文摘
1891年,冯雷克林豪森第一个建立骨质疏松症的发展之间的关系的存在明显的甲状腺机能亢进。随后的报道表明,BMD在弗兰克甲状腺机能亢进,损失是常见,在较小程度上,在亚临床报告。在1940年代通过引入抗甲状腺药物控制生化甲状腺机能亢进,伴随骨病临床变得不那么明显的药物治疗甲状腺机能亢进症更成功。因此,高于正常甲状腺激素的影响在骨质疏松症的发病机制可能是目前underrecognized由于广泛的有效的治疗方法。本文旨在介绍当前知识在骨代谢甲状腺机能亢进的后果。最近的大量论文涉及这个话题突显出公认这种常见的疾病对骨骼健康的影响。我们的重点综述搜索以下问题的答案。什么是甲状腺激素对骨代谢的作用机制?什么是甲状腺机能亢进的临床后果骨密度和骨折风险?男人和女人之间有什么区别与甲状腺疾病和更年期改变临床结果如何? Lastly, we report how different treatments for hyperthyroidism benefit thyroid hormone-induced osteoporosis.
1。介绍
世界卫生组织(世卫组织)将骨质疏松症定义为骨矿物质密度(BMD) 2.5或更多的标准差低于一个年轻的成年人(T在任何网站评分)。骨质疏松症的特征包括其脆弱性骨折的风险增加,骨结构恶化,除了低骨量。继发性骨质疏松症的特点就是应用于低BMD的因素除了绝经和老年性骨质疏松症。无数次要原因包括糖皮质激素治疗、结缔组织疾病、吸收不良综合征、糖尿病、甲状腺机能亢进(1]。本综述将集中在分子和临床甲状腺机能亢进的后果对骨代谢通过一系列的焦点问题。
重点对甲状腺机能亢进的影响骨骼健康(1)甲状腺机能亢进、骨代谢加快双重的净亏损的骨头。(2)甲状腺激素和TSH受体存在于骨骼。这些激素可能直接作用于破骨细胞和成骨细胞。(3)甲状腺机能亢进的严重程度与BMD下降和增加骨折的风险。(4)甲状腺机能亢进的影响比小梁骨皮质骨在更大程度上,是最好的BMD前臂远端。(5)65岁以上的女性与TSH < 0.1的骨折风险最大。(6)甲状腺功能正常化单独是能够影响一些逆转骨质流失。(7)抗甲状腺治疗结合维生素D和磷酸盐在正常化骨密度是最有效的。没有降钙素的作用。(8)亚临床甲状腺机能亢进非常普遍,估计在24%的60岁以上那些接受甲状腺素替代。(9)亚临床甲状腺机能亢进导致估计增加骨质流失1%每年在这些个体。
2。正常和病理甲状腺激素作用在骨代谢的机制
问题1。如何在甲状腺功能亢进导致甲状腺激素水平升高加速骨质流失?
2.1。甲状腺激素对骨代谢的正常分子的行动
由于刺激垂体TSH、甲状腺分泌甲状腺激素,两个T4 (3、5、3′, 5′-L-tetraiodothyronine)以及少量的T3 (3、5、3′-L-triiodothyronine),这是生物活性明显多于T4。此外,T3外围地创建由酶T4转化为T3 deiodinase酶D1和D2。第三个deiodinase酶,D3, T3和T4转换成活性激素代谢物反向T4 (rT2)和rT3 [2]。细胞内的T3水平取决于相对行动的三个deiodinases [3]。
T3行动是由其核T3激素受体(TRs)。两个受体亚型,TRα和TRβ,存在4,5)及其亚型TRα1、TRα2,TRβ1调解T3行动尽管他们广泛分布于组织。有广泛的骨内甲状腺激素受体的表达,表明甲状腺激素会影响这个组织类型。TR的表达α和TRβ已被确定在软骨细胞、成骨细胞和成骨细胞瘤和osteoclastoma细胞株(4,6]。TRα1的表达在骨TR高出10倍β1 (7),和转基因小鼠的研究已经涉及TRα1作为骨(T3行动的主要中介7- - - - - -10]。工程缺乏所有TRα1受体突变小鼠模型(TRα(0/0),显示发育迟缓骨化,生长迟缓,和骨矿化虽然是euthyroid受损,突显出甲状腺激素正常的骨代谢的必要条件。相比之下,TRβ突变小鼠TRβ(−−)表现出正常的骨骼发展年轻的老鼠。有一个持久的T3和T4水平在这些TRβ(−−)小鼠相关中断正常的通过TR -下丘脑与垂体激素的反馈β。TR的过度刺激α1在这些成年老鼠的T3和T4水平升高导致加速骨重塑导致成人骨质疏松症(7- - - - - -11]。临床上,这是类似于人类长期观察甲状腺机能亢进导致加速骨质流失。
经典,有害影响甲状腺机能亢进的BMD归因于高水平的循环甲状腺激素T4、T3。然而,最近的出版物也涉及低TSH水平仅减少骨骼发展的完整性。这是临床相关,因为亚临床甲状腺机能亢进被定义为正常T3和T4水平的一个孤立的抑制TSH,一直与人类的骨骼密度随时间的变化(12- - - - - -14]。TSH受体(TSHR)是主要表达在甲状腺滤泡细胞;然而,TSHR表达中也得到了证实各种组织包括成骨细胞和破骨细胞15,16),以及肾、脑、心脏、睾丸,淋巴细胞和脂肪组织(17]。TSHR破骨细胞和成骨细胞的存在使得调查人员确定直接影响TSH可能对骨代谢。安倍et al。15)进行实验老鼠携带的删除(纯合子)或一个(杂合的)TSHR的等位基因。纯合子TSHR删除小鼠低T3和T4水平高TSH,低BMD,需要外源性甲状腺政府正常生长。有趣的是,损失的BMD与甲状腺激素补充不扭转,表明TSH代理通过激素受体在骨代谢改变是必要的。杂合的小鼠正常水平T3、T4、TSH;然而,他们也表现出显著减少的BMD。两组小鼠骨质疏松骨高营业额,导致他们假定TSH行动通过其受体作为负调节骨代谢的15,18]。其他研究表明,TSH的作用也可能间接影响到骨骼的完整性通过增加deiodinase D2成骨细胞的活动导致当地T3海拔(T3) T4的转换结果(19]。目前尚不清楚是否过多的甲状腺激素的作用,缺乏TSH,或两者的结合,负责骨质流失的甲状腺亢进状态。
2.2。甲状腺激素过剩的意义上的骨重塑
连续的骨重塑过程通过平衡吸收和沉积是至关重要的维持人类骨骼的完整性和强度(20.]。在装修期间,破骨细胞降解和再吸收旧骨基质,而新骨沉积由成骨细胞。正常的骨重建周期持续大约150 - 200天(< 7个月),任何在这个平衡扰动导致过度/无序骨形成或无报酬的骨质流失。甲状腺亢进状态,正常周期发生在大约一半的时间(3 - 4个月),这加速骨营业额创造了一个数量的增加破骨细胞吸收的网站,增加吸收骨形成最终导致骨质疏松症的比例从累计新骨质流失21- - - - - -23]。使用髂嵴活检标本甲状腺亢进患者()和年龄和sex-matched控制重建骨重塑曲线,这是确定的9.6%的损失与甲状腺亢进组中的每个周期(矿化骨24]。相反,甲状腺功能减退延长重塑过程,导致减少骨代谢和骨矿化增加了17% 700天周期的结果(25]。
2.3。甲状腺激素过多的矿物质代谢的重要意义
加速骨重建周期甲状腺亢进状态导致骨吸收增加,随后增加的钙释放到体循环(26,27]。高水平的钙,特别是在电离形式,存在于8%的甲状腺机能亢进患者(26,28]。高水平的血清钙抑制甲状旁腺素分泌并创建一个负钙平衡通过长期的尿和粪便的损失。甲状旁腺素分泌减少引起高钙尿作为保护机制对血钙过多(28]。较低的甲状旁腺素,维生素D不是转化为活性形式,导致胃肠道低钙和磷吸收和合成粪钙损失(29日- - - - - -31日]。
除了从骨头到血清钙的释放,骨代谢标志物水平也升高。血清浓度的碱性磷酸盐、骨钙素、osteoprotegerin, FGF-23关联直接与生化甲状腺机能亢进的严重程度(32- - - - - -37]。有趣的是,骨代谢标志物居高不下几个月治疗后由于成骨细胞活动持续增加,尽管血清甲状腺激素水平正常化(32- - - - - -37]。
相比之下,尿骨代谢标记,collagen-derived吡啶交叉连接,迅速规范化与纠正血清甲状腺激素水平。在高架的存在自由T3(发生),collagen-derived吡啶交叉连接是尿液中升高;然而,他们迅速恢复正常后不久开始的治疗(38,39]。
3所示。甲状腺机能亢进的临床后果骨密度和骨折风险
问题2。甲状腺毒症的严重程度和持续时间与速度,范围和骨质流失的位置吗?
3.1。甲状腺毒症在骨密度(BMD)的影响
骨质疏松症是一个未经处理的和持续的甲状腺毒症的统一的特征。许多报道已经描述了一个一致的BMD下降和骨折风险增加未经处理的公开的甲状腺机能亢进(40]。这种效应对BMD明显前和绝经后妇女(41]。甲状腺机能亢进不同影响骨小梁和皮质骨代谢,后者更多的主要影响42]。早期研究证明增加到40%在皮质骨破骨细胞吸收,骨小梁体积减少2.7%(相比43]。最近,横断面,以人群为基础的研究euthyroid和甲状腺亢进的40岁以上的女性评价血清TSH水平之间的相关性和BMD的远端和ultradistal前臂44]。这是网站最深刻影响甲状旁腺激素失调(45]。这项研究报告统计骨质疏松症的风险更高在甲状腺机能亢进的半径,发现一个更强大的协会之间的低TSH和低BMD在远端(皮质)骨相比ultradistal(小梁)骨的半径,补充之前的出版物推荐远前臂骨密度测量,适合研究甲状腺对骨的影响(42,44]。骨架的其他领域,展示了重要的BMD下降与甲状腺机能亢进包括腰椎,全髋关节和股骨颈。2010年的一项横断面研究评估绝经前妇女的骨密度,测定仪分析,揭示BMD明显降低甲状腺亢进女性相比,控制在腰椎(0.928和0.991),全髋(0.838和0.917),股骨颈(0.774和0.832)46]。与远端半径,减少腰椎BMD,全髋或股骨颈似乎没有与公开的甲状腺机能亢进的持续时间(46,47]。
甲状腺机能亢进的严重程度似乎影响骨质流失的程度,增加骨质疏松症的概率时看着TSH抑制的相对程度,而不是看着自由T4和自由T3水平。上述的横断面研究Svare et al。44]报道的BMD显著降低甲状腺亢进的女性TSH < 0.50亩/ L(参考范围:0.50 - -1.49亩/ L),最高的协会与TSH < 0.10亩/ L。没有统计上的显著差异观察甲状腺亢进病人与对照组BMD的TSH高于0.50亩/ L (44]。2007分析使用的数据来自美国国家健康和营养调查(NHANES)评估绝经后妇女BMD和报道的优势比(或)3.4有关骨质疏松症TSH水平< 1.8亩/ L,而一个TSH水平≥1.8 - -4.5或2.2亩/ L (48]。报告还发现,随着TSH水平增加到超过参考值范围(TSH 0.39 - -4.6亩/ L),在BMD显著增加(48]。
3.2。甲状腺毒症骨折风险的影响
甲状腺毒症是一种断裂在以后的生活中建立风险因素(49- - - - - -51]。前瞻性队列研究是65岁以上的女性4年来评估骨折发病率和风险()[52]。TSH水平< 0.1亩/ L导致脊椎骨折的风险4.5倍和3.6倍的增加髋部骨折(52]。骨折风险更明显的相对较高的TSH水平0.1 - -0.5亩/ L(正常范围:0.5 - -5.5亩/ L)。相同的报告还发现,甲状腺机能亢进的历史(无论时间或程度),调整后的TSH浓度和BMD,髋部骨折(仍然是一个独立的危险因素52]。支持这些发现发表在最近的一个横断面研究(),估计骨折风险高出31%(前臂、髋部和椎)患者的TSH < 0.10亩/ L TSH相比1.0 - -1.49亩/ L (44]。
4所示。可逆性Hyperthyroidism-Induced骨质疏松的治疗
4.1。有针对性的抗甲状腺治疗和临床骨折风险的结果
最初的选择抗甲状腺治疗用于纠正甲状腺机能亢进可能是临床上重要的,也突出了研究后续的骨折风险。617年历史的后续研究毒性甲状腺肿患者,患者放射性碘,而不是cotreated抗甲状腺药物,在脊柱骨折风险增加和前臂相比年龄——准确性控制(53]。该增加骨折的风险控制也没有观察到患者cotreated甲巯基咪唑(53]。这些作者的假设,联合治疗患者初始症状可能有更严重的甲状腺机能亢进导致早期诊断和管理,与随后发生骨质疏松的更少的时间(53]。这将是非常重要的未来的临床管理决策重复这项研究在一个更大的控制潜在的方式来确定决斗初始治疗实际上提高骨折的长期保护。
问题3。骨质疏松或骨质疏松症是由于甲状腺机能亢进可逆甲状腺功能正常化?
抗甲状腺治疗的起始和成功的成就euthyroid状态可以扭转的程度明显的甲状腺机能亢进引起的骨质疏松症(40,54- - - - - -58]。大量研究评估弹道导弹防御成功治疗后甲状腺机能亢进并报告重大,虽然不完整,恢复骨密度与有效的抗甲状腺治疗开始后的第一年内治疗(54,56,59- - - - - -66年]。尽管在腰椎BMD显著增加,股骨颈,桡骨远端和抗甲状腺治疗,9 - 12个月后骨密度保持5 - 16%低于控制在18 - 24个月的跟踪(50,67年]。
至少有三个报告显示euthyroidism几年之后,thyrotoxicosis-induced骨质疏松症可以恢复正常55,56,68年]。BMD已经观察到回到正常水平,或者与健康对照组相比,3到6年后euthyroid状态成功抗甲状腺治疗后(40,55,65年,69年]。
4.2。继发性骨质疏松症治疗的选择由于甲状腺机能亢进
4.2.1。准备二磷酸盐和抗甲状腺治疗
啮齿动物进行研究已经证实二磷酸盐治疗改善甲状腺机能亢进引起的骨质大量流失由于过度T4激素补充(70年]。对人类行为的研究已经评估了骨密度和骨折风险结果使用抗甲状腺药物单药治疗相比,磷酸盐和抗甲状腺治疗。卢波利et al。71年)检查添加alendronate甲巯基咪唑治疗40预处理和绝经后妇女甲状腺亢进和年龄组无甲状腺疾病史。在基线和骨密度和骨钙素水平进行评估后6个月和12个月的起始甲巯基咪唑(MMI)或MMI alendronate联合治疗。结论,研究揭示,运动员的统计上显著的临床和分子在联合治疗中获益的手臂:BMD显著增加和减少骨代谢标记骨钙素。除了这是独立前和绝经后妇女的雌激素水平增加骨密度和骨钙素水平的降低方面表现出显著的从基底值12个月的治疗后71年]。Fittipaldi et al。72年)检查联合治疗老年男性受试者的影响与甲状腺机能亢进和骨质疏松症。结果是相似的效果出现在女性;检测意味着增加腰椎和股骨颈的骨密度明显高于患者在MMI和alendronate(6.2%和2.1%,分别地)比那些仅接受MMI(2.0%和1.4%,分别地。)72年]。risedronate最近,另一个二磷酸盐,评价其联合治疗效果在男性骨密度和骨吸收标记与甲状腺机能亢进(,平均年龄= 43.7)。比较与先前的调查,增加腰椎BMD,桡骨远端股骨颈,明显高于后12个月的联合治疗(73年]。
4.2.2。维生素D
治疗hyperthyroidism-induced骨质疏松症包括补充充足的维生素D和二磷酸盐治疗,除了抗甲状腺治疗。连续的骨吸收和高血清钙水平持续甲状腺机能亢进导致减少活性维生素D的水平,建议口服维生素D补充剂的治疗作用。2010年的一项研究调查了维生素D的水平与骨密度之间的关系在新诊断患者甲状腺机能亢进(74年]。该报告显示显著降低的意思Z分数(年龄组)和整体缺乏维生素D患者BMD值(< 25 nmol / L)相比,甲状腺亢进患者足够的维生素D水平(> 25 nmol / L) (74年),支持包含维生素D补充剂的缺陷检测。
4.2.3。降钙素
由于其强大的抑制破骨细胞活性,降钙素政府也被调查作为一个潜在的兼职hyperthyroidism-induced骨质疏松症的治疗与抗甲状腺药物结合使用。没有额外的好处在弹道导弹防御或骨吸收标记在任何剂量的鼻内降钙素虽然BMD显著增加抗甲状腺治疗和患者在鼻内降钙素在不同剂量长达9个月54]。结论是没有额外的好处除了达到euthyroid状态赋予的降钙素(54]。
5。临床骨疾病亚临床甲状腺机能亢进
问题4。更年期或性别有什么影响骨代谢的临床结果亚临床甲状腺机能亢进吗?
亚临床甲状腺机能亢进是一个生化的定义,抑制或检测不到TSH水平和正常的T3和T4的浓度。亚临床甲状腺机能亢进发病率随着年龄的增加,尤其是女性,并在估计有1.5%的女性60岁以上的老人(75年]。血清TSH水平可能自发恢复正常,可以看到患者亚临床甲状腺机能亢进引起的坟墓的疾病或可能进步明显的甲状腺机能亢进,更常见的甲状腺结节患者的自主或多结节甲状腺肿大75年]。外源性甲状腺机能亢进被认为由于存在医源性overreplacement补充甲状腺激素,如在分化型甲状腺癌患者的长期管理。
5.1。内源性亚临床甲状腺机能亢进在弹道导弹防御的重要性
评估亚临床甲状腺机能亢进的存在之间的关系和发展骨质疏松的风险从许多小的研究都得出了相互矛盾的结果;因此,骨密度和骨折风险在该人群更好的检查细分依赖预处理和绝经后妇女雌激素水平。
5.1.1。绝经后妇女、BMD和亚临床甲状腺机能亢进
亚临床甲状腺机能亢进一直是与减少的风险增加BMD (12,13,50,76年- - - - - -78年]。褶皱等。14]进行了横断面研究()测量BMD前和绝经后妇女内源性亚临床甲状腺机能亢进。观察到,在绝经前患者BMD没有明显影响,直接与绝经后女性显著降低BMD股骨颈和半径,网站主要是皮质骨。
5.1.2中。绝经前女性、BMD和亚临床甲状腺机能亢进
绝经前女性亚临床甲状腺机能亢进的多个研究,与正常对照组相比或绝经后,一直发现正常或接近正常水平BMD的水平。尚不清楚这些研究是否能够消除偏见的年龄、绝经后妇女可能有较长时间的低TSH (13,14,76年,78年- - - - - -84年]。两个小的研究报道在股骨颈骨密度显著减少,但不是在腰椎,绝经前的女性,相比显著减少在绝经后患者[两个站点84年,85年]。同样,大多数的研究揭示了正常的骨代谢血清标记物,除了前面提到的研究,指出显著增加骨吸收标记前和绝经后妇女(14,80年,82年,86年,87年]。
5.1.3。男性、BMD和亚临床甲状腺机能亢进
近一半的男性骨质疏松症的病例被发现一个潜在的次要原因。对骨密度的影响在男性患者内源性亚临床甲状腺机能亢进并没有被广泛研究和报告。最近的一项回顾性分析髋部骨折风险的亚临床甲状腺功能障碍患者显示风险比4.91(人力资源)的内源性亚临床甲状腺机能亢进的男性相比在绝经后女性人力资源2.42相同的类别(88年]。骨折风险增加男性的原因是意想不到的,和雄激素的进一步统计分析,TSH、T4、T3水平可能有助于阐明其中的风险。
5.2。内源性亚临床甲状腺机能亢进的重要性增加骨折的风险
亚临床甲状腺机能亢进与增加了骨折的发生率也被牵连在任何网站。一个回顾性研究()检测亚临床甲状腺机能亢进患者骨折风险,定义为一个TSH低于参考值范围(≤0.4亩/ L)和一个正常的总T4、T3年龄——准确性控制(89年]。结果显示骨质疏松性骨折的危险比为1.25。失去了这种关联,然而,当患者包括转化为公开的甲状腺机能亢进或euthyroid国家在随访期间(中值:5.6年)89年]。
6。可逆性的亚临床Hyperthyroidism-Induced骨质疏松治疗
问题5。低骨密度情况如何恢复仅通过亚临床甲亢的修正?
有一个亚临床甲状腺功能减退之间建立联系和骨密度降低绝经后妇女中,主要调查人员来测试抗甲状腺治疗的功效在这些患者骨密度的复苏。研究这个子集的亚临床甲状腺机能亢进患者显示一个强大的协会与BMD在短短6个月的改善达到euthyroidism [64年,90年- - - - - -92年]。的前瞻性研究Mudde et al。76年)是绝经后妇女与亚临床甲状腺机能亢进和MMI治疗后两年的时间里,相比他们未经处理的控制。虽然未见明显骨代谢血清标志物的变化在两组中,女性BMD MMI对待均值显著高于治疗组(76年]。Faber et al。93年)进行了一项前瞻性研究的影响放射碘治疗绝经后妇女的BMD与亚临床甲状腺机能亢进二级结节性甲状腺肿。治疗病人的脊柱骨密度增加了1.9%在1年跟踪,2年后仍然增加了1.5%。在髋部BMD也是治疗后1年增加了2.3%,2年后仍增加1.7%。这些结果相比明显的未经处理的控制,在他在髋部BMD下降了大约2%每年和脊柱93年]。最近的一项前瞻性研究65年十七岁以上的女性与亚临床甲状腺机能亢进由于结节性甲状腺肿和放射碘治疗显示出类似的效果后BMD的成就euthyroidism [94年]。经过1年的放射碘治疗,平均在股骨颈骨密度增加了1.9%,1.6%在十二个患者的腰椎euthyroidism实现。相反,在四个继续有亚临床甲状腺机能亢进的患者尽管一年的治疗,平均在股骨颈BMD下降了2%和1.8%的木材脊柱在跟踪94年]。
如前所述,亚临床甲状腺机能亢进在绝经前妇女通常是与正常骨密度和血清骨代谢标志物没有变更。因此,治疗的有效性这一组已经投入的问题。尽管如此,一个小的前瞻性随机试验评估绝经前妇女的BMD抗甲状腺治疗6个月后的BMD和得出结论,没有区别对待病人和控制被发现(95年]。这对临床管理是一个重要的发现,因为没有可以衡量的临床效益通过积极治疗骨骼健康检测。
7所示。医源性亚临床甲状腺机能亢进和消极结果骨质密度
问题6。在一般人群亚临床甲状腺机能亢进有多普遍,这有什么临床后果骨骼健康吗?
7.1。医源性亚临床甲亢的发病率
外源亚临床甲状腺机能亢进的患病率比内生形成更为常见,由于补充甲状腺激素及其包含的广泛使用在许多草药和减肥配方(75年]。估计有3%的女性60岁以上的老人正在外生T4(甲状腺素)用于医学上表示,对TSH抑制或医源性的替代或内源性甲状腺功能减退96年]。全面替代剂量左旋甲状腺素在< 1.6粗略的近似μ克/公斤,抑制剂量导致血清TSH水平下降(97年]。在一个以社区为基础的研究,1210年60岁以上的成年人,就算et al。96年评估甲状腺机能障碍的患病率。发现24%的患者overreplaced甲状腺激素,可以测定TSH水平低。与这份报告,最近的一项评估亚临床甲状腺疾病库珀和他满75年)估计TSH水平低20 - 40%的患者甲状腺激素。这些研究强调社区亚临床甲状腺机能亢进的令人惊讶的患病率。
7.2。外源亚临床甲状腺机能亢进症对骨矿物质密度的影响
Euthyroid患者接受口服T4和维持血清TSH水平在正常参考范围内没有发现BMD的变化无论月经状态(6,98年]。因为结果之间的巨大差异和绝经后妇女,骨质疏松的程度与外源性甲状腺治疗最好单独检查在这些团体的女性。
7.2.1。绝经后妇女
与内源性亚临床甲状腺机能亢进,绝经后妇女服用过量外源性甲状腺激素被发现的风险hyperthyroid-induced骨骼的影响(99年]。显著减少绝经后妇女BMD的治疗甲状腺素是一个普遍的发现(34,61年,83年,One hundred.- - - - - -104年]。Faber和Galloe[的荟萃分析90年]报道BMD显著减少9%经过10年的甲状腺素治疗绝经后妇女相比,控制。这个值意味着亚临床甲状腺机能亢进引起的甲状腺素政府授予额外年度在绝经后女性骨质疏松的近1%已经有一个估计每年1 - 2.5%的骨质流失。Uzzan et al。105年)展示了类似的损失值的荟萃分析,与BMD的损失7%的脊柱,股骨颈的5%,9%的转子和沃德的三角形,远端半径的7%。这些值可能对应于12 - 44%一生从骨质疏松髋部骨折的风险授予十年为一个周期6 - 10%的106年]。显然,这些研究强调需要优化临床警惕更替水平以减少不良对骨代谢的影响。
7.2.2。绝经前女性
最小的绝经前妇女的骨质流失的主要原因是由于雌激素保存生产;因此,甲状腺素overreplacement对骨量的影响应该比绝经后妇女(表现出较小的影响97年]。符合这个概念,抑制剂量的甲状腺素没有涉及的BMD显著减少绝经前女性在人口众多的分析和评论(6,90年,99年,105年,107年,108年]。一个荟萃分析表明,绝经前妇女的骨密度治疗甲状腺素8.5年来与TSH低于参考值范围(90%)平均BMD下降2.7%,一个值对应于每年0.3%的骨质流失在整个治疗期间,发现很多被调查者相比无足轻重的控制(90年]。
7.2.3。男性
很少有研究包括男性病人评估对BMD的外源性甲状腺激素的影响。元分析和文学评论得出结论,没有观察到显著影响BMD在男性接受抑制甲状腺素治疗(6,99年,107年]。
7.3。骨折风险由于外生Overreplacement亚临床甲状腺机能亢进
有一个增加骨折的风险个体overreplaced外源性甲状腺激素。骨折风险与TSH抑制的程度(TSH < 0.1亩/ L和TSH 0.1 - -0.5亩/ L)和病人因素,如年龄(52]。TSH值在正常范围内的女性,T4替换不授予一个断裂的风险52]。最近的一项观察性队列研究检查患者的骨折风险> 18岁(男性女性平均年龄:60.3,61.8)长期T4治疗的中位随访4.5年()[109年]。没有发现骨折风险增加的病人TSH浓度较低(0.04 - -0.4亩/ L)相比,正常范围TSH水平(0.4 - -4.0亩/ L);然而,他们报道患者骨折风险增加了1/2察觉TSH水平(≤0.03亩/ L) (109年]。在绝经后妇女骨折风险进一步增加抑制或检测不到TSH水平(< 0.1亩/ L)由于T4替代多达4倍增加脊椎和髋部骨折后4年的跟踪控制与正常相比TSH值(> 0.5亩/ L) [52]。因此,最大的风险在于那些最低的TSH值和那些绝经后。
问题7。由于外源性甲状腺激素overreplacement骨质流失可以逆转吗?
7.3.1。功效纠正甲状腺替代剂量的骨头恢复
适当补充甲状腺素euthyroid个体维持TSH水平在参考范围内尚未与BMD下降(6]。有人建议,滴定抑制甲状腺素治疗必须在保护的负面骨骼影响亚临床甲状腺机能亢进(97年]。在一个小的临床试验,Appetecchia [110年)检查对骨密度的影响和抑制甲状腺素治疗200年前和绝经后妇女与结节性甲状腺肿。结果表明,甲状腺素治疗剂量滴定,规范化的TSH水平(0.27 - -4.20亩/毫升)没有任何有害影响BMD不管更年期状态(110年]。一线管理显然表明,甲状腺素剂量应监测和调整以防止骨质流失。
7.3.2。补充钙
宫的前瞻性研究和杨83年评估补充钙的作用在46绝经后妇女对待抑制甲状腺素的剂量。妇女们被分成组每日1000毫克钙或安慰剂,随访2年。每隔6个月研究的结论,研究参与者的BMD测定。结果显示,BMD患者补充钙的稳定,而安慰剂组有明显的骨质疏松患者的腰椎5%,6.7%在臀部,转子,4.7%和8.8%在病房的三角形,骨密度明显低于补充组(83年]。研究人员得出结论,抑制甲状腺素治疗应该补充钙,防止骨质流失在治疗病人83年]。
7.3.3。兼职在绝经后妇女雌激素替代疗法
外源亚临床甲状腺机能亢进症对骨的影响是最小的在绝经前妇女可能由于雌激素对骨骼健康的积极作用。施耐德的一项横断面研究et al。97年991年)评估的影响伴随的雌激素治疗绝经后妇女服用左旋甲状腺素替代或抑制剂量。妇女接受雌激素和甲状腺激素BMD显著高于单独服用甲状腺激素。雌激素替代组BMD midshaft半径高出12.9%,臀部高8.1%,在腰椎高7.8%,高出17.7%的ultradistal半径(97年]。调整年龄、体重指数、吸烟、和并发使用糖皮质激素和噻嗪类,服用左旋甲状腺素和雌激素的女性的BMD与女性单独服用雌性激素,没有使用甲状腺激素(97年]。雌激素的积极作用是假定反对负钙平衡的甲状腺亢进状态,通过增加钙的吸收和排泄减少(111年]。然而,雌激素对成骨细胞的直接作用和降钙素的增加雌激素后政府也扮演着一个角色。虽然雌激素明显有效地调节骨代谢和总是规定妇女健康倡议之前,这是一个有争议的补充。鉴于替代的功效,nonhormonal疗法(下图)雌激素不建议完全预防或治疗骨质疏松症112年]。
7.3.4。磷酸盐
磷酸盐治疗是治疗骨质疏松症引起的明显的甲状腺机能亢进。在随机试验中,Rosen et al。81年)磷酸盐治疗的疗效评估病人服用抑制那些生化标准剂量的甲状腺素亚临床甲状腺机能亢进(正常freeT4在97%的情况下)。男性和绝经后妇女被随机分配或者服用甲状腺素和安慰剂,或甲状腺素增加30毫克的静脉注射磷酸盐每3个月和2年的随访。bisphosphonate-treated组增加BMD在脊柱(4.3%)、全髋(1.4%),和转子(3.0%)相比,患者仅接受甲状腺激素(81年]。
7.3.5。降钙素
类似于前面所讨论的结论在公开的甲状腺机能亢进,使用鼻内降钙素没有发现外源亚临床甲状腺机能亢进患者BMD在受益。龚和杨83年没有发现额外的好处的鼻内降钙素在绝经后妇女BMD每天补充1000毫克的钙。
8。结论和要点
调节骨骼开发和维护骨骼的完整性是监管的部分甲状腺激素的正常平衡。啮齿动物的研究已经涉及甲状腺激素和垂体TSH调节骨重塑,尽管目前还不清楚如果T3, TSH,或两者的结合负责增加营业额和随后的骨质疏松症观察甲状腺亢进状态。公开的甲状腺机能亢进导致骨质疏松和骨折风险增加的病人不管他们的年龄或性别。预防骨折归因于低BMD甲状腺亢进患者开始抗甲状腺药物治疗的可逆性hyperthyroid-induced骨质疏松症明显几年后euthyroid状态的成就。补充维生素D和磷酸盐可能会进一步提高这些患者的骨密度。骨的完整性的精细控制甲状腺激素所展示的有害后果骨密度和骨折风险增加了亚临床甲状腺机能亢进在绝经后的女性和男性,而在绝经后妇女治疗抑制剂量的甲状腺激素。绝经后女性和男性应该考虑与内源性亚临床甲状腺机能亢进骨密度测量和随后的抗甲状腺治疗。绝经后妇女在抑制甲状腺补充剂量应该骨密度测试,用适当的滴定抑制疗法和补充钙和磷酸盐。