文摘
背景。在医学文献中有一个当前讨论结节性甲状腺肿患者血浆降钙素筛选(NG)。我们决定在分析我们20年的经验和病人在碘缺乏的状态区域(ID)。患者和方法。连续22857 NG患者接受超声和愿望细胞学(FNAC)。如果FNAC涉嫌髓样癌(MTC)、血清降钙素测定。结果。4601名患者接受手术;其中有23个病人曾矿渣MTC患病率(0.1%)。更多的矿渣MTC病例诊断细胞学上比在第一第二个十年:分别为11/12和6/11。冰冻切片的帮助在3 2例。两个病人遭受了三年延迟适当的治疗,1例再次手术是必要的。FNAC提高矿渣MTC的嫌疑,后经病理证实的20例矿渣MTC,没有礼物。在诊断的诊断准确性FNAC矿渣MTC是99.2%。两个假阳性血清降钙素测试hemodialyzed病人(其中之一)和一个假阴性血清降钙素测试发生在40例。结论。关于矿渣MTC ID地区的低流行率,降钙素筛选所有NG患者不仅出现过分地但可能有更多的缺点比优点。
1。介绍
甲状腺髓样癌(MTC)占3.5 -10%的甲状腺恶性肿瘤(1- - - - - -3];病变是源自parafollicular C-cells产生降钙素(4]。至于所有的甲状腺结节,术前诊断主要是基于超声(美国)和细针吸细胞学(FNAC);然而,有冲突的数据有效性FNAC的矿渣MTC的诊断(5,6]。FNAC的报道敏感的诊断矿渣MTC小于乳头状癌的诊断,但范围从40 - 88%的宽泛,可能反映了不同的技能cytopathologists [5- - - - - -8]。
一方面,血清降钙素水平被认为是最敏感和矿渣MTC的特定标记;另一方面,它必须考虑,并非所有的矿渣mtc产生降钙素(9已知,hypercalcitoninemia伴有慢性甲状腺炎和C-cell增生除了矿渣MTC [8]。
医学文献中有一个争论关于受益常规测量甲状腺结节病人的血浆降钙素水平(10]。新无关/ AME / ETA指南对甲状腺结节的诊断和管理状态,“单身,non-stimulated降钙素测量可用于甲状腺结节的初步检查和甲状腺结节手术前建议”(11]。大多数出版物作为这些指导方针的基础iodine-sufficient相关地区,和这个因素导致我们分析20年的经验在一个适度碘缺乏的状态。
2。患者和方法
1991 - 2011年的20年期间,所有患者,谁出席我们的甲状腺门诊首次进行了超声和TSH的决心。22857 FNAC无毒甲状腺结节性甲状腺肿大患者接受。一个孤独的结节患者最大直径大于1厘米接受US-guided FNAC。最大的结节是吸气的多结节甲状腺肿大;如果不是hypoechogenic,最大hypoechogenic结节也是吸气。Hypoechogenic包含小结节hyperechogenic颗粒和/或那些不明确的边界也大于5 mm-were吸气。
我们使用以下类别的细胞学分析:不是诊断,良性的,可疑的(包括滤泡性肿瘤)和恶性。我们还提供了可能的恶性疾病的亚型与最后两类。
当FNAC提出了矿渣MTC的怀疑或恶性肿瘤包括申请者血清降钙素水平确定。
临床病例的外观进行了分析我们所有结节性甲状腺肿患者。分类是一个临床怀疑恶性肿瘤的复发性麻痹原因决定只有在甲状腺内,硬结节与粗糙表面除了例钙化引起的,或一个快速增长的公司或硬甲状腺质量除了囊肿。
在1991年至1997年之间,血清降钙素水平取决于放射免疫检定法(RIA);然而,在这个时期中,我们使用一个immunoradiometric(厄玛)降钙素试验(正常范围0.8 - -9.9 pg / mL)。
4601名患者在手术中被积极的细胞学报告显示,恶性肿瘤的临床怀疑,压缩的迹象,或者因为希望的病人。经病理诊断证实了矿渣MTC例阳性免疫组织化学反应与降钙素和chromogranin:肿瘤细胞组织化学染色anticalcitonin和chromogranin是积极的,而结果antithyroglobulin测试呈阴性患者全部23矿渣MTC的存在。所有手术的患者都参与与TSH定期跟踪检查,我们每年,以防重复FNAC结节体积增加了超过三分之一。86.1%的患者出现5年内至少有一个考试。
3所示。结果
3.1。按性别分布
男性的比例矿渣MTC集团(30.4%)被证明是non-MTC组明显高于良性结节性甲状腺肿组(12.9%)或(9.2%),(CF = 4.43)(),分别为(表1)。矿渣MTC患者的平均年龄年。
3.2。矿渣MTC的临床表现
临床表现是经常表明矿渣MTC患者(43%)比non-MTC患者(26%,)或在那些良性结节性甲状腺肿(4.1%),(CF = 75.9)。恶性肿瘤的临床表现提出怀疑10的23 MTC患者1例,包括良性FNAC的结果。10临床怀疑恶性肿瘤患者中,3有复发性神经的麻痹原因决定只在甲状腺内。七个病人硬结节有不均匀的表面,和9表示一个快速增长的公司或硬19个患者中甲状腺质量明显的结节。
3.3。我们发现在矿渣MTC
所有23矿渣MTC病例涉及hypoechogenic结节。最具体的矿渣MTC的敏感性为47%的迹象和一个奇怪的比为31.5(95%置信区间15 - 66)是存在多个非晶态hyperechogenic结节(参见图中的焦点1)。这些病灶直径大于1毫米的微钙化物质相比。他们显示一个不规则的外观和没有说明根据整个背声阴影hyperechogenic集中程度与粗钙化。这个特性在11 67年23日组织病理学诊断MTC和其他3988名患者接受了手术。有两个其他的发现被发现并统计更经常发生在矿渣MTC比良性病变:水平的比值在MTC和前后的直径更大比例非常高的结节(针状的)或不规则模糊边界。我们没有报告这些属性的细节的缺乏现实意义(阳性预测值< 3%)的鉴别诊断。
(一)
(b)
(c)
(d)
(e)
(f)
3.3.1。矿渣MTC的细胞学诊断
细胞学检查结果呈阳性(恶性或可疑恶性肿瘤)在所有23矿渣MTC病例除2例,发生在第一个十年(表2)。重要的是要注意,FNAC提高矿渣MTC的怀疑中只有6例11前10年;然而,FNAC的结果是正确的在11 12例的第二个十年。差异具有统计学意义(卡方检验)。请参阅下一节进一步的细节。
在第一个十年有12例,9例在第二个十年FNAC提高矿渣MTC的可能性的怀疑,尽管最终的组织病理学结果并不能证明矿渣MTC的存在。降钙素水平< 10 pg / mL在所有情况下,除了两名患者。12 21例,Hurthle-cell肿瘤引起的微分后来验证组织病理学诊断问题。4其他情况下,非典型淋巴人口问题引起的。(最终的组织病理学研究结果如下:1麦芽淋巴瘤,2桥本甲状腺炎,和1乳头状癌共存与桥本甲状腺炎)。非典型细胞涂片的起源提出了由不同在剩下的5例诊断问题。(最后的组织病理学研究结果如下:1未分化癌,1 Hurthle-cell癌症,1转移性癌,1 Hurthle-cell腺瘤和1变透明小梁腺瘤)。
诊断矿渣MTC的FNAC的敏感性为74%(17/23),特异性为99.6%(4560/4578),诊断准确率为99.5% (4577/4601)。
3.4。降钙素测定的结果
降钙素水平在8 - 2552 pg / mL的平均水平277年19术前诊断矿渣MTC病例(包括2患者疾病诊断只有第二次)。1矿渣MTC远处转移,患者降钙素水平测量的RIA方法错误- (8 pg / mL)。其他三个病人表现出降钙素水平< 100 pg / mL(38、77和91 pg / mL,职责)。
降钙素水平< 10 pg / mL在21例19 FNAC提出了矿渣MTC的可能性;然而,最终的组织病理学裁定选项。
一个假阳性降钙素的结果(118 pg / mL的RIA方法)发生在Hurthle-cell癌症的情况下和另一个案例是指出在一个小唾液腺的腺样囊性癌转移的甲状腺(706 pg / mL厄玛法)。后者患者慢性肾功能衰竭,也是hemodialyzed。在这两种情况下执行总甲状腺切除术。详细的组织病理学分析没有检测或矿渣MTC C-cell增生2例。血清降钙素水平在这两种情况下成为正常甲状腺切除术后。这意味着extrathyroidal降钙素水平升高可杜绝起源的观点。
3.4.1。错过了第一次评估的病人诊断的矿渣MTC的存在
我们遇到5例在第一个10年期间,而第二期只有1进一步透露病人同样的问题。
患者1。FNAC表示胶体甲状腺肿。(回顾涂片显示一个错误在获得物质。)随访检查显示结节大小增加了,反复FNAC指出矿渣MTC的存在。
病人2。FNAC导致Hurthle-cell肿瘤的诊断。(审查涂片显示一个错误的解释。)患者拒绝手术。结节的大小增加了三年之后,和矿渣MTC细胞学上被诊断。
患者3。FNAC提高对恶性肿瘤的怀疑。它可能是Hurthle-cell肿瘤或孤立的癌症。(审查涂片显示一个错误的解释,和矿渣MTC的可能性必须考虑。)冰冻切片检查导致恶性肿瘤的诊断。177 pg / mL的降钙素水平是高总甲状腺切除术后的矿渣MTC和组织病理学诊断。肿大淋巴结发现颈部内侧间室的CT扫描,病人又操作了。
患者4。FNAC导致诊断桥本甲状腺炎的临床表现虽然提出了怀疑。(评审获得材料的涂片显示一个错误)。病人接受手术。冰冻切片诊断表明矿渣MTC的存在。外科手术是扩展到内侧间室的脖子。最后组织病理学显示MTC和桥本甲状腺炎。
患者5。FNAC表示Hurthle-cell肿瘤。最后的组织病理学是Hurthle-cell癌(最大直径25毫米)和一个3毫米的矿渣MTC的焦点。术后血清降钙素水平是正常的。病人感觉良好,完全康复手术后15年。
病人6。FNAC带领我们的怀疑恶性肿瘤。(审查涂片显示一个错误的解释,和矿渣MTC出现的可能性。)冰冻切片诊断癌矿渣MTC的高概率表示。外科手术是扩展到内侧间室的脖子。
4所示。讨论
矿渣MTC在我们的结节性甲状腺肿患者的患病率是0.1%与发表相同的结果没有降钙素筛选[12)和小于0.18 - -0.85%的报道数量基于降钙素筛选[2,6,8,12- - - - - -19]。0.49%的患者接受了手术矿渣MTC在组织病理学上也低于大多数发表的数据,不同的1.12%和0.58之间(5,20.,21]。
发病率的差异可以解释为知名goitrogenous碘缺乏的影响,从而增加良性结节的数量而不是恶性的(22]。矿渣MTC在甲状腺癌的比例并不是影响碘摄入量。我们系列的这一比例为5%,仍在先前发表的一系列[1.4 - -15.7%5,6,18,20.,23- - - - - -28]。
关于优点和缺点的问题出现了,如果我们有降血钙素检查我们所有的情况下使用或在所有的手术治疗结节性甲状腺肿患者。
两个23的适当治疗前患者失去了3年就开始了。然而,延迟并不是我们的责任在这些情况下我们建议手术后假Hurthle-cell肿瘤的诊断。除此之外,还有一个病人来说,再次手术是可以避免的。问题又出现了:有多少额外的矿渣MTC情况下会发现如果我们使用降钙素筛选吗?
如果我们推断1错过了矿渣MTC在最大直径大于5毫米之间相比18256年的4601名患者没有外科手术治疗,这意味着4更多的矿渣MTC病例。如果我们考虑的情况下,当我们执行重复FNAC的结节,也没有矿渣MTC病例发生的事实第一和第二FNAC消极时,我们可以得出结论,适当数量的临床相关的错过了矿渣MTC是肯定小于4例。
有关micro-MTCs情况不同。这似乎是显而易见的,我们会发现更多的micro-MTC情况下如果我们有降钙素进行筛选。然而,神秘的矿渣MTC的临床意义尚不清楚,因此,我们同意其他专家的意见,未经处理的神秘矿渣MTC没有发病率或死亡率的发生应该考虑成本效益模型的常规筛查血清降钙素(29日,30.]。
我们的研究结果也证明了降钙素测试随时间变得更安全。两个错误的结果(1假阳性和唯一1假阴性降钙素测试)发生与RIA,而1假阳性出现厄玛法。后者发生在hemodialyzed患者肾功能衰竭。降钙素水平升高已经描述了在这两种情况下前的25% (31日]。尽管新厄玛法(如我们的实践)明显优于先前使用RIA技术的敏感性和特异性降钙素筛选方法被报道为75%和98%,分别为(18,32- - - - - -39),使用降钙素筛选检查所有结节性或所有手术治疗患者的情况下,我们假定只有1%错误的积极性速率意味着182不必要的操作或46操作与不必要的激进主义。
如果我们考虑的优点和缺点,似乎有可能在我们的情况下,降钙素放映的缺点可能超过该方法的优势。已经清楚地表明,降钙素筛查的成本效率是高度依赖的患病率MTC和FNAC的特异性。在一个假想的群决策模型矿渣MTC患病率为0.78%,患者降钙素筛选似乎是划算的32]。在碘缺乏症患病率较低的矿渣MTC,降钙素筛查的成本效率会降低。
积极的临床表现是一个典型的但不是特定的矿渣MTC的迹象;然而,它导致了正确治疗尽管假阴性FNAC的1病人。
我们发现了一个特定的标志的矿渣MTC这可能是实际的相关性:存在的不规则片状hyperechogenic区域内hypoechogenic结节被观察到48%的矿渣MTC病例矿渣MTC诊断30多倍的可能性。这些焦点是大于1毫米,他们不是很明亮的微钙化物质相比。他们也有一个更完美的外表,背声阴影缺失或窄hyperechogenic专注的程度。我们同意戈尔曼等人,这些焦点不仅仅是粗钙化但对应于存款的钙淀粉样蛋白(包围40]。
FNAC上调的可能性在21例恶性疾病的23(敏感性91%)。平均矿渣MTC在我们实践诊断的敏感性为74%,尽管我们的技能之间有显著差异的两个时期。灵敏度只有55%在第一个十年;然而,在第二个十年是92%。至于相反的情况,我们提出了矿渣MTC的可能性在最后的21例组织学不是矿渣MTC。细胞学鉴别诊断的主要问题是由于Hurthle-cell肿瘤(41]。另一方面,如果我们分析例证明Hurthle-cell肿瘤,MTC引起微分只有1.5%的这些病例的诊断问题。
我们的研究结果强调冻结部分的作用在这些患者FNAC导致恶性肿瘤的怀疑不是另有规定(16]。使用冰冻切片在这种情况下纠正不足2 3例。术前诊断的没有矿渣MTC FNAC的361例病例没有反复的诊断,所以这种情况不是降钙素测试的说明。
我们所有的患者零星的形式的矿渣MTC除了一个人。低比例的熟悉的形式也可能被解释的事实,在大学我们的矿渣MTC患者手术后治疗中心,和熟悉的矿渣MTC患者的亲属的评价也在这些中心完成的。
总结。以下协议似乎是足够的碘缺乏的状态区域的几率只有0.1%矿渣MTC: US-guided FNAC的性能在所有情况下hypoechogenic结节,检测血清降钙素只有在FNAC的情况下提出的矿渣MTC患者除了熟悉的形式的矿渣MTC的风险,并冻结部分的性能在这些情况下,FNAC导致恶性肿瘤的怀疑不是另有规定。更重要的是,应该只能由一个细胞学者甲状腺FNAC的特殊兴趣和技能在这个领域对矿渣MTC的评价。在评估团队cytopathologists的经验是有限的,降钙素的广泛使用测试要求考虑即使矿渣MTC预计低流行率。
利益冲突
不存在利益冲突。