式饮食对体重的影响/ BMI也不是本研究的重点。我们所知,本研究是第一个最大的前瞻性研究显示,肥胖病人显著减少心血管风险使用地中海饮食,因此这开启了一个考虑建议使用这种饮食生活方式干预可能减少肥胖病人的心血管风险。

4所示。总结和未来的发展方向

向前看审判,伊犁的最大潜在疗效的对比试验与标准糖尿病教育与管理(SDE)肥胖的糖尿病患者,没有表现出任何添加剂的好处伊犁在钻的改善心血管结果尽管观察减肥,改善身体健康,糖尿病缓解。完整的糖尿病缓解与伊犁罕见,但部分糖尿病缓解虽然重要在最初几年时间并不长。部分糖尿病缓解伊犁在短时间内糖尿病患者最有效地实现历史,降低糖化血红蛋白水平和那些还不需要胰岛素治疗,表明可能强调早期糖尿病筛查和密集/积极的管理在病程早期权证更多的关注。一些基于之前的研究药物治疗表明,降低糖化血红蛋白和空腹血糖,如果持续下去,可能会大大降低微血管并发症的风险(40,41]。可以说失败证明任何好处的心血管结果与伊犁的向前看的审判可能是因为改善心血管危险因素控制在学习小组通过治疗,提高临床护理急性心血管事件后,招生的healthier-than-expected病人队列和不含高基线患者心血管疾病的风险因素10]。这可能需要确认与未来长期的前瞻性研究。然而,根据目前的证据,强化药物治疗本身似乎没有非常有前途的改善心血管结果或生产长期糖尿病缓解。

与减肥药物或强化生活方式修改,减肥手术已经证明是非常有效的改善心血管健康和生产糖尿病缓解肥胖糖尿病患者长期和短期的多数群体和前瞻性研究。尽管或许有人认为术后体重减轻的程度可能会改善糖尿病的主要驱动力肥胖病人接受减肥手术,减肥和2型糖尿病通常不是直接的因果关系。改善糖尿病胃旁路手术后几天内发生,以前有显著的减肥42- - - - - -44]。这些发现表明,减肥手术可能会影响糖尿病课程独立的重量。罗宾侬等人建议旁路后肠道激素环境的变化远端胃、十二指肠及空肠近端可以影响2型糖尿病的机制(45]。其他机制可能会改变神经体液的调节,增加葡萄糖转运体的表达类型4 (GLUT4) [46,全身胰岛素抵抗[正常化30.]。

尽管BMI仍然是使用最广泛的标准选择减肥手术病人的临床实践,这种实践模式可能会改变最近的数据显示显著的减肥手术的好处在轻度和中度肥胖病人。此外,一项研究结果表明,高胰岛素水平可能是一个更好的选择比高BMI标准减肥手术,作为心血管事件而言27]。生活方式与强化治疗,早期糖尿病患者似乎从减肥手术获益最多;所以一个有力的论点可以适度考虑早期手术治疗肥胖患者(体重指数≥30)早期糖尿病。同时,对每个肥胖糖尿病个体提供减肥手术可能施加严重的实际问题,包括nonbenign外科干预的性质(包括一些长期机械和营养相关并发症),nonsustained有益的长期影响,如图所示,霍尔曼et al。18)和Arterburn et al。24,显著增加全国医疗保健负担相关干预的成本。

5。常见的误解肥胖在临床医生和病人

(1)我应该建议我的肥胖糖尿病患者遵循强化膳食和锻炼(生活方式)干预,因为这将减少心血管疾病的风险比常规干预和药物治疗。的答案。这是最常见的神话盛行在临床医生,可能是普通内科医生或心脏病专家。虽然这句话听起来很概念,前瞻性研究已经让这个流行的信念,强化生活方式干预减少心血管发病率和死亡率没有显示在这些患者尽管其他健康指标,如体重减轻、改善身体健康和糖尿病缓解。尽管如此,这些研究数据有自己的局限性如前所述,作者觉得不应该阻止医生建议他们的病人采取健康的生活方式管理措施,包括强化生活方式干预糖尿病的肥胖。(2)糖尿病患者控制不好的历史疾病最有可能受益于强化生活方式治疗糖尿病的控制或缓解。的答案。这是另一个常见的误区。正如我们前面所讨论的,数据从前瞻性研究表明,新诊断的糖尿病或糖尿病患者更好的血糖控制实际上是更容易实现部分或瞬态完成与强化生活方式修改和药物治疗糖尿病缓解,与患者疾病的历史。(3)减肥手术比医疗管理更有效诱导糖尿病缓解因为它引发快速减肥。的答案。改善糖尿病胃旁路手术后几天内发生,之前有明显的减肥。胃旁路手术后肠道激素环境的变化,在神经体液的调节变化,提出了正常化全身胰岛素抵抗是额外的机制提供治疗的好处。(4)在肥胖的减肥策略应该包括设定现实的目标,否则病人会变得沮丧和失去重量。的答案。尽管这听起来非常合理的概念,几项研究已经提供了对比数据和支持更多的雄心勃勃的目标与更好的减肥成果(47,48]。研究结果更支持这个想法,更高的目标激励病人失去更多的重量比假设高目标的破坏行动。(5)大量和快速减肥与贫穷相关的长期结果,而缓慢的,渐进的减肥。的答案。这种信仰可能出现在五年前针对超低卡路里食谱营养不足的不利影响(<每天800千卡),并保存在某种程度上,可能是常见的许多常规营养师建议。在几个潜在的试验中,患者常常经历更迅速和更大的初始体重和这是降低体重的长期跟踪。一些肥胖的人比其他国家更大的初始体重由于不清楚原因,因此建议减肥更慢可能会妨碍减肥努力的最终的成功49]。(6)性行为是一个很好的手段,燃烧多余的卡路里。的答案。人们可能会觉得他们花大量的能量(约100 - 300千卡)而沉迷于一个性交。这是一个神话。研究表明,平均的性活动持续约6分钟缴费只有21个千卡(50]。(7)母乳喂养是预防儿童肥胖。的答案。母乳喂养一直提倡预防儿童肥胖的发展提供了一个效果,很长一段时间。先前发表的评论报告从世界卫生组织也支持这一事实51]。1型糖尿病的发病率减少30%在母乳喂养至少3个月的婴儿。减少40%的2型糖尿病也报道,可能反映了长期的积极影响母乳喂养对控制体重和喂养自律(52]。然而,最近的前瞻性随机对照研究数据不支持母乳的理论抗肥胖儿童(53- - - - - -55]。(8)“我的肥胖是遗传。家里每个人都是肥胖。饮食或行为修改不会工作,所以为什么还要”?的答案。虽然遗传因素在肥胖发挥很大的作用,遗传不是星座。研究表明,即使是适度的环境变化可以促进重要的减肥(56]。识别关键的环境因素,然后成功的干预措施可以达到临床显著减少肥胖。(9)减肥手术患者只有在提供好处体重指数> 40或体重指数> 35与相关的严重并发症。的答案。尽管BMI仍然是使用最广泛的标准选择减肥手术病人的临床实践,这种实践模式可能会改变最近的数据来自多个研究显示显著的好处在轻度和中度肥胖病人减肥手术。

6。结论

(1)协会的糖尿病,肥胖,心血管疾病的风险因素非常复杂。最近的研究数据无疑提供了一个更好的理解;然而,许多病理生理机制与医疗和外科干预的好处仍然知之甚少。未来的长期潜在的研究是必要的一个更好的临床决策。(2)临床教育、研究、卫生政策需要增加对一级预防的重点与糖尿病和肥胖相关的风险因素特别是儿童和青少年被认为是高危。(3)尽管伊犁似乎没有显著减少心血管事件的风险在未来的研究中,作者认为应该建议患者由于缺乏长期随访的所有数据和重要的健康好处的一个子集的病人。(4)几个神话关于肥胖的盛行不仅在一般人群也在临床医生可能影响实践模式。更多的教育和一般的患者中临床医生可能会产生更好的医疗结果肥胖受试者。(5)减肥手术当然似乎一个新兴和发展前景的角色管理的心脏危险因素在肥胖的糖尿病患者和糖尿病缓解,特别是在子集的新诊断糖尿病患者人群。此外,减肥手术治疗也显示出一些有前途的结果更严重肥胖患者人群有较高的心血管疾病的风险因素。然而,适当的选择标准需要达成共识意见涉及可能再形成现有的指导方针。

利益冲突

作者宣称没有利益冲突。

信息披露

Nitin Trivedi属于演讲者局对诺和诺德公司,默克公司和诺华公司。