文摘
目的。以确定激素治疗子宫肌瘤发生凋亡。方法。子宫肌瘤组织的免疫组织化学检查,使用avidin-biotin复杂和裂解caspase-3抗体检测细胞凋亡,表现在绝经前妇女接受了为期12周的治疗用口服SPRM患者(6 5 mg患者和5 10毫克每天醋酸ulipristal)或gonadoliberin受体激动剂(GnRHa, 17个病人)和随后的肌瘤切除术子宫肌瘤或子宫切除术。10那些将要动手术没有激素治疗患者作为控制。结果。细胞凋亡存在于患者的比例明显高于ulipristal醋酸相比GnRHa ()和患者没有激素治疗()。与158.9的AI SPRM病人,平均人工智能在GnRHa 27.5和2.0,对照组,分别。无统计差异之间的AI观察两组患者的ulipristal醋酸(5毫克或10毫克)。结论。ulipristal酯治疗子宫肌瘤细胞发生凋亡。这种效应SPRM可能有助于他们积极的对子宫肌瘤的临床效果。
1。介绍
子宫肌瘤是最常见的妇科良性肿瘤。他们的患病率在绝经前患者30 - 40%,使它们最常见的一种妇科手术的原因(1]。
病因和病理生理学仍然未知。认为各种基因、人体测量、种族、生殖、和血管性因素,以及生长因子或激素的作用,尤其是卵巢类固醇,可能扮演一个角色2- - - - - -7]。
手术仍然主宰着子宫肌瘤治疗;最常见的是肌瘤切除术或子宫切除取决于患者的年龄和生育状况。如今,药理干预是用作治疗小肌瘤。很少有药物,有可能直接影响子宫肌瘤增长。这类最有前途的是选择性孕激素受体调节剂(SPRMs),已成为近年来的调查但尚未引入标准的临床实践。这些药物的作用机制仍然未知,但影响myoma-related症状和肌瘤收缩在早期临床研究证明(8,9]。他们选择性的抗增殖、proapoptotic和纤溶作用肌瘤已经证明了人体组织的文化在体外(10]。我们研究的目的是确定最终的更高的细胞凋亡率在子宫肌瘤患者的报告证实SPRM预处理与控制。
2。材料和方法
2.1。病人招聘
子宫肌瘤患者给予ulipristal醋酸(PGL4001)手术前12周计划。这种药物,由PregLem S.A.提供,Switzerland, belongs to the SPRM group. These patients had participated in a phase III clinical study with ulipristal acetate. This study, in which patients received daily dose of 5 or 10 mg of ulipristal acetate or placebo, evaluated the efficacy of ulipristal acetate on symptomatic uterine fibroids [11]。病人接受积极治疗和需要手术的肌瘤被纳入本研究。
一个组进行比较,我们选择了有症状的子宫肌瘤患者服用gonadoliberin (GnRHa)曲普瑞林(法国易普森医药生物技术)计划手术前12周3毫克的剂量肌内3乘以每隔28天。控制我们参加同样的诊断患者接受没有激素预处理和被称为子宫切除术或肌瘤切除术。操作总是在2周内安排上次SPRM剂量或6周内最后一剂GnRHa。
我们的研究没有一个随机、双盲设计。病人招募到每个组依赖病人知情选择。为了减少贫血和围手术期输血的风险,如果患者符合入选标准(见下文),他们选择的12周的激素预处理ulipristal醋酸(多中心安慰剂对照研究的一部分SPRM)或曲普瑞林。如果没有激素治疗的首选早期手术的病人,他们包括在对照组。患者充分了解所有已知的优势,缺点,和治疗的两种选择之间的差异,包括事实,如果病人选择SPRM,他们可能会被随机分为安慰剂组。
研究中的患者都服用口服补铁剂(硫酸亚铁80毫克每日一次)开始与激素治疗的管理(与激素预处理两组)或当天报名的研究(对照组)。
2.2。包含和排除标准
患者年龄在18岁和50岁的子宫肌瘤大小/ s≥3厘米(最大的肌瘤可测量的直径测量通过阴道超声ulipristal之前或曲普瑞林管理或手术前对照组),典型的myoma-related症状(月经过多和PBAC(图示出血评估表)1 st-8th分数高于100天的月经;最终压力盆腔症状)12,13)和严重贫血(血红蛋白≤100 g / L)包括在这项研究中。
排除标准是患者子宫的总体规模超过16周妊娠,子宫手术史,激素补充治疗和激素避孕政府或其他雌激素和孕激素治疗在上个月之前研究中,BMI≤18或≥40岁,血红蛋白病、非典型增生、子宫内膜癌、宫颈癌、卵巢癌、乳腺癌、子宫内膜息肉大于2厘米,卵巢囊肿大于4厘米。病人拒绝签署知情同意的患者,无论原因,想要终止他们参与这项研究也被排除在外。我们也排除在外的女性报告证实肿瘤的组织学检查子宫或整个子宫带来了不同的结果比至关重要(因此可评价的)平滑肌瘤和病人(从研究PregLem S.A.)代替醋酸ulipristal使用安慰剂。
研究伦理委员会批准的协议是第一个在布拉格查尔斯大学的医学院。所有患者签署知情同意。
2.3。肌瘤的实验室检查,统计分析
所有的研究女性肌瘤切除术(打开或腹腔镜)或子宫切除术(腹腔镜辅助阴道或打开)受到标准的组织学检查切除整个子宫肌瘤或检测细胞凋亡和免疫组织化学检查。这些检查和评估相同的病理学家不告知病人是否收到任何激素治疗前手术。
免疫组织化学进行了使用avidin-biotin复杂方法与抗体裂解caspase-3(稀释1:250年,细胞信号技术,贝弗利,MA)。抗原进行检索与柠檬酸钠缓冲(pH值6.0)在水浴40分钟。凋亡指数(AI),凋亡细胞的数量的细胞数,确定手动使用目镜网格计算在三个随机选择的字段。为每个样本被数(一千个细胞14,15]。
我们使用非参数克鲁斯卡尔-沃利斯检验和Mann-Whitney测试(Bonferroni调整的P多个测试)统计值的比较结果子组之间的AI (SPRM与GnRHa SPRM与控制,GnRHa与控制,和SPRM 10毫克和SPRM 5毫克)。比较患者一个AI高于10,卡方检验和费舍尔测试。
3所示。结果
共41症状符合入选标准的患者被招募我们的研究在2008年11月和2009年12月之间。的41岁患者,17个病人首选GnRHa和10位病人要求提前没有预处理的操作。在安慰剂对照研究醋酸ulipristal包括14名患者,其中3例随后被排除后数据的截断符号揭示安慰剂。从其余的38例子宫肌瘤手术后病理检查及免疫组织化学进行了测试来检测细胞凋亡。总结了每组的基线特征表1。病人每组没有显著不同年龄、体重指数、显性肌瘤的大小或平价。所有的传统leiomyomata组织学结果显示。
基于免疫组织化学的结果,一个人工智能计算为每个病人。零个或最小百分比(少于1%的1000个细胞检查)与细胞凋亡的细胞中发现18.2%的病人接受术前SPRM相比,76.5%的病人接受GnRHa,对照组为100%。SPRM之间的差异与GnRHa (,测试)和SPRM与控制(费雪的测试),分别显著(见表2)。最高平均AI值描述SPRM组(157.9),在GnRHa显著高于组(27.5;)和对照组(2.0;)。每一个病人的结果包括子组的详细比较,如图所示1和表2。
我们也试图确定的细胞凋亡的发生率有任何区别不同剂量ulipristal以及如果患者存在剂量依赖的相关性SPRM组细胞凋亡率可以发现(表3)。在有限群11患者中,我们没有观察到更高比例的细胞凋亡在女性接受高剂量SPRM (Mann-Whitney测试)。
4所示。讨论
Uterus-sparing治疗仍然是一个最新的话题甚至不再渴望怀孕的女性。肌瘤切除术仍是最常用的手术技术。有一个不断寻找替代肌瘤切除术因为这个操作是很为病人和冒险的和毁灭性的入侵子宫怀孕前计划。除了闭塞的方法旨在肌瘤devascularization(子宫动脉栓塞(UAE),腹腔镜子宫动脉闭塞(LUAO))等新形式thermoablation肌瘤的聚焦超声或射频消融术开始被使用16- - - - - -19]。
没有,上面提到的方法,然而,影响肌瘤病理生理学或有系统的影响。一些激素药物有可能治疗疾病的原因。许多药物组,如孕激素(包括子宫内的应用程序)、达那唑、gonadoliberin受体激动剂和拮抗剂,选择性雌激素受体调节剂,芳香化酶抑制剂,或antiprogesterone,已经使用在这个指示20.- - - - - -25]。所有的药物在治疗子宫肌瘤取得了重大突破。
GnRHa是迄今为止最常用和研究。这些药物引起hypoestrinism,经过几个月的使用,导致轻微的子宫肌瘤体积减少(15,26]。使用GnRHa不幸的是伴随着一些缺点,这就是为什么他们使用治疗肌瘤被限制在三个月前在选定的病人肌瘤切除术或子宫切除术27- - - - - -29日]。
子宫肌瘤细胞展示更高浓度的雌激素受体与周围的子宫肌层相比,同样更高的mRNA的表达和孕酮受体(PRs) A和b增加的有丝分裂活动和肌瘤大小分泌阶段的周期也被描述(30.- - - - - -32]。因此,逻辑是使用药物不仅导致hypoestrinism还影响公关。除了antiprogesterone,米非司酮,SPRM,可能成为药物用于子宫肌瘤治疗(33,34),由于其有针对性的行动方式。与米非司酮,除了减少月经过多和减少子宫和肌瘤体积会导致子宫内膜增生,SPRM其修改论争的和敌对的公关效果没有这对子宫内膜(不良影响35,36]。SPRMs直接作用于子宫内膜的腺体和间质增生维持在低水平,从而导致在大多数的病人不会引起hypoestrinism闭经。类似的形态变化,以及有丝分裂活动的减少,被发现在细胞平滑肌瘤子宫切除术33名患者接受12周治疗后检查asoprisnil手术前(37]。
在细胞培养SPRMs导致减少细胞生存能力,抑制生长因子的表达和诱导细胞凋亡的线粒体激活和肿瘤坏死factor-related凋亡诱导配体(TRAIL) [38]。的关键蛋白bcl - 2被认为是细胞凋亡的抑制作用。已经证明,孕酮的bcl - 2启动子与公关,暗示SPRMs可能诱导细胞凋亡(体现在哪些方面39]。但是proapoptotic效应的SPRM尚未证实体内。Asoprisnil (J867)是一个典型的例子SPRM,选择性地平滑肌瘤细胞发生凋亡的组织培养没有导致正常细胞增殖或凋亡的子宫肌层10,40]。在我们的研究中,我们使用ulipristal醋酸(PGL 4001或国开行- 2914,17 alpha-acetoxy-11beta——(4 n, N-dimethylaminophenyl) 19-norpregna-4 9-diene-3, 20-dione),类固醇物质可逆阻止孕激素受体。尽管数量有限的病人在研究中我们观察到细胞凋亡率明显高于子宫肌瘤细胞暴露于醋酸ulipristal术前相比肌瘤GnRHa以及患者的肌瘤没有术前激素治疗。因此,细胞凋亡可能是一个重要的,尽管显然不是唯一的,对子宫肌瘤SPRM抑制作用的机制。例如,另一个因素可能是子宫动脉流量减少(9]。然而,我们的研究结果不能推广到所有准备修改公关,因为群SPRMs似乎是异构的。细胞凋亡率没有明显更高的使用剂量的两倍ulipristal醋酸(10毫克)表明,每日剂量的5毫克ulipristal醋酸是充分的凋亡诱导和高剂量显然并不增加其proapoptotic效果。不幸的是,目前我们不能说如果再使用醋酸ulipristal 6或12个月可能导致更大的在肌瘤proapoptotic效果。
细胞凋亡是一种程序性细胞死亡的主要类型。它包含一系列的生化过程导致细胞出现典型的变化。这个过程是紧随其后的是细胞(没有炎症),使得基础不同于凋亡坏死。然而细胞凋亡和坏死之间的界线是不清楚,有时两个过程结合起来使指定的细胞死亡的41]。以下实验室方法用于细胞凋亡检测:phosphatidylserine-annexin V, DNA碎片(ELISA),抽丝,TUNEL末端转移酶(dUTP尼克结束标签),Fas, TNFR1, P53 [42]。在我们的研究中,我们使用间接免疫组织化学的方法与裂解caspase-3抗体(图2)。我们使用了一个avidin-biotin复杂(ABC法)技术与可视化使用辣根过氧化物酶和diaminobenzidine。
选择性proapoptotic和抗增殖效果SPRM准备可能的理想机制抑制子宫肌瘤与一个永久的或者至少不再影响相比GnRHa hypoestrinism没有不良事件,同时用更安全比阿联酋坏死造成的结果。大临床潜力(停止过度的子宫出血,纠正严重贫血,和体积减少肌瘤和子宫)和安全与肌瘤的女性最近证明了两个大的随机试验(11,43]。另一方面,阿联酋后坏死,也可发生在子宫腔内,可以大大减少患者成功怀孕的机会,这就是为什么阿联酋被认为是相对禁忌的病人怀孕计划(44- - - - - -46]。
韩国的一项研究的作者比较闭塞的子宫肌瘤的治疗方法是针对细胞凋亡检测。肌瘤报告闭塞的治疗后6个月检查以下结果:在典型的发现肌瘤急性缺血引起的阿联酋坏死,在案件LUAO是细胞凋亡(47]。在8个病人中,我们还研究了LUAO后肌瘤切除,这是执行在前一年,几乎没有影响子宫肌瘤体积减少和症状。这些肌瘤是用同样的方法检查所有病人在我们的研究中。我们没有观察到明显的细胞凋亡率8在这些患者中,平均AI是19.3,因此低于女性GnRHa处理。然而,在所有8个病人,闭塞的治疗失败,在较长的时间间隔执行之前肌瘤切除术(细胞凋亡及考试),这将大大影响结果。
我们可以总结一下,三个月的术前管理ulipristal醋酸诱导自然绝经前妇女的子宫肌瘤细胞死亡。另一方面,妇女有三个月的激性腺素释放素类似物或没有激素治疗,术前管理的比例显著降低凋亡细胞平滑肌瘤被观察到。
承认
本研究支持格兰特IGA NS 9798 - 4从捷克共和国卫生部。