文摘
背景。不孕症是临床和公共问题,影响了这对夫妇的生活,医疗服务和社会环境。标准精液分析男性生育能力的代理指标在临床实践中。客观的。提供信息的精液参数和自发的概念之间的关系。方法。我们回顾性评估453怀孕,发生在2935年在不孕不育夫妇评估三级护理大学医院的诊所,在2004年和2009年之间。结果。正常精液分析目前只在158例;295临界正常值患者显示改变至少在一个重要参数。减少所有的参数是观察41例。引起男性不育的病因被确定在314名患者。结论。我们的数据突显出自然受孕的可能性与精液参数低于世卫组织参考价值。因此,我们支持的重要性在人口上定义引用值肥沃的男人。最后,我们分析了相关的伦理问题。
1。介绍
不孕不育是一种常见的临床问题。它影响着全球13%到15%的夫妇(1]。此外,不孕症也被认为是一个公开的问题。它不仅影响夫妻的生活,但它会影响医疗服务和社会环境2]。男性因素是只负责大约20%的不育夫妇和分摊在另一个30 - 40% (3]。如果一个男性不育的因素存在,它几乎总是由精液分析异常的发现。临床医生通常依赖于精液分析的结果对男性生育能力的评估。标准的精液分析被广泛认为是常规评估在评估男性生育能力的一部分,男性生育能力的代理指标在临床实践4,5]。
几乎没有共识的参数在一个常规精液分析是最好的预测男性生育能力。精子数之间的相关性和怀孕已经在先前的研究报告(6- - - - - -8),显示精子数的预测价值的证据。因此,采用阈值的为精子数的最小值作为参考9]。常规精液分析还包括评价精子形态和能动性;这两个参数被认为是与男性生育能力(6- - - - - -8,10,11]。
但是,自从实施了世卫组织参考价值,它变得明显,一个基本的精液分析不足以确定以来男性的生育状态之前的世卫组织参考价值是考虑“正常的”人口健康的男人,而不是男性人口的生育证明(12]。因此,严重担忧与精液参数提高受孕的可能性低于截止值(7,13,14]。
额外的精子功能测试,如肿胀和/或四溴荧光素测试,不提供进一步信息传统的精液参数评估的不育男性患者的生育状态(15]。
很难确定一个精液参数和/或测试本身能够预测男性生育能力。这种困难可能会导致不准确的诊断,不恰当的治疗,和不必要的焦虑的病人(10]。因此,正确的解释男性subfertility可以减少患者需要辅助生殖(16]。
还应该考虑女性伴侣的角色在评估潜在的男性生育能力。小程度的生育障碍并不一定与不孕夫妇当出现在只有一个伴侣,因为女人的生育状态可能弥补合作伙伴的subfertility [12]。
我们报告一个大型回顾性研究人口的不育夫妇怀孕后病原学的疗法。这项研究提供了额外的信息关于精液参数之间的关系和自发的概念和有关指示病因治疗也存在严重的降低精液参数。
2。材料和方法
2935年在不孕不育夫妇进行评估”三级护理大学医院(诊所。Gemelli“大学总医院,罗马(意大利))2004年1月至2009年6月。所有这些夫妇无法怀孕至少12个月。每对新人都会经历了由妇科医生评价不孕不育专家,支持andrologists和内分泌学家。体检,排卵的激素评估函数,筛查宫颈和阴道感染、阴道超声波扫描,评估输卵管通畅,和遗传评估(表示)女性患者中进行。
男性患者接受了体检。遗传评估、内分泌因素、nonendocrine睾丸功能障碍,和附属腺感染也被评估。标准精液分析定期(每两个月)的可信的实验室,根据世卫组织的指南(9]。病因进行治疗男性显示确认导致不孕的原因,而经验治疗(如促性腺激素、抗氧化剂、碱和天冬氨酸)进行不育的男性没有确认原因。
辅助生殖技术没有执行,根据机构的伦理准则。所有的夫妻都表示知情同意这个协议。
453对夫妇获得自然怀孕。临床和实验室数据,包括标准的精液分析,收集来自所有夫妇。精液参数,通过精液分析前60天内循环概念之前,为了在概念定义的状态进行评估。最近的研究表明,个体内的重要参数的变化没有临床价值,没有迹象表明个体内的男性精液参数的变化更加明显从不育夫妇与健康对照组相比17]。因此,射精是足够的一组患者精液质量的指标(18]。精液分析分类根据世卫组织参考的价值。病人被分成不同的组精子数,运动性和形态。随后,我们在不同的组分类他们根据怀孕的预测价值,正如前面报道(畸形精子,精子减少,精子活力不足和oligoasthenoteratospermia) (1- - - - - -5,7]。患者精子数量的减少也分为3组:严重(< 5毫升/毫升),中等(5 - 15毫升/毫升),和温和(15 - 20毫升/毫升)精子减少。对于每一组,我们评估了平均数±标准差的重要参数。为了定义男性subfertility治疗的作用,我们也评估精子参数在住院和治疗后,最后进行概念之前,在集团oligoasthenoteratospermia (OAT)。
3所示。结果
男性人口的平均年龄(平均±标准差)岁,女性人口年,在453年怀孕的夫妇。不孕不育的平均时间个月。所有48个月内怀孕发生第一次评价后我们研究所(表1)。男性不育症的已知原因被确定在314名患者(69%的怀孕)(表2)。两个同时在39岁患者不孕的原因。
在生殖道感染,Ureaplasma体,支,革兰氏阴性细菌最复发(80%的物种鉴定)。精索静脉曲张有115名患者(25%的患者),和52名患者接受了精索静脉曲张修复(手术再发或scleroembolization)。
正常精液分析目前只有35%的患者(158分),精子数、线性的能动性%,正常形态%。临界正常值295例(65%)显示,至少有一个变化的参数,报告,如图1。
精子计数低于世卫组织参考价值,独立或与运动性或形态改变,出现在116名患者(妊娠总数的26%)。在这组精子数。当根据年级分层精子减少,13例轻度精子减少,71年温和的精子减少,和32呈现严重的精子减少(表3)。
孤立的精子活力不足最常见的精液异常,出现在123名患者(妊娠总数的27%)。精液参数asthenospermic组精子数、线性的能动性%,正常形态%。
孤立的畸形精子出现在19例(妊娠总数的4%),并于80年与其他重要改变患者(妊娠总数的18%)。在孤立的畸形精子正常精子形态%,畸形精子有关,%。
41怀孕是通过男性燕麦(妊娠总数的9%)。OAT组精子数、线性的能动性是%,正常形态%。在OAT集团aethiological男性不育症的原因,孤立的或关联,和治疗31例。男性生殖器感染28个病人适当治疗,而涉及dysthyroidism内分泌功能紊乱,性腺机能减退,垂体功能紊乱治疗8例。精索静脉曲张治疗3例。
当比较aethiological疗法之前和之后的分析在OAT组,增加精子数量在3例观察,而线性增加15例运动性在场。10例特发性燕麦,经验不同的药理治疗尝试:邮政编码/促性,抗氧化剂,肉碱和天冬氨酸。线性增加活性观察3例。
52病人组的精索静脉曲张修理、精子数(平均数±标准差)录取、线性的能动性是%,正常形态%。精液分析精索静脉曲张组手术后显示精子浓度增加有意义的和正常形态(%),同时增加nonsignificative观察精子的运动性(%)。
4所示。讨论
4.1。改变精液参数和自发的概念
Subfertility是一种常见的条件影响至少有15%的夫妇在他们的生殖生命,一半的,一个男性因素有关(1]。最近的证据质疑的临床价值标准基本精液分析繁殖力的预测8]。我们报告453年怀孕发生2004年1月至2009年6月2935名不育夫妇评估我们的研究所。不孕不育夫妇,我们应用标准协议的调查和治疗管理受到不孕的夫妇,在双方执行顺序和并行的方式。这是通过一个统一的临床管理的夫妇,包括妇科医生,内分泌学家,和andrologists,具体对人类生殖领域的兴趣。
我们的数据支持的可能性自然概念与精液参数低于世卫组织参考的值,记录的65%的妊娠发生的在我们的中心。精子数减少,事实上,观察116例(妊娠总数的26%)。在oligospermic组32例(27%)显示的精子数呈现严重的精子减少。一个肥沃的重叠和不育患者精子浓度以前报道(4,6,7]。尽管邦德增加了精子浓度的预测价值(8),我们现在一群严重oligospermic自然受孕的夫妇。Astenospermia是最频繁的精液异常,当评估作为孤立的或与其他精液异常。这可能是由于高发病率高感染率在我们的病人19]。先前的研究在精子的运动性不孕的预测已经证明了矛盾的(4,6,10,11,20.]。这些数据似乎表明,astenospermia不育夫妇可能是一个可以克服的条件。以前曾有报道称[正常形态的预测价值4,6,7,10,20.]虽然只有温和自然怀孕可以预测价值。畸形精子的男性报告的概念实际上是(7]。我们的数据凸显自然受孕的可能性也降低正常精子形态。当我们考虑的比例正常形态,它是低端的引用值(22%,畸形精子分离为15%,畸形精子有关)。概念并没有发生与正常形态< 5%。因此,观念严重畸形精子可能是不可能的;因此,我们确认形态可以被视为男性生育能力的最佳预测参数。我们报道41怀孕发生在男性受oligoastenoteratospermia,即使邦德和Ombelet描述预测价值的增加,当改变的参数被认为是结合在一起的(7,8]。这些数据突出重要参数,即使在一起作为一个整体考虑,不能排除自然受孕的可能性。由于这些原因,我们维持精液参数不能导致明确的肥沃,不育男性之间的歧视。
4.2。世卫组织参考的参数的值:“常态”是什么?
我们的数据质疑世卫组织参考价值的预测价值作为一个诊断测试,并不总是预测的生育能力。世卫组织参考的值(9)制定考虑人口的健康男性,无视精液参数的绝对最小值必要为了概念发生。因此,这些参数,考虑单独或结合在一起,可以被认为是诊断不孕的12]。为了提高精液参数的临床价值,最近修订了其为人类精液的检查和处理实验室手册(21]。在这个版,参考下限为重要参数给出5百分位的男性人口的夫妇在12个月。世卫组织新手册,考虑是“正常的”人口证明男性的生育能力,减少了以往的参考价值和自发的协议与我们的证据概念由男性与减少的参数。到目前为止,没有门槛精液参数检测和预测男性生育能力。新的分子见解精子特性,这使得它能够施肥卵子是最近新兴。增加精子蛋白质组的知识将使我们能够有新的预测分子指数在男性生育能力22]。
4.3。病因治疗男性不育:浪费时间或强制性的做法吗?
根据医学文献,30 - 40%的病人得不到治疗根据可用的科学证据(23]。除此之外,估计有20 - 25%的提供卫生保健是不必要的24]。在subfertility的情况下,这可能意味着使用不必要的和昂贵的诊断测试和辅助生殖技术(艺术)25]。是辩论多久患者应该接受医疗和外科治疗,严格按照当前的临床指南,当他们存在很大范围的不确定性目前由于不完全了解病因和生理病理学的临床状况。
休斯等人报道的多中心随机试验明显高于出生率/生活在体外精子受精(IVF) / intracytoplasmatic注射(ICSI)周期相比,没有治疗三个月的女性输卵管通畅(26]。
相比另一项试验的有效性直接试管婴儿在六个月的延迟体外受精夫妇不孕的原因。治疗组患者接受了四个周期的试管婴儿治疗。而对照组的患者被允许任何形式的生育治疗体外受精。显著差异观察在怀孕率每几与延迟体外受精与直接试管受精(17%和8%)和活产率每几个与延迟体外受精与直接试管受精(12%和5%)。没有收到的生育治疗对照组的细节提出了(27]。进一步随机试验比较早期体外受精与晚期试管受精(六个月后)夫妇不孕的原因。患者在治疗组接受体外受精周期之一。对照组收到其他生育治疗六个月的等待期。意图治疗分析不孕的各种原因没有显示出显著差异在临床怀孕率每几个与延迟体外受精与直接试管受精(10%和7%),每对夫妻也不活产率(9%与直接试管受精和5%延迟IVF)。
根据这些证据,UK-NHS国家健康和临床研究所(NICE)临床实践指南(论文认定)生育能力评估和治疗对患者生育问题(2004)(28)报道,“决定推荐IVF治疗应该考虑自然怀孕没有治疗的可能性,特别是在重大自然怀孕率的情况下可以预期。”因此,根据这些论文认定,严重改变精浆会立即解决体外受精治疗。
在本文中,我们报告一个概念在453对夫妇不孕不育,治疗只有医疗和外科手术治疗;这些呈现严重改变的参数。重要参数在18/31的温和改善患者受到严重影响精子数量变化相结合,能动性,和形态,通过病因治疗,表明没有病人应该排除在一个完整的诊断评估和病因治疗的机会,即使在存在严重的改变的参数。因此,显着改善,精子浓度和形态在选定的病人精索静脉曲张修补突显出,精索静脉曲张修复生育可能代表一个有效的选择。
迄今为止,独特的论文认定尚未开发的有关指示和体外受精技术的时机与精液参数的关系。这些数据应该考虑在评估当前论文认定为夫妻不孕不育。
4.4。临床认识论和伦理学问题考虑
目前的分析提出了两个级别的注意事项:CPG的认识论在男性不育/ subfertility治疗和这件事相关的伦理问题。
众所周知,基于证据的论文认定一组建议尽可能能够改变行为在特定临床场景29日]。尤其是文献关于男性不育症临床试验表明,一些主要以怀孕为测量结果已经出版。因此,WHO-CPG为男性不育症是有限的,在这一领域临床实践仅仅是由“建立起你的权威指南,尽管世卫组织参考临床参数是使用最广泛的标准来定义一个“男性因素”(21]。
因此,一些点考虑关于男性不育治疗有关伦理问题如下。
首先,CPG男性不育治疗的实际不确定性(麻省理工学院):这是道德正确的到达不育临界正常值病人/夫妇的最佳利益而不是单向的,也就是说,通过自动转向艺术,还利用其他方便的补救措施,根据临床逻辑的“循序渐进”,因为有时候可能怀上宝宝没有重复出现的艺术。
其次,设置一个适当的咨询的回忆:事实上,最近的文献[30.- - - - - -32)显示了不育的需要心理和伦理咨询/临界正常值(天真和治疗)夫妇。这个数据也证实了在许多国家的艺术立法。例如,在意大利没有特定的法律。40/2004向这对夫妇提供真实的信息去面对所有的问题(收益、风险成本、临床选择和心理社会/情感方面),封闭的伦理问题,因为它是严格与病人的个人价值观、偏好和医生的个人/专业价值观。在这种情况下,它可以创建和维护一个适当的关系,我们可以贡献增加病人的自主权的成熟和负责任的选择,不离开他/她一个人。
第三,需要进一步发展的替代疗法解决/艺术以外的解决生育问题[32]。
最后,伦理反思MIT-also追求通过适当使用临床伦理委员会(33——贡献给客观意义CPG的局限性,进一步给予人类主体的价值。这是一个更有理由不能立即解决对艺术的选择,没有首先考虑到相关的分配正义问题,公平,和优先级标准这样昂贵的程序(34- - - - - -36]。
5。结论
内分泌学家的作用/ andrologist小学和一个完整的诊断评估和病因治疗所必需的机会,在一个大型系列报道的妊娠达到在一个三级护理中心的经验。我们确认之前的数据不可能导致精液参数的明确的肥沃,不育男性之间的歧视。因此,没有病人应该自动转向艺术,即使在存在严重的改变的参数。艺术技术应考虑足够的时间后的病因治疗,也根据道德标准的分配正义,公平和优先级。
因此,独特的论文认定尚未开发的有关指示和体外受精技术的时机与精液参数的关系。这些数据应该考虑在评估当前CPG夫妇不孕。
在这种背景下,新分子的见解关于精子在施肥鸡蛋是最近新兴的函数。因此需要进一步的研究在这一主题,以确定新的分子预测男性生育能力,这可能解决这个古老的困境男性不育症的临床决策。
利益冲突
所有作者签名,没有利益冲突。