文摘
客观的。探讨女性的内分泌和/或临床特征与低她们血液中的抗苗勒氏管激素(抗苗勒氏管激素),可以提高体外受精结果预测的准确性仅根据女性年龄之前第一个GnRH拮抗剂体外受精周期。方法。医疗记录的129例抗苗勒氏管激素水平低(< 6.5 pmol / L)接受他们的第一个GnRH拮抗剂卵巢刺激协议IVF / ICSI进行回顾性分析。主要结果测量指标是ROC曲线下的面积(AUC-ROC)模型结合年龄和临床妊娠的其他可能的预测因素。结果。每个启动周期临床妊娠率(CPR)为11.6%。预测的临床妊娠,脱氢表雄酮和年龄显示AUC-ROC 0.726 (95% ci 0.641 - -0.801)和0.662 (95% ci 0.573 - -0.743),分别为()。模型的预测准确性结合年龄和脱氢表雄酮(AUC-ROC 0.796;95%可信区间0.716 - -0.862)明显高于仅比年龄()。与DHEAS病人< 37.5年pmol / L, 60%(9/15)的怀孕是通过心肺复苏术的37.5%。结论。脱氢表雄酮似乎预测临床怀孕的年轻女性(< 37.5年)较低的抗苗勒氏管激素后第一个GnRH拮抗剂体外受精周期。因此,DHEAS-age模型细化预处理咨询后体外受精怀孕的前景。
1。介绍
咨询不孕不育夫妇对试管婴儿成功的机会是最要求临床医生的任务之一。由于卵母细胞的数量检索和发现受精怀孕预测价值最高的预测模型基于中间结果的试管受精治疗,患者谁低数量的卵母细胞后被检索控制卵巢刺激对体外受精怀孕通常被认为是缺乏前景(1- - - - - -4]。很明显,数据之前的卵巢刺激没有第一个体外受精周期之前,所以临床医生应该能够首先确定患者不良反应的风险,以优化刺激剂量方案,其次律师他们怀孕的概率尽可能准确地通过使用患者基线特征。
血清她们血液中的抗苗勒氏管激素(抗苗勒氏管激素)水平被认为是一个有价值的定量卵巢储备的标志(5- - - - - -8]。是可怜的响应预测与外源性促性腺激素刺激卵巢,但没有令人信服的证据支持抗苗勒氏管激素测量的价值还在预测体外受精后怀孕和婴儿安全出生(7,9- - - - - -11]。然而,协议和根据抗苗勒氏管激素剂量调整改善卵巢反应和治疗结果(3,12]。
女性患者年龄是最重要的特征在决定试管婴儿成功的前景(1],虽然年龄的价值作为一个预测怀孕没有发现最优(7]。
模型结合抗苗勒氏管激素和年龄最近被证明是有活产的适度值预测体外受精后表明在低抗苗勒氏管激素类别,年轻的女人更有可能怀孕,那么女性高龄(10]。
其他调查病人特点没能证明任何附加值女性年龄在预测怀孕后体外受精或他们的价值观还未明确4,7]。
本研究的基本原理是提高怀孕几率在最初的预测IVF咨询的病人将在卵巢反应不良刺激抗苗勒氏管激素水平的基础上,从不良反应不均匀集团关于怀孕前景4]。
因此,本研究的目标是首先确定是否任何调查临床和生化特征(s) (s)值添加到女性年龄在预测临床妊娠第一GnRH拮抗剂协议前患者的卵巢刺激IVF / ICSI的低抗苗勒氏管激素值(< 6.5 pmol / L),其次,开发一个易于使用的咨询方法,更准确地比仅基于女性年龄区分低抗苗勒氏管激素患者怀孕显示良好的预后与治疗成功的机会。
2。材料和方法
2.1。研究人群
在这项研究中,医疗记录在体外受精治疗和实验室测试结果来源于人类生殖系的电子数据库Merkur教学医院(萨格勒布,克罗地亚)进行回顾性分析。所有数据被授权人员前瞻性地收集和记录的2010年10月至2012年2月。试管受精周期包含在分析满足以下所有标准:(1)零妊娠,正常子宫和子宫腔(2),(3)无盆腔疾病史或手术,(4)不使用药物的历史,可能干扰基底激素状态,(5)精子数的,至少,/毫升,(6)首次IVF / ICSI周期,(7)抗苗勒氏管激素和其他实验室测试值获得前三个月内控制卵巢刺激,(8)血清抗苗勒氏管激素浓度< 6.5 pmol / L,(9)固定剂量的300国际单位物流和管理日常的第三天GnRH拮抗剂协议的卵巢刺激口服避孕药(OC)预处理。
之前它已经表明,血清抗苗勒氏管激素浓度< 5 pmol / L确定展示女性卵巢反应不良和降低临床怀孕率(CPR)独立的治疗策略和年龄(3,6]。这个截止值确定使用DSL MIS /抗苗勒氏管激素ELISA(引用DSL - 10 - 14400;美国韦伯斯特DSL)。在我们实验室血清抗苗勒氏管激素浓度测量使用抗苗勒氏管激素创II ELISA(贝克曼库尔特公司、沥青、美国)。虽然方法结果之间的比较表明一个好的协议使用DSL抗苗勒氏管激素/ MIS和抗苗勒氏管激素创二世,血清抗苗勒氏管激素值获得的抗苗勒氏管激素创二世化验高出大约40% (13]。因此,在目前的研究中,抗苗勒氏管激素阈值为穷人卵巢反应是随意设置的更高水平(6.5 pmol / L)。
所有试管婴儿患者知情同意了最初协商的数据用于临床研究,统计报告和/或教育的目的,他们的身份仍然提供保护。本研究机构伦理委员会批准。
2.2。刺激协议
标准的GnRH拮抗剂协议被用于控制卵巢刺激。OC预处理后21 - 30天,用于调度,卵巢刺激在周期的第三天开始每天300国际单位邮政编码(Menopur;显示出GmbH,基尔,德国)皮下注射5天,如果卵巢囊肿的存在被TV-US排除在外。根据常规临床实践,卵泡与血清反应监控测量和经阴道超声(TV-US)评估卵泡生长和定义适当的时机触发最终卵母细胞成熟。
周期一天8,TV-US和执行浓度测定。如果显著增加浓度发生和至少一个卵泡> 11毫米直径在TV-US可视化,刺激是继续在同一hMG剂量,和管理的GnRH拮抗剂(Cetrotide;巴克斯特肿瘤学GmbH是一家德国法兰克福)开始每日剂量为0.25毫克(皮下)一直持续到当天上午促管理。另外,刺激被取消了。最后的卵母细胞成熟诱导000国际单位人类绒毛膜促性腺(Brevactid 5000即,Ferring GmbH, Kiel, Germany), i.m., when at least one follicle >17 mm in diameter was present on TV-US. Oocytes were retrieved 36 hours after hCG administration by TV-US guided aspiration. All patients in whom the oocytes were retrieved received 1500 I.U. of hCG for luteal phase support on the day of oocyte retrieval. Fertilization of oocytes was performed by IVF or ICSI in compliance with Croatian law regulating medically assisted reproduction. This law was in force from September 2009 until July 2012 and imposed that no more than three oocytes can be fertilized at one time and all embryos obtained must be transferred simultaneously. Accordingly, if ≥3 oocytes were retrieved, 3 oocytes were selected for fertilization by standard procedure and the remaining good-quality oocytes were frozen. All embryos obtained were transferred under ultrasonographic guidance two or three days after oocyte retrieval. Luteal phase support with progesterone capsules (Utrogestan 100 mg; Laboratories Besins International, Montrouge, France), 200 mg three times a day, was given intravaginally from the day of oocyte retrieval until the day of serum hCG determination (天,卵母细胞检索)。如果怀孕被血清hCG测定证实,黄体期支持Utrogestan 200毫克一直持续到12周的胎龄。临床妊娠确认如果在TV-US观察胎儿心脏活动天,卵母细胞检索。
2.3。实验室分析
血液样本的激素测量是在月经周期的早期卵泡期(即。,cycle days 3–5 of a spontaneous menstrual cycle or a withdrawal bleeding induced by 100 mg of micronized progesterone vaginally tid for 10 days) between 8:00 and 10:00 hours after an overnight fast. Serum concentrations of DHEAS,LH、FSH、hCG, PRL和T测定化学发光免疫测定(美国富勒顿贝克曼库尔特公司)。检测的极限内,between-assay变异系数(CVs)如下:0.05μ脱氢表雄酮mol / L, 2.5%和2.1%;73 pmol / L, 6.0%和3.4%;0.2 IU / L, FSH的2.9%和3.4%;0.5 IU / L,为标准的1.6%和2.6%;0.2 IU / L, LH的4.2%和2.7%;5.3 / L、PRL 1.9%和1.1%,0.35 nmol / L、t . TSH浓度3.6%和2.3%是衡量使用ADVIA半人马XP免疫分析系统(西门子医疗诊断公司,肌体美国)。检测极限,在- 0.001和between-assay CVs / L、TSH的2%和4%。总精度的脱氢表雄酮,LH、FSH、hCG, PRL, T和TSH测量如下:3%,6%,3.9%,4.2,5%,2.4%,3.8%,3.2%(计算通过使用指南中描述CLSI文档EP15-A2) (14]。血清抗苗勒氏管激素浓度确定使用抗苗勒氏管激素创II ELISA(美国贝克曼库尔特公司,布雷亚)。抗苗勒氏管激素,量化的极限是1.14 pmol / L和检测极限是0.56 pmol / L,由制造商指定的。在CVs between-assay分别为2.5%和1.5%,分别。总精度中演示了我们的实验室是3.1%14]。所有的生物化学分析实验室根据EN ISO 15189认证。
2.4。临床研究
人体测量和阴道超声波扫描进行当天作为激素血图分析。卵泡的数量测量2 - 9毫米直径(亚)在每个卵巢由一个调查员评估(M.Š.A.)使用一个二维经阴道的探针5 - 7 MHz(东芝、Nemio、日本)。
2.5。统计方法
Medcalc软件版本12.3.0 (Mariakerke、比利时)是用于统计分析。患者基线特征、治疗和体外受精结果数据相比,孕妇和妊娠患者使用Mann-Whitney测试。单变量和多变量逻辑回归分析被用来调查潜在的独立变量之间的联系(年龄、身体质量指数(BMI)、亚足联,抗苗勒氏管激素,脱氢表雄酮,、FSH、LH、T、PRL、TSH)和因变量(临床怀孕)。接受者操作特征(ROC)曲线绘制首先确定使用测试变量的辨别力接受者操作特征曲线下面积(AUC-ROC),其次确定截止值和最优表现为怀孕和non-pregnancy之间的歧视。克鲁斯卡尔-沃利斯检验因果分析和确切概率法被用于比较组之间的试管受精结果分层使用的截止值变量确定为预测的临床怀孕。AUC-ROC比较是用来比较多变量模型的预测性能和年龄因素模型。< 0.05被认为是具有统计学意义的价值。由于严格的入选标准和有限数量的事件在原始数据集,开发内部咨询方法验证1000引导程序复制的原样品。病人的分类和重新分类根据其怀孕的机会进行基于年岁模型和多变量模型,分别以评估的临床实用性的方法(15]。
3所示。结果
医疗记录的803个体外受精周期搜索使用入选标准和129年周期被选作统计分析。有7%(9/129)取消周期,9.3%(12/129)没有检索到卵母细胞的周期,和19.4%(25/129)周期由受精失败告终。总的来说,64.3%(83/129)的启动周期胚胎移植紧随其后。可行的胚胎的植入率(总数100×/胚胎转移总数)为12.8%(20/156)和临床怀孕率/启动周期(CPR)是11.6% (15/129)。两个临床怀孕被记录在患者抗苗勒氏管激素浓度低于量化的限制(< 1.14 pmol / L)。当患者基线特征比较,在统计上有显著差异的年龄和脱氢表雄酮浓度之间的孕妇和妊娠组被发现(和、职责)。所有其他基线临床和生化特征以及治疗两组相似(表的数据1)。
单变量和多变量逻辑回归分析的结果如表所示2。单变量logistic回归分析显示脱氢表雄酮作为一个最合适的预测指标临床妊娠(AUC-ROC 0.726, 95%可信区间0.641 - -0.801)。然而,当AUC-ROC的脱氢表雄酮相比,年龄,第二最好的单一预测,预测能力的DHEAS没有发现显著和显著不同()。预测潜在的临床怀孕测试的所有其他变量没有演示。
年龄37.5岁的截止值(比值比(或)6.7;95%可信区间1.5 - -31.2)和5.7μmol / L脱氢表雄酮(或7.9;95%可信区间2.5 - -25.4)被ROC曲线分析得出最佳的表演在怀孕和non-pregnancy之间的歧视。随后的多元逻辑分析使用脱氢表雄酮和年龄作为连续变量消除怀孕的年龄从模型预测。因此,分类模型对临床怀孕预测基于年龄的短裤和脱氢表雄酮(DHEAS-age模型)。DHEAS-age更好的预测性能的模型相比,年龄因素模型证明了AUC-ROC比较(表2,图1)。
为了在内部验证DHEAS-age模型的临床价值,将患者分组,根据选择的截止值年龄和脱氢表雄酮(表3)。在< 37.5年年龄范畴,DHEAS歧视怀孕和non-pregnancy之间(AUC 0.712;95%可信区间0.591 - -0.815;)。
如表所示3,观察心肺复苏术是高5.7 < 37.5年和脱氢表雄酮>μmol / L组(组1)和显著不同年龄群的心肺复苏患者DHEAS≤5.7μmol / L(组2,),分别为37.5%和8.9% ()。此外,60%(9/15)的妊娠组1。检索的卵母细胞和胚胎的数量数量转移这两组之间没有差别。显著差异在其他患者基线特征并没有发现在< 37.5年年龄类别的患者,除了T水平。
患者年龄≥37.5年内类别,脱氢表雄酮> 5.7μmol / L(3组,患者心肺复苏)高于硫酸脱氢表雄酮(dhea - s≤5.7μmol / L(集团4,)。然而,观察到的差异没有达到显著性水准。在这个年龄段,DHEAS水平上的数据没有提供额外的信息关于怀孕的前景(AUC-ROC 0.681;)。
值得注意的是,时没有发现显著差异CPR组2与心肺复苏组4(分别为8.9%和2%;)。如表中所描绘的一样3CPR,没有实质性的区别这两个组之间尽管年龄显著差异,检索的卵母细胞的数量和卵母细胞的受精。
修正后的AUC-ROC DHEAS-age模型过分的乐观是0.790 (95% CI 0.710 - -0.857)。预测在引导观察碳污染减排方案样本0.98,1.03,1.07,0.83为每个组,展示一个好的模型的校准。
DHEAS-age模型应用于研究人群后,15%(9/60)的患者先前分类年岁模型为< 5%的机会怀孕,65%(45/69)的分类为> 20%的机会重新分类的新类别与怀孕的概率≈10%。
4所示。讨论
人们普遍认识到,穷人急救员怀孕率低于正常反应,不管定义用于穷人卵巢刺激(4,16,17]。在目前的研究中,抗苗勒氏管激素水平(6.5 pmol / L)的截止值被用于识别患者不良反应的风险。
在整体研究人群心肺复苏后的卵巢刺激体外受精根据GnRH拮抗剂协议为11.6%,按照先前的报道在减少怀孕的前景的女性卵巢储备下降(3,6,18]。
然而,我们的研究结果并没有证明抗苗勒氏管激素水平之间的关系和体外受精结果。孕妇和妊娠妇女的抗苗勒氏管激素水平没有差异(表1)和两个怀孕女性记录与微不足道的抗苗勒氏管激素水平(< 1.14 pmol / L)支持先前的建议,抗苗勒氏管激素是不适合作为一个预测怀孕的前景评估(7,18,19]。
怀孕年龄的前景的重要作用也证实在我们的研究人群(7,18]。的年龄截止值37.5年证明了最佳性能的歧视卵巢储备功能下降患者人工辅助受孕后是否会怀孕。患者低抗苗勒氏管激素和≤37.5岁有更高的CPR年长者,分别为23.2%和3.5% ()也证实了最近报道年龄和体外受精结果之间的联系在给定的抗苗勒氏管激素的分类(10]。
在所有其他临床和生化特性测试,DHEAS被发现是最好的单一预测临床怀孕在我们的研究人群。脱氢表雄酮是一种硫酸脱氢表雄酮的代谢产物参与卵巢类固醇生成激素前体,可以部分代谢成活性雄激素和雌激素在外围组织20.]。脱氢表雄酮水平(S)线性和系统地随着年龄下降21,22)和流行病学研究表明脱氢表雄酮(S)可能有益影响与年龄有关的症状(23]。根据近期卵巢老化的概念,补充脱氢表雄酮可能有益影响卵巢衰老的环境,从而提高卵母细胞或胚胎质量(24]。
在这项研究中,整个DHEAS-age模型的预测能力明显好于预测怀孕仅根据女性年龄相比(表2)。然而,DHEAS水平似乎有关怀孕的机会只有在< 37.5年年龄类别。在这个年龄分类,其他两组患者基线特征之间的差异(组1、组2)不同的DHEAS水平没有观察到,除了T可归因于增强雄性高数量的脱氢表雄酮(表的转换3)。一起缺乏检索的卵母细胞和胚胎转移数量差异在这些妇女,观察到心肺复苏和植入率的差异可以解释的可能影响脱氢表雄酮(S)在卵母细胞质量而不是数量最近提议(24]。
观察到的差异之间的碳污染减排方案组不同的DHEAS水平≥37.5年年龄范畴内未能达到显著性水准可归因于患者DHEAS水平较高的这个年龄类别(表3)。然而,类似的心肺复苏患者和脱氢表雄酮≤5.7 < 37.5年μmol / L(组2)和病人≥37.5年和脱氢表雄酮≤5.7μmol / L(4)表明,缺脱氢表雄酮的潜在影响卵母细胞质量减少了怀孕的机会在年轻患者固有的层次老年类别(表3)。
我们的研究结果支持先前的研究结果表明追求的延续病人特征可能与体外受精结果成功,需要更精确的预测模型的发展,完善病人咨询方法目前使用的准确性预测体外受精后怀孕的不是最优4,25]。
如果怀孕前景年岁模型应用于初始病人咨询和37.5年怀孕的截止值作为预测,53.5%(69/129)和46.5%(60/129)的夫妇从我们的研究人群应该被建议为> 20%,< 5%的机会怀孕。这里,数据表明,DHEAS水平上的信息可能有助于怀孕前景评估之前第一个试管婴儿GnRH拮抗剂治疗卵巢刺激协议至少在女性< 37.5年较低的抗苗勒氏管激素。患者< 37.5年DHEAS水平可能更高,因此,放心让他们一般体外受精怀孕的机会类似人口。另一方面,较低的病人DHEAS来自同一年龄类别可以建议自己怀孕前景类似患者≥37.5年。使用这种方法,42%的病人可以建议更准确地预测模型相比,仅依赖于女性的年龄。
这项研究的主要局限是少数的患者,主要是由于严格的入选标准只有病人第一次试管受精周期和治疗相同的初始剂量的促性腺激素GnRH拮抗剂卵巢刺激被选为分析的协议。进一步限制应用脱氢表雄酮的DHEAS截止特异性免疫测定和特定的克罗地亚立法设置既防止普遍应用在这里提出咨询方法预期不良反应者。
总之,DHEAS水平上的信息可以提高临床医生的律师夫妇更准确的能力成功女性体外受精治疗结果的概率较低的抗苗勒氏管激素的人小于37.5年。进一步的研究,前瞻性地解决这个特定问题大的患者人群需要评估这些发现在不同的设置。
利益冲突
作者没有利益冲突声明。